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Autora: Mª Pilar Marco Catalán Médico Especialista M. F. y C. Centro de Salud de Alfambra (Teruel) Tutor: Santiago Valdearcos Enguídanos Médico Especialista M. F. y C. Coordinador Unidad Docente M. F. y C. (Sector Teruel)
DIPLOMADO EN SANIDAD 2008-2009
ANALISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION DIABETICA DE
UN CENTRO DE SALUD RURAL
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
Mª Pilar Marco Catalán 2
Análisis de los factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un Centro de Salud rural.
- Resumen………………………………………………………………..pág. 3
- Introducción……………………………………………………………..pág. 4
- Objetivos……………………………………………….…….…… …...pág. 7
- Material y métodos……………………………………………………..pág. 8
- Resultados…………………………………………… ………………pág. 12
- Conclusiones……………………………………………………………pág. 15
- Limitaciones…………………………………………………………….pág. 19
- Gráficos y tablas………………………………………………………..pág. 21
- Bibliografía………………………………………………………………pág. 25
TITULO:
INDICE:
Diplomado en Sanidad 2008-2009
Mª Pilar Marco Catalán 3
1.1. OBJETIVOS: Conocer la prevalencia y distribución de los distintos factores de riesgo
cardiovascular en los pacientes diabéticos de la Zona de Salud de Alfambra (Teruel), así como
comparar estos datos con los encontrados en otros estudios.
Como objetivo secundario se intentará establecer si existe algún tipo de relación entre los
distintos factores de riesgo estudiados.
1.2. MATERIAL Y METODOS: Estudio epidemiológico transversal descriptivo. Sujetos de
estudio: 119 diabéticos incluídos en Cartera de Servicios del Salud 2008. Variables principales:
edad, sexo, consumo de alcohol y tabaco, antecedentes familiares de enfermedad
cardiovascular precoz, antecedentes personales de enfermedad cardiovascular, peso, talla,
perímetro abdominal, hipertensión arterial, cifras de tensión arterial, dislipemia, cifras de
colesterol total, triglicéridos, HDL-c y LDL-c, hiperuricemia, cifras de ácido úrico, HbA1c,
microalbuminuria, auscultación cardiopulmonar, realización de fondo de ojo, existencia de
complicaciones crónicas (neuropatía, nefropatía, retinopatía, vasculopatía periférica),
tratamiento médico, toma de AAS profiláctica. Se calcula la prevalencia estimada de las
distintas variables. Se realiza el análisis estadístico mediante el programa SPSS®.
1.3. RESULTADOS: Encontramos 43,7% varones y 56,3% mujeres, con mediana de edad de
72 años para varones y de 79 para mujeres. Todos los casos fueron DM tipo 2. Los factores de
riesgo cardiovascular asociados fueron: consumo de alcohol (9,2%), tabaco (8,4%),
antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (13,4%), antecedentes
personales de enfermedad cardiovascular (22,7%), obesidad (84,5%), hipertensión (75,6%),
dislipemia (58%), hiperuricemia (41,2%), microalbuminuria (40%). Respecto a las
complicaciones crónicas, hubo neuropatía en un 9,2%, neuropatía en el 29,4%, retinopatía en
un 14,3% y vasculopatía periférica en el 5,9%. Las cifras de HbA1c fueron < 7 en el 63,9%.
Encontramos diferencias estadísticamente significativas para la presencia de hipertensión e
hiperuricemia según el sexo, pero no encontramos estas diferencias en las cifras de glucemia
basal según sexos.
1.4 CONCLUSIONES: Mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en nuestros
diabéticos respecto a otros estudios y peor control metabólico. Mayor prevalencia de
complicaciones crónicas. Defecto en el registro en las Historias Clínicas de determinadas
variables.
1.5. PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus. Atención Primaria. Factores de riesgo
cardiovascular.
1. RESUMEN
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
Mª Pilar Marco Catalán 4
La diabetes mellitus (DM) comprende una serie de enfermedades
metabólicas que se caracterizan por una elevación de la concentración de
glucosa en sangre, como consecuencia de una falta total de secreción de
insulina, como es el caso de la DM tipo 1 (10%) o como ocurre en la mayoría
de los casos, DM tipo 2 (90%), por una combinación variable entre resistencia a
la acción de la insulina y deficiencia en su secreción1,2. Esta resistencia a la
insulina se asocia a otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como
obesidad central, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia y disminución en las
concentraciones de HDL-c, constituyendo el denominado “Síndrome
metabólico”2,3.
Es una de las enfermedades con mayor impacto sociosanitario, no sólo
por su elevada frecuencia sino, sobre todo, por las consecuencias de las
complicaciones crónicas que conlleva (micro y macroangiopatía) y por el
importante papel que desempeña como factor de riesgo de la arterioesclerosis
y de la patología cardiovascular1,2.
La importancia de su abordaje viene dada por las previsiones dadas por
la IDF (Federación Internacional de Diabetes) de un incremento del número de
casos en un corto periodo (en 2007 el número de personas que presentaban
diabetes era aproximadamente 246 millones; se prevee que en 2025 se llegue
a 380 millones), por su influencia en la pérdida de salud de la población y en
una mortalidad prematura y porque no sólo va a afectar al individuo y familia,
sino también al sistema sanitario, ya que es una enfermedad costosa por las
complicaciones a largo plazo2,3,8.
A todo esto hay que añadirle el preocupante incremento, en algunos
países, cada vez más llamativo de casos de DM tipo 2 en niños y adolescentes.
2. INTRODUCCION
Diplomado en Sanidad 2008-2009
Mª Pilar Marco Catalán 5
Diversos estudios realizados en nuestro país demostraron una
prevalencia estimada entre el 5,6% y el 15,9% en la población adulta.
Aproximadamente un tercio de los casos no están diagnosticados, puesto que
al no presentar sintomatología hasta fases avanzadas, los pacientes no
contactan con el sistema sanitario2,3,11. En el momento del diagnóstico
aproximadamente el 50% ya presenta complicaciones relacionadas con la
diabetes y casi un 35% presentan enfermedad cardiovascular9.
Generalmente, la poblaciones más afectadas son aquellas en las que el
estilo de vida tradicional ha dejado paso al estilo de vida occidental, o bien, se
han industrializado en un periodo de tiempo relativamente corto. Por lo tanto, la
DM tipo 2 representará a lo largo del siglo XXI una de las epidemias de mayor
repercusión sanitaria1.
El incremento de casos se debe a varios factores: el envejecimiento de
la población, el aumento en la esperanza de vida de los diabéticos y al
incremento de la obesidad y sobrepeso, a consecuencia de la inactividad física
y el mayor consumo calórico.
Diferentes estudios han demostrado un incremento de la incidencia de
aterosclerosis y enfermedad cardiovascular en las personas con DM y, como
consecuencia de ello, un incremento de la mortalidad por cardiopatía
isquémica, siendo la enfermedad vascular diabética la responsable del
incremento de 2-4 veces de cardiopatía isquémica en estos pacientes en
comparación con no diabéticos: riesgo equivalente a las personas no diabéticas
que ya han tenido un episodio previo. Además, el 80% de todas las muertes
relacionadas con la DM son debidas a las manifestaciones macrovasculares de
la enfermedad9,12.
Por lo tanto, en la actualidad, la mayoría de los pacientes con DM sin
enfermedad coronaria previa se consideran de alto riesgo y los que ya han
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
Mª Pilar Marco Catalán 6
padecido un episodio coronario, de muy alto riesgo cardiovascular. Los
mecanismos responsables del desarrollo acelerado de arterioesclerosis en la
diabetes no se conocen con precisión, pero los factores de riesgo
cardiovascular clásicos asociados, entre los que destaca la dislipemia, están
implicados y el impacto de su reducción tiene igual o mayor repercusión que en
los sujetos sin diabetes22.
Desde el punto de vista económico, se estima que el gasto atribuible a la
población diabética es en torno al 7% del presupuesto sanitario español2.
Puesto que se ha demostrado que existe correlación entre el grado de
control metabólico y la calidad de la asistencia sanitaria para intentar frenar el
impacto de la enfermedad, es fundamental el papel de médico y del sistema
sanitario, así como la participación activa del propio paciente en su
autocuidado, potenciada por la educación sanitaria11.
La Atención Primaria, por sus características y organización,
protagoniza un papel fundamental en la atención al paciente diabético.
Para ello, en la Cartera de Servicios del SALUD5 se contempla, en el
Servicio 306 la “ATENCION A PACIENTES CRONICOS: DIABETES”,
evaluable cada año y, además se considera como “CRITERIO DE CALIDAD
DE ATENCION AL PACIENTE DIABETICO” el porcentaje de pacientes con
valor de hemoglobina glicosilada (HbA1c) inferior a 7.
La Zona Básica Salud de Alfambra (Teruel) es una zona eminentemente
rural que atiende a un total de 2.256 pacientes repartidos en 21 poblaciones,
entre los que tenemos un total de 119 pacientes diagnosticados de DM e
incluídos en Cartera de Servicios de 2008.
Diplomado en Sanidad 2008-2009
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El objetivo principal de este estudio es conocer las características
sociodemográficas, la prevalencia y distribución de los distintos factores de
riesgo cardiovascular (tanto los clásicos, como algunos de los nuevos factores
emergentes), así como las complicaciones crónicas en la población adulta
diabética de la Zona de Salud de Alfambra (Teruel), incluida en Cartera de
Servicios del Salud 2008.
Como objetivo secundario se intentará establecer si existe algún tipo de
relación entre los distintos factores de riesgo estudiados y su grado de control.
3. OBJETIVOS
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
Mª Pilar Marco Catalán 8
4.1 Diseño del estudio
Se trata de un estudio epidemiológico transversal de tipo observacional
descriptivo.
4.2 Población diana y sujetos del estudio
La población diana la constituyen el total de los 119 pacientes incluidos
en el Servicio 306 de Cartera de Servicios del Salud del año 2008.
Para el diagnóstico de DM se siguieron los criterios propuestos por la
Asociación Americana de Diabetes en 1997 y por la OMS en 19985,6,7 y que se
adoptaron como criterios de inclusión en el programa de diabetes de nuestra
Cartera:
1. Glucosa plasmática basal igual o mayor a 126 mg/dl.
2. Síntomas cardinales de diabetes (poliuria, polidipsia y/o pérdida de
peso inexplicada) y glucemia al azar igual o mayor a 200 mg/dl.
3. Glucosa plasmática a las 2 horas igual o mayor a 200 mg/dl durante
una prueba de tolerancia oral a la glucosa (TTOG).
Si no existen síntomas claros de hiperglucemia los resultados deben
confirmarse mediante una segunda determinación analítica. Los valores de la
glucemia basal son en plasma venoso tras 8 horas de ayuno y reposo
nocturno.
4. MATERIAL Y METODOS
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4.3 Metodología
Para cada paciente se recogieron, a partir de los datos registrados en la
Historia Clínica, los últimos valores más cercanos al inicio del estudio y
comprendidos en el último año, de las siguientes variables:
1. Consumo de alcohol
2. Consumo de tabaco
3. Número de cigarrillos
4. Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz (antes
de los 55 años)
5. Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular
6. Peso
7. Talla
8. Perímetro abdominal
9. Hipertensión
10. Cifras de tensión arterial sistólica y diastólica
11.Glucemia basal
12. Hemoglobina glicosilada
13. Presencia de dislipemia
14. Cifras de colesterol total, HDL-c, LDL-c y triglicéridos
15. Presencia de hiperuricemia
16. Cifras de ácido úrico
17. Presencia de microalbuminuria
18. Auscultación cardiaca
19. Ausculatación pulmonar
20.Electrocardiograma informado con o sin hipertrofia ventricular
izquierda.
21. Realización de fondo de ojo
22. Presencia de neuropatía
23. Presencia de nefropatía
24. Presencia de retinopatía
25. Presencia de vasculopatía perifércia
26. Tipo de tratamiento médico
27. Consumo de ácido acetilsalicílico de forma profiláctica.
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
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Para la recogida de los datos se diseñó el siguiente cuestionario:
APELLIDO 1 _______________________ APELLIDO 2 _______________________ NOMBRE _______________________ FECHA DE NACIMIENTO _______________________ SEXO 1. VARON 2. MUJER NHC ___________ TIPO DE DIABETES HIPERURICEMIA 1.TIPO 1 1. SI 2.TIPO 2 2. NO ALCOHOL ACIDO URICO ______ 1. SI 2. N0 3. DESCONOCIDO TABACO MICROALBUMINURIA 1. FUMADOR Nº DE CIGARRILLOS ____ 1. SI 2. EXFUMADOR 2. NO 3. NO FUMADOR 3. DESCONOCIDO
4. DESCONOCIDO AF ECV PRECOZ (< 55a) AUSC. CARDIACA 1. SI 1. NORMAL 2. NO 2. PATOLOGICA 3. DESCONOCIDO 3. DESCONOCIDA AP ECV AUSC. PULMONAR 1. SI 1. NORMAL 2. NO 2. PATOLOGICA 3. DESCONOCIDO 3. DESCONOCIDA PESO _____ ECG TALLA _____ 1. PATOLOGICO ⎢ HVI IMC _____ 2. FRONTERA 3. NORMAL 4. DESCONOCIDA PERIM ABDOM FONDO DE OJO 1. SI 1. NORMAL 2. N0 2. RETINOPATIA 3. DESCONOCIDO CIFRA PA _____ NEUROPATIA HIPERTENSION 1. SI 1. SI 2. NO 2. N0 3. DESCONOCIDO PAS (mmhg) ______ NEFROPATIA PAD (mmhg ______ 1. SI GLUCEMIA BASAL ______ 2. NO HB CLOCOSILADA ______ 3. DESCONOCIDO DISLIPEMIA RETINOPATIA 1. SI 1. SI 2. N0 2. NO 3. DESCONOCIDO COLESTEROL ______ VASCULOP PERIF cHDL ______ 1. SI cLDL ______ 2. NO TRIGLICERIDOS ______ 3. DESCONOCIDO TRATAMIENTO
1. MHD 2. MHD Y ADO 3. MHD,ADO, E INSULINA
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Los valores de las variables se analizaron con el programa estadístico
SPSS®. Se presenta un análisis descriptivo general de las variables de estudio.
Para la comparación se utiliza el test de Chi-cuadrado y ANOVA y se
considera como significativa la diferencia entre grupos o una relación entre
variables, cuando el nivel de significación resultante es inferior a 0,05.
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La prevalencia de DM en nuestro estudio es del 5,27%.
Respecto a la distribución por sexos, hay un predominio de la diabetes
en mujeres: el 43,7% de los pacientes son varones, mientras que el 56,3% son
mujeres (gráfico 1).
La mediana de edad en varones fue de 72 años (IQ=12), siendo en las
mujeres de 79 años (IQ=10).(grafico 2).
Entre nuestros pacientes, el total de los casos de diabetes mellitus
incluidos en Cartera son del tipo 2. No hemos encontrado ningún caso de
diabetes tipo 1.
Respecto a los diferentes factores de riesgo asociados (tabla 1), el 9,2%
eran consumidores habituales de alcohol y el 8,4% eran fumadores. Entre los
fumadores la mediana del número de cigarrillos consumidos fue de 7,50
(IQ=20).
En un 13,4% de nuestros pacientes encontramos antecedentes
familiares de enfermedad cardiovascular precoz (aunque en un 40,3% de ellos
se desconocía este dato por no haberse recogido en la historia clínica) y un
22,7% de los mismos presentaron antecedentes personales de enfermedad
cardiovascular.
El 84,5% del total presentaron obesidad en sus diferentes grados,
medidos según el IMC: 44,4% sobrepeso, 23,9% obesidad y 16,2% obesidad
mórbida. En los varones la mediana del IMC fue de 29,39 (IQ=4,69), mientras
que en las mujeres la mediana fue 29,13 (IQ=5,46).
5. RESULTADOS
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Únicamente hay constancia de registro del perímetro abdominal en el
9,2% de los casos.
Respecto a las cifras de tensión arterial, el 75,6% de nuestros pacientes
presentaron asociación de diabetes e hipertensión, mientras que la asociación
con dislipema e hiperuricemia fue menos frecuente (58% y 41,2%
respectivamente).
Del total de pacientes hipertensos el 35,6% eran varones y el 64,5%
eran mujeres, así como de todos los pacientes con hiperuricemia el 69,4% eran
mujeres, mientras que el 30,6% eran varones.
Encontramos microalbuminuria en el 40% de los diabéticos a los que se
les había solicitado, aunque en un 37% de los casos no se había determinado
este parámetro.
En lo que se refiere a las exploraciones físicas y complementarias
recomendadas (tabla 2) la auscultación cardiaca fue normal en el 89,9 % de
los pacientes, mientras que la pulmonar lo fue en el 94,1%.
El ECG resultó patológico, valorando la presencia de hipertrofia
ventricular izquierda, en el 16,8% de los casos y frontera en el 12,6%. No se
había realizado en el 14,3% de los pacientes.
Sólo se realizó fondo de ojo en el 51,3% de los diabéticos, siendo éste
normal en el 72,3% de los mismos.
En lo referente a las complicaciones crónicas que encontramos en
nuestros pacientes diabéticos (tabla 3), la neuropatía estuvo presente en un
9,2% de los mismos, la nefropatía en un 29,4%, la retinopatía en un 14,3%, y la
vasculopatía periférica afectó al 5,9%.
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Los valores de las principales determinaciones analíticas recomendadas
en el paciente diabético se exponen en la tabla 4.
Respecto al uso de AAS en prevención primaria y en prevención
secundaria de enfermedad cardiovascular en diabéticos de alto riesgo, el
80,6% de nuestros pacientes tendrían indicación de su uso y sin embargo, sólo
un 17,6% lo tienen prescrito.
Entre los pacientes a los que se determinó la cifra de Hb A1c (85.7%), el
control de la diabetes, si consideramos dicho valor inferior a 7, resultó
adecuado en el 63,9%, siendo la mediana de la Hb A1c en varones 5,95
(IQ=1,6) y en mujeres 5,90 (IQ=1,9).
El 35,5% de los pacientes con buen control metabólico eran obesos,
mientras que hasta el 50% de los pacientes mal controlados también lo eran.
Por otro lado, encontramos diferencias estadísticamente significativas en
la prevalencia de hipertensión arterial (p=0,002), así como en la prevalencia de
hiperuricemia, en ambos casos, según el sexo (p=0,016).
No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los valores
de glucemia basal según sexos.
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La prevalencia de DM en nuestro medio es del 5,27%, valores inferiores
a los encontrados en otros estudios1,2,20,21 .
Como consecuencia de los cambios en el estilo de vida, la prevalencia
de determinados procesos, y entre ellos la DM tipo 2, está creciendo de forma
espectacular. Dada la frecuencia con la que la DM tipo 2 se asocia a ciertos
factores de riesgo cardiovascular, como obesidad, hipertensión arterial y
dislipemia, hace que sea un importante problema de salud pública. Se sabe,
por numerosos estudios, que el buen control de la enfermedad y de los factores
de riesgo asociados mejoran, de manera evidente, el desarrollo de
complicaciones cardiovasculares20. Esto ha llevado a que la mayor parte de las
sociedades dedicadas a su estudio hayan elaborado una serie de consensos
para lograr prevenir, o al menos controlar, el desarrollo de estas
complicaciones a partir de un buen control metabólico7,8,13,19.
El presente estudio evalúa las características de nuestros pacientes
diabéticos incluídos en Cartera de Servicios del Salud. Los datos han revelado
que el total de los mismos son diabéticos tipo 2, de edad avanzada y con
predominio en mujeres. Tienen una alta comorbilidad que los clasifica, casi a la
totalidad, como pacientes de alto riesgo cardiovascular.
De hecho, según la Guía Europea de Prevención Cardiovascular
publicada en 200412,13 que recomienda la tabla SCORE para calcular el riesgo
cardiovascular, no es necesario calcular este riesgo a pacientes que presentan
diabetes tipo 2, ya que ésta implica por sí misma un RCV elevado y requiere
tratamiento y control intensivo.
A pesar de que la cifra global de pacientes incluidos en el programa es
alta (cobertura de Cartera de Servicios del 93,63%), debemos hacer un
esfuerzo mayor en la captación de diabéticos no diagnosticados y en especial
6. CONCLUSIONES
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
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de esos diabéticos tipo 1 que escapan a nuestros controles, para lograr un
control más exhaustivo.
Del análisis de los resultados se deduce que nuestro grupo de pacientes
tiene un control metabólico peor que el que hemos objetivado en otros
estudios20, si lo medimos según las cifras de Hb glicosilada (63,9% de nuestros
pacientes tienen Hb glicosilada inferior a 7, frente al 72,2% de otras series).
Observamos como los factores de riesgo cardiovascular en nuestros
diabéticos son muy elevados., lo que concuerda con otras series2,20,21, aunque
nuestra prevalencia es mayor en lo que se refiere a obesidad, HTA, dislipemia
e hiperuricemia.
No ocurre así cuando examinamos la microalbuminuria , ya que
nuestros pacientes la presentan en un porcentaje inferior al encontrado en
otras series20, pero en nuestro estudio hay que tener en cuenta que en un 37%
de los casos no se ha determinado este indicador.
El grado de tabaquismo es inferior al encontrado en otras series20,21
siendo la totalidad de nuestros fumadores varones, lo que podría explicarse
porque las mujeres de nuestro estudio pertenecen al medio rural y a una
época en la que el consumo tabáquico no estaba tan arraigado como en las
mujeres de nuestra sociedad actual.
En lo que se refiere al registro de determinados indicadores que se
utilizan como parámetros de control metabólico según las diferentes Guías
Internacionales (European Diabetes Polcy Group, ATP (III)1,3, UKPDS19,
Nacional Institute of Health6) tenemos constancia del registro en la Historia
Clínica prácticamente de todos los parámetros (cifras de glucemia basal, Hb
A1c, colesterol total y fracciones , triglicéridos, presión arterial sistólica y
diastólica, peso/IMC y consumo de tabaco) en porcentajes muy elevados, sin
embargo únicamente en un 9,2% de los pacientes se ha determinado el
perímetro abdominal. Se aconseja la medición del perímetro de cintura en la
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práctica cotidiana para la valoración de la obesidad abdominal (grado de
recomendación B), ya que ésta, con acumulación de grasa perivisceral, se
asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y constituye un
componente muy importante del llamado “Síndrome metabólico” 1,2,20.
Por lo tanto, sería muy deseable incluir en la práctica habitual la
medición del perímetro abdominal.
Es de destacar el bajo registro de antecedentes familiares de
enfermedad cardiovascular (59,7%), semejante al encontrado en otras series21.
Es también destacable el bajo porcentaje de realización de fondo de ojo
(51,3 %), teniendo en cuenta que es aconsejable realizarlo en el momento del
diagnóstico y cada año (grado de recomendación C). Si los dos controles
previos son normales y hay un buen control glucémico, pueden espaciarse
cada 2-3 años2. Esto podría explicarse, por un lado, porque el paciente no tiene
problemas de visión durante mucho tiempo, por lo tanto, no considera
necesaria esta exploración; por otro lado, para la realización del fondo de ojo,
en nuestro medio, es necesario la derivación a Consultas Externas de
Oftalmología del hospital de referencia, lo que supone un desplazamiento para
el paciente y habitualmente se resiste a ello. En este sentido tendrá gran
importancia la capacidad comunicativa del profesional para hacer entender al
paciente la importancia de esta exploración.
Respecto a la HbA1c, no aparece registrada en un 14,3% de los casos,
cifras inferiores a las encontradas en otras series32. Así mismo, los valores de
tendencia central (mediana) de la HbA1c de nuestros pacientes son inferiores a
los encontrados en otros estudios11,20, lo que no indica un mejor control
metabólico en conjunto, ya que, como hemos señalado anteriormente, tenemos
un porcentaje inferior de diabéticos con HbA1c por debajo de 7.
Respecto a las complicaciones crónicas microangiopáticas, destacamos
una mayor presencia de nefropatía diabética en nuestro estudio respecto a
otros21; ello podría estar en relación con el hecho de que nosotros hemos
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
Mª Pilar Marco Catalán 18
considerado ya la nefropatía diabética más precoz, medida por cifras de
microalbuminuria. Así mismo hemos obtenido una mayor presencia de
retinopatía diabética21. Teniendo en cuenta en ambos casos que existe un alto
porcentaje de pacientes a los que no se les ha determinado la microalbuminuria
ni se les ha realizado un fondo de ojo, quizá la presencia de estas
complicaciones microvasculares en nuestros pacientes podría ser todavía
mayor.
También hemos encontrado un mayor grado de neuropatía periférica,
siendo los casos de vasculopatía periférica semejantes a los de otras series21.
Respecto al uso de AAS como prevención primaria y secundaria de
enfermedad cardiovascular en diabéticos de alto riesgo (grado de
recomendación A)2,31 encontramos un bajo porcentaje en su utilización, y ello
puede favorecer la progresión y la gravedad de la enfermedad coronaria, ya
que la diabetes mellitus predispone a anomalías en la funcionalidad plaquetaria
y en los sistemas de coagulación y fibrinolíticos que favorecen el fenómeno
trombótico. Por tanto, deberemos estar más alerta a la hora de valorar esta
indicación.
En definitiva, este estudio confirma la alta prevalencia en nuestros
diabéticos de otros factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de actuar
sobre ellos a través de una intervención más activa y multifactorial en la
reducción del riesgo cardiovascular. Por lo tanto, las intervenciones en este
programa de salud son claramente mejorables en la búsqueda e identificación
de factores de riesgo cardiovascular, en la realización de cribados en la
población y en la conveniente clasificación del diabético en función del riesgo
cardiovascular (y esto es muy importante como criterio de calidad de atención
en nuestra Cartera de Servicios para el año 2009) y en la intervención
exhaustiva sobre los factores de riesgo modificables.
Diplomado en Sanidad 2008-2009
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LIMITACIONES DEL ESTUDIO
En nuestra Cartera de Servicios hemos encontrado incluidos únicamente
diabéticos tipo 2. Ello podría explicarse por el hecho de que el paciente tipo 1
habitualmente, tras el diagnóstico, es derivado a la consulta del Endocrinólogo
de nuestro hospital de referencia, donde sigue controles periódicos. Además
suelen ser pacientes más jóvenes, con vida laboral más activa, a los que les
supone un trastorno importante venir también a las consultas de Atención
Primaria. A ello se une el hecho de que habitualmente realizan sus
autocontroles y no consideran necesarios controles por nuestra parte (a pesar
de que lo reiteramos cuando contactan con nosotros por otros motivos).
Sería deseable que estos diabéticos tipo 1 estuviesen también incluidos
en nuestra Cartera y viniesen a las consultas programadas de Atención
Primaria, tanto médicas como de enfermería, para conseguir un mejor control,
dado que un único seguimiento en consultas de Endocrinología resulta
insuficiente para valorar todos los aspectos de estos pacientes (habitualmente
las consultas de especialidades están bastante saturadas, por lo que el tiempo
dedicado a cada paciente es escaso), aspectos en los que la intervención de
enfermería juega un papel muy importante.
No hemos recogido datos específicos sobre la presencia de
macroangiopatía y en concreto, de cardiopatía isquémica y arterioesclerosis,
por la dificultad de establecer una relación causal directa entre esta patología y
la diabetes en nuestros pacientes. En lugar de ello, preferimos recoger los
antecedentes personales de enfermedad cardiovascular sin especificar si éstos
fueron antes o después que la diabetes.
Una limitación importante en nuestro estudio es la calidad de los
registros (en este caso la Historia Clínica), ya que ésta influye claramente en
los resultados.
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
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La falta de registro de algunas variables puede subestimar las
actuaciones realizadas sobre los pacientes. Es difícil proporcionar una atención
sanitaria de calidad sin unos buenos registros. Y en este punto, se considera
que, en la DM como enfermedad, que por sus características requiere un
seguimiento estructurado a través de un programa de actuaciones sanitarias
integral e integrado, el registro de las actividades realizadas es fundamental
para una buena calidad asistencial.
Los estilos de práctica médica están relacionados con la frecuencia de
presentación de algunos indicadores en las historias clínicas, así como con la
calidad de determinados indicadores de resultado.
La edad del médico está significativamente correlacionada de forma
negativa con el registro de casi todos los indicadores y su calidad. Hemos
encontrado gran variabilidad en el registro de determinados indicadores entre
los médicos de nuestra Zona (asumiendo que éste es el principal responsable
de los registros), sobre todo en lo referente a ambas cifras de colesterol (HDL
y LDL-c), Hb glicosilada (siendo éste un indicador de gran importancia en
calidad asistencial), antecedentes familiares de ECV precoz, perímetro
abdominal, determinación de microalbuminuria y realización de fondo de ojo.
Por lo tanto, sugerimos el seguimiento de las Normas Técnicas Mínimas de
Cartera de Servicios y de buenas Guías de Práctica Clínica en la atención a
estos pacientes como medida correctora.
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MujerVaron
Frec
uenc
ia
60
40
20
0
Sexo
Grafico 1.- Distribución de la muestra por sexos
MujerVaron
Edad
100
90
80
70
60
50
40
37
107
423
30
Gráfico 2.- Diagrama de cajas para la variable edad por sexos
7. GRAFICOS Y TABLAS
Análisis de lo factores de riesgo cardiovascular en la población diabética de un CS Rural
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Tabla 1.- Porcentajes de los distintos factores de riesgo asociados a diabetes AF= antecedentes familiares; ECV= enfermedad cardiovascular; PA= perímetro abdominal
Características
Frecuencias
Porcentajes
Alcohol
11
9,2%
Tabaco
10
8,4%
AF ECV precoz
16
13,4
AP ECV
27
22,7%
Registro PA
11
9,2%
Obesidad
99
84,5%
HTA
90
75,6%
Dislipemia
69
58%
Hiperuricemia
49
41,2%
Microalbuminuria
30
40 %
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Exploración
Normal
Frontera
Patológico
Desconocido
Auscultación cardiaca
107(89,9%)
0
11(9,2%)
1(0,8%)
Auscultación pulmonar
112(94,1%)
0
7(5,9%)
0
ECG (presencia HVI)
67(56,3%)
15(12,6%)
20(16,8%)
17(14,3%)
Fondo de ojo (presencia de retinopatía)
44(37%)
0
17(14,3%)
58(48,7%)
Tabla 2.- Exploraciones básicas recomendadas en el paciente diabético. ECG=electrocardiograma; HVI=hipertrofia ventricular izquierda Complicaciones crónicas
Presente
Ausente
Desconocido
Neuropatía periférica
11(9,2%)
103(86,6%)
5(4,2%)
Nefropatía
35(29,4%)
58(48,7%)
26(21,8%)
Retinopatía
17(14,3%)
46(38,7%)
56(47,1%)
Vasculopatía periférica
7(5,9%)
111(93,3%
1(0,8%)
Tabla 3: Complicaciones crónicas en el paciente diabético
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Sexo
Características analíticas
Varones
Mujeres
Glucemia basal*
138,13
131,37
Colesterol total
180,5
192
HDL-c
45
48,8
LDL-c
115,20
118,67
Triglicéridos
92,5
102,67
Acido úrico
5,51
5,30
Hb glicosilada
5,95
5,90
Tabla 4: Características analíticas metabólicas en el paciente diabético (medianas). * media, ya que la glucemia basal sigue una distribución normal.
Diplomado en Sanidad 2008-2009
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