fisiopatología aterosclerosis 2007
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AterosclerosisAterosclerosis
Dr. Eduardo Bastías GuzmánDr. Eduardo Bastías Guzmán
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ATEROSCLEROSIS
• Arterioesclerosis: Concepto de “endurecimiento” de las arterias, introducido por Lobstein en 1833
• Aterosclerosis: derivado del griego “athero”= grasa, propuesto por Marchand, en 1904 y refrendado por Haust y More en 1971
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ATEROSCLEROSISATEROSCLEROSISFisiopatología:Fisiopatología:
Proceso de daño arterial, por acción de factores de riesgo, que se manifiesta con inflamación local y formación de una lesión o placa, de núcleo lipídico, que puede llegar a constituir una obstrucción al flujo sanguíneo.
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Las arterias no son “mangueras” o colectores de flujo de sangre
Son estructuras al servicio del transporte sanguíneo … reguladas por el endotelio
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Pared Arterial Normal
Adventicia
Túnica media
Túnica intima
EndotelioTejido conectivo subendotelial
Membrana elástica interna
Células musculares lisas
Fibras elásticas/colágenas
Membrana elástica externa
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ENDOTELIO órgano endocrino más extenso del organismo
smooth muscle
intact endothelium
intima
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ENDOTELIO: Un órgano de la más alta importancia
6 veces la superficie de un campo de tenis“El endotelio es un órgano, que segrega sustancias con acciones metabólicas y vasoactivas”
Lüscher TF, Vanhoutte PM. The Endothelium: CRC Press 1990
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El endotelio
Se considera el principal órgano endocrino implicado en
procesos vasoactivos, metabólicos e inmunes
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El Endotelio• Libera factores humorales que controlan:
– Contracción
– Relajación
– Trombogénesis
– Fibrinolisis
– Barrera hacia el subendotelio
– Inflamación
– Agregación de plaquetas
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Endotelio VascularFactores relajantes derivados del endotelio
-Oxido Nítrico
-Prostaciclina
-Factor Hiperpolarizante del endotelio
Factores Constrictores
-Endotelina
-Angiotensina II
-Prostaglandinas
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Adapted from Omoigui and Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.
Endotelio Normal Endotelio Normal
TonoTonovascularvascular
RetardaRetardaadhesión deadhesión deplaquetas plaquetas y leucocitosy leucocitos
InhibeInhibemigraciónmigraciónproliferaciónproliferación cél. musc lisas cél. musc lisas
Barrera aBarrera aLDL-C LDL-C
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Adapted from Omoigui and Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.
Endotelio DisfuncionalEndotelio Disfuncional
VasoconstricciónVasoconstricciónAdhesiónAdhesiónPlaquetasPlaquetasy leucocitosy leucocitos
MigraciónMigraciónProliferación Proliferación de Célulasde CélulasMusculares Musculares lisaslisas
Depósito Depósito Lipídos Lipídos
DisfunciónDisfunción
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
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Adapted from Omoigui and Dzau. J Vasc Med Biol. 1991;3:382-391.
Factores de Riesgo y Disfunción Endotelial
Vasocon-Vasocon-striciónstrición
AdhesiónAdhesiónPlaquetPlaquetleucocitosleucocitos
MigracMigracProlif Prolif de CMLde CML
DepositDepositLipidLipid
ClearanceClearance
LDL-CLDL-C HTAHTA DiabetesDiabetes TabacoTabaco
DisfunciónDisfunción
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Factores individuales, de susceptibilidad intrínseca o adquiridos, que inducen daño endotelial y favorecen el desarrollo de la aterosclerosis
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Smoking
Hypertension
ApoB/ApoA1 ratio
Abdom obesity
Diabetes
Fruit & Veg
Alcohol
Exercise
Psychosocial
Other
INTERHEART Study ”Nueve Factores de Riesgo de Infarto del Miocardio, potencialmente modificables, constituyen el 90%
Salim Yusuf et al . Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study). Lancet 364 9437 11 Sept 2004
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INTERHEART: Impacto de factores de riesgo múltiples sobre riesgo CV
Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:937-52.
Odds ratio for
1st MI (99%
CI)
64
512
16
1
2
256
128
32
8
4
Tabaq.(1)
DM(2)
HTA(3)
ApoB-ApoA1
(4)
1+2+3 Las 4 Las 4+ Obes.
Las 4 +Factores Psicosoc.
Todos
2.9 2.4 1.9 3.3 13.0 42.3 68.5 182.9 333.7
Smk = smokingDM = diabetesHTN = hypertensionObes = obesityPs = psychosocial factorsNote: odds ratio plotted on a doubling scale
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Susceptibilidad Intrínseca—Factores Genéticos - Hábitos
Widlansky ME et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1149-1160.
Factores de Riesgo ClásicosDiabetes 2DislipidemiasTabaquismoHipertensión ArterialEdad - Sexo
Nuevos Factores de Riesgo (y otros emergentes)
Frutas-vegetalesSedentarismo
AlcoholPsico-sociales
Disfunción Endotelial
Tono
Vasomotor
Estado
Protrombótico
Estado
Proinflamatorio
Proliferación
celular
Eventos cardiovasculares
Lesión Aterosclerótica
Factores de Riesgo y Disfunción Endotelial
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Intact endothelium with slightly activated cells (SEM) En los inicios de la lesión aterosclerótica
el endotelio es aparentemente sano
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Adapted from Adapted from Ross RRoss R. N Engl J Med. N Engl J Med 1999; 1999;362362:115–126:115–126Adapted from Adapted from Ross RRoss R. N Engl J Med. N Engl J Med 1999; 1999;362362:115–126:115–126
Disfunción Endotelial e inicio de la Aterosclerosis
Activación de moléculas de adhesión
Activación de moléculas de adhesión
AumentoPermeabilidad
endotelial
AumentoPermeabilidad
endotelial
Migración de monocitos
en la pared arterial
Migración de monocitos
en la pared arterial
Adhesión demonocitos
Adhesión demonocitos
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Rol de las Lipoproteínas
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Estructura de una LDL
Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970.
Núcleo rico en Núcleo rico en Triglicéridos y Triglicéridos y Colesterol Colesterol esterificadoesterificado
apoBapoB
Superficie de Superficie de Fosfolípidos y Fosfolípidos y Colesterol libreColesterol libre
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LDL y el inicio del proceso
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LDLLDL
LDLLDL
LDL modificadas estimulan Expresión de MCP-1 (Monocyte Chemotactic Protein) en células endoteliales
Navab M et al. J Clin Invest 1991;88:2039-2046.
EndotelioEndotelio
Lumen VascularLumen VascularMonocitoMonocito
LDL LDL modificadamodificada•OxidadaOxidada
•GlicosiladaGlicosilada
MCP-1MCP-1
MCP-1: molécula de movilización linfocitaria
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LDLLDL
LDLLDL
Diferenciación de Monocitos en Macrófagos
Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.
EndotelioEndotelio
Lumen VascularLumen Vascular
IntimaIntima
MonocitoMonocito
LDL modificadaLDL modificada
LDL modificada induceLDL modificada induceDiferenciacion de losDiferenciacion de los
Monocitos enMonocitos enMacrófagosMacrófagos
MCP-1MCP-1
MacrófagoMacrófago
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LDLLDL
LDLLDL
LDL modificadas inducen liberación de citokinas de los macrófagos que estimulan mediadores de adhesión de los monocitos a la pared
endotelial
Nathan CF. J Clin Invest 1987;79:319-326.
EndotelioEndotelio
Lumen vascularLumen vascularMonocitoMonocito
LDL ModificadaLDL Modificada
MacrófagoMacrófago
MCP-1MCP-1
VCAM-1VCAM-1MoléculasMoléculas
de Adhesionde Adhesion
CitokinasCitokinas
IntimaIntima
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LDLLDL
LDLLDLEndotelioEndotelio
LumenLumenMonocitoMonocito
MacrófagoMacrófago
AdhesiónAdhesiónMoleculasMoleculas
Macrófagos cargados de lípidos dan origen a las “células espumosas”
Célula EspumosaCélula Espumosa
ÍntimaÍntimaLDLLDLModificadaModificada
CitokinasCitokinas
Proliferación CelularProliferación Celular Degradación de la Matriz Degradación de la Matriz
Factores de Factores de CrecimientoCrecimiento
MetaloproteinasasMetaloproteinasas
Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.
MCP-1MCP-1MCP-1MCP-1
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Subclases de partículas de LDL según tamaños
IDLIDL L3L3 L2L2 L1L1
GrandeGrande Pequeñas Pequeñas
Más densas- más susceptibles Más densas- más susceptibles de oxidación-más aterogénicasde oxidación-más aterogénicas
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Rol de las HDL en la Aterosclerosis
Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.
![Page 29: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/29.jpg)
LDLLDL
LDLLDL
Miyazaki A et al. Biochim Biophys Acta 1992;1126:73-80.
EndotelioEndotelio
Lumen VacularLumen VacularMonocitoMonocito
LDL modificadaLDL modificada
MacrófagoMacrófago
MCP-1MCP-1AdhesiónAdhesiónMolecularMolecular
CitokinasCitokinas
HDL DISMINUYEN FORMACIÓN DE CÉLULAS HDL DISMINUYEN FORMACIÓN DE CÉLULAS ESPUMOSAS Y FACILITAN SALIDAS DEL C0LESTEROLESPUMOSAS Y FACILITAN SALIDAS DEL C0LESTEROL
HDL disminuyen formación de células HDL disminuyen formación de células espumosasespumosas
CélulaCélula EspumosaEspumosa
HDL favorecen HDL favorecen Salida delSalida delcolesterolcolesterol
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LDLLDL
LDLLDL
Mackness MI et al. Biochem J 1993;294:829-834.
EndotelioEndotelio
Lumen VascularLumen VascularMonocitoMonocito
LDL modificadaLDL modificada
MacrófagoMacrófago
MCP-1MCP-1AdhesiónAdhesiónMolecularMolecular
CitokinasCitokinas
HDL Inhiben oxidación (modificación) de HDL Inhiben oxidación (modificación) de las LDLlas LDL
CélulaCélulaEspumosaEspumosa
HDL Facilita salida del ColesterolHDL Facilita salida del ColesterolIntimaIntima
HDL InhibeHDL InhibeOxidaciónOxidación
of LDLof LDL
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LDLLDL
LDLLDL
Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.
EndotheliumEndothelium
Vessel LumenVessel LumenMonocyteMonocyte
LDL modificadaLDL modificada
MacrófagoMacrófago
MCP-1MCP-1AdhesiónAdhesiónMolecularMolecular
CitokinasCitokinas
HDL Inhibe Expresión de Adhesión HDL Inhibe Expresión de Adhesión MolecularMolecular
IntimaIntima
HDL InhibeHDL InhibeOxidaciónOxidación
de LDLde LDL
HDL Inhibe expresión de Adhesión MolecularHDL Inhibe expresión de Adhesión Molecular
CélulaCélulaespumosaespumosa
HDL facilita salida del ColesterolHDL facilita salida del Colesterol
![Page 32: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/32.jpg)
Lipoproteinas e Inflamación
Doi H et al. Circulation 2000;102:670-676; Colome C et al. Atherosclerosis 2000;149:295-302; Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:1987-1994.
HDLHDLLDLLDLQuilomicrones,Quilomicrones,VLDL, y VLDL, y
sus remanentes sus remanentes catabólicoscatabólicos
> 30 nm> 30 nm 20–22 nm20–22 nm
Potencialmente proinflamatoriosPotencialmente proinflamatorios
9–15 nm9–15 nm
Potentialmente anti- Potentialmente anti- inflamatorioyinflamatorioy
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La Aterosclerosis se desarrollará de acuerdo a la proporción entre LDL y HDL
![Page 34: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/34.jpg)
Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126
Formación de Estrías Grasas
Formación de Células espumosas
Formación de Células espumosas
Activación de células TActivación de células T
Adherencia y agregación deplaquetas
Adherencia y agregación deplaquetas
Adherencia y penetración de leucocitos
Adherencia y penetración de leucocitos
Migración deCélulas
musculareslisas
Migración deCélulas
musculareslisas
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Constitución de la placa
![Page 36: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/36.jpg)
Estrías Grasas y Ateroma
• Estrías Grasas: depósitos de macrófagos cargados de lípidos
• Ateroma: Acumulación de tejido fibroso que va a constituir la cubierta de una placa
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Erosiones endoteliales microscópicas
• En estrías grasas subendoteliales avanzadas se producen fisuras microscópicas, apareciendo microtrombos ricos en plaquetas
• Las plaquetas activadas secretan factores con respuesta fibrótica
• Es probable que la mayoría de estos microtrombos desaparezcan`por acción de fibrinolisis local y reparación del endotelio, sin dejar secuelas clínicas, pero su repetición irá generando fibrosis cicatricial y formación de una lesión más compleja encapsulada
![Page 38: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/38.jpg)
Endothelial erosion – the endothelium is largely absent, macrophages have attached to the exposed intima (SEM)
Endothelial erosion
macrophages
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Formación del Ateroma a partir de estrías grasas
• Las LDL modificadas activan citoquinas y factores de crecimiento (p. ej. Factor de crecimiento plaquetario –PDGF )
• Estos factores actúan en las fibras musculares lisas favoreciendo su multiplicación y migración desde la media hacia la íntima.
• El factor transformador del crecimiento beta, estimula la producción de colágeno
• La estría grasa comienza a transformarse en una lesión fibrosa
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Mecanismos Celulares Interrelacionados en la enfermedad cardiovascular
Síntesis Óx NítricoSíntesis Óx Nítrico
VasoconstricciónVasoconstricción
TrombosisTrombosis
CiclooxigenasaCiclooxigenasa
Tromboxano ATromboxano A22
Prostaglandina HProstaglandina H22
ProstaciclinaProstaciclina
InflamaciónInflamación
Adhesión Adhesión LeucocitariaLeucocitaria
Permeabilidad Permeabilidad EndotelialEndotelial
Angiotensina IIAngiotensina II
Activación céls-T Activación céls-T
EndotelinaEndotelina
VasoconstriccionVasoconstriccionMovilización de CalcioMovilización de Calcio
Disfunción Endotelial
DislipidemiaDislipidemiaHipertensiónHipertensión
NO=nitric oxide; COX=cyclooxygenaseNO=nitric oxide; COX=cyclooxygenaseLiao. Liao. Clin ChemClin Chem. 1998:44:1799-1808; adapted from Mason. . 1998:44:1799-1808; adapted from Mason. Cerebrovasc Dis.Cerebrovasc Dis. 2003;16(suppl 3):11-17 2003;16(suppl 3):11-17..
DiabetesDiabetes TabaquismoTabaquismo
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Stress Oxidativo
• El Óxido Nítrico (OxN) en concentraciones normales es vasodilatador y protector del endotelio
• Los macrófagos activan la Sintasa inducible de OxN, lo que libera grandes concentraciones de radicales oxidativos, de acción inflamatoria y citotóxica
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Ateroesclerosis: es una Enfermedad Inflamatoria Crónica
Libby et al. Libby et al. Circulation.Circulation. 2002;105:1135-1143; 2002;105:1135-1143;
Newby et al. Newby et al. Cardiovasc ResCardiovasc Res. 1999;41:345-360.. 1999;41:345-360.
E-Selectin, E-Selectin, P-SelectinP-Selectin
LDLLDL
OxLDLOxLDL
L-Selectin, L-Selectin, IntegrinsIntegrins
VCAM-1, VCAM-1,
ICAM-1ICAM-1
M-CSFM-CSF
MCP-1MCP-1
MacrofagoMacrofagoActivación y DivisionActivación y Division
MonocitoMonocito
IntimaIntima
MediaMediaMigración células musculares lisasMigración células musculares lisas
Otros Otros gatilladores gatilladores
inflamatoriosinflamatorios
VCAM 1: Molécula 1 de Adhesión vásculo celular
![Page 43: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/43.jpg)
Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126Adapted from Ross R. N Engl J Med 1999;362:115–126
Formación de la Placa Aterosclerótica
Capa fibrosaCapa fibrosa
Acumulación demacrófagos
Acumulación demacrófagos
Formación del núcleonecrótico
Formación del núcleonecrótico
![Page 44: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/44.jpg)
Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.
Media
– T lymphocyte
– Macrophagefoam cell (tissue factor+)
– “Activated” intimal SMC (HLA-DR+)
– Normal medial SMC
Fibrouscap
IntimaNúcleolipídico
Lumen
Anatomía de la Placa Aterosclerótica
Lumenarterial
![Page 45: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/45.jpg)
(Adapted from Glagov et al.)(Adapted from Glagov et al.)
Remodelamiento CoronarioRemodelamiento Coronario
VasoVasoNormalNormal
ATE ATE mínimamínima
ProgresiónProgresión
Expansión compensatoria Expansión compensatoria Mantiene el lumen constanteMantiene el lumen constante
Expansión llega al Expansión llega al límite: lumen se estrechalímite: lumen se estrecha
ATE ATE avanzadaavanzada
ATE ATE moderadamoderada
Glagov et al, Glagov et al, N Engl J MedN Engl J Med, 1987., 1987.
![Page 46: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/46.jpg)
Lumen
Núcleo lipídico
Necrosis
![Page 47: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/47.jpg)
En la placa establecida
• Se establecen redes microvasculares con los vaso vasorum de las arterias
• Los capilares de neoformación son frágiles y pueden romperse generando hemorragias intraateromatosas
• Las placas también tienden a acumular CALCIO
![Page 48: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/49.jpg)
Placa vulnerable
• Son lesiones habitualmente “recientes” y “blandas”, no obstructivas (45-60%)
• Tienen cubiertas fibrosas finas y blandas, núcleo lipídico grande. • La zona de ruptura suele estar cercana al borde entre la lesión y el
tejido arterial sano, donde predominan macrófagos, linfocitos T y marcadores de actividad inflamatoria (HLA-DR*), con pocas fibras musculares lisas
• Los macrófagos activados y linfocitos T facilitan la expresión de enzimas proteolíticas (metaloproteasas) que inhiben el colágeno y debilitan la cubierta favoreciendo su ruptura
• * Antígeno leucocitario humano
![Page 50: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/50.jpg)
Ruptura
![Page 51: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/51.jpg)
Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.
Placa Susceptible de Ruptura
– Linfocitos T
– Macrófagocél. espumosa (factor tisular+)
– Fibra musc. de la íntima “activada”
– Fibra musc. normal de la MediaPlaca “Estable”
Placa“Vulnerable”
Lumen
Área sensible
MediaCáps. fibrosa
Lumen
Núcleo
Lipíd.
NúcleoLipíd.
![Page 52: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/52.jpg)
la ruptura de la placa
Cizalla
Inflamación
Metaloproteasas,COX2
![Page 53: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/53.jpg)
PLACAPLACAINESTABLEINESTABLE
Fisura o Fisura o ruptura de ruptura de
la placa la placa (complicada)(complicada)
![Page 54: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/54.jpg)
Tamaño de la placa y estabilidad:Tamaño de la placa y estabilidad:
Cápsula fibrosa Núcleo lipídicoCápsula fibrosa Núcleo lipídico
75% Estenosis75% Estenosis 45% Estenosis45% Estenosis
EstableEstable InestableInestable
![Page 55: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/55.jpg)
FACTORES DE RIESGO(Dislipemias, Diabetes, HTA...)
ATEROSCLEROSIS
CARDIOPATIA ISQUEMICA
MORBIMORTALIDAD
Disfunción endotelial
Inflamación-proliferaciónDepósitos lipídicos
Trombosis
![Page 56: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/56.jpg)
Tejido conectivo roto
Glóbulo rojo
Bandas de colágeno
![Page 57: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/57.jpg)
Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T13–18Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J Supplements 1999:1:T13–18
Ruptura de la Placa, Trombosis y Oclusión Arterial
Trombo IntraluminalTrombo IntraluminalCrecimiento del tromboCrecimiento del trombo
Trombo IntraplaquetarioTrombo Intraplaquetario Placa dañadaPlaca dañada
FlujoFlujo
![Page 58: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/58.jpg)
Valentin Fuster, M.D., Ph.D.
Colesterol y aterosclerosisThe Mount Sinai Medical
CenterDirector, Cardiovascular
InstituteVice Chair of Medicine
Dean of Academic Affairs
American Heart AssociationPresident
![Page 59: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/59.jpg)
Evolución de la Trombosis
• Una fisura determina contacto de factores coagulantes circulantes con los de la matriz y derivados de los macrófagos, constituyendo un trombo
• Se activan mecanismos fibrinolíticos y antitrombóticos de la pared arterial
• Cuando los factores coagulantes superan a los antitrombóticos se genera un trombo mayor
• Cuando la fibrinolisis y anticoagulación superan a la trombosis, cicatriza la lesión, con tejido fibrótico y se constituyen una lesion parcialmente obstructiva
![Page 60: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/60.jpg)
Remodelación
Fisura y trombosis
Trombosisoclusiva
FibrinolisisFibrosis
![Page 61: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/61.jpg)
Daño en la Cápsula de
PLACA VULNERABLE PLACA VULNERABLE
(mecánico, inflamatorio)
• Contacto de factor tisular con la sangre
REPARACION REPARACION o
PLACA ESTABLEPLACA ESTABLE
Capa de plaquetas, mínimo trombo
TROMBO TROMBO OCLUSIVOOCLUSIVOPlaquetas+ trombina+fibrinay hematies
TROMBO MURAL TROMBO MURAL PARCIAL PARCIAL O LABIL. O LABIL. Isquemia. Gran crecimiento de la placa,
Progresión de la lesion
Posible isquemia continuada. Puede seguir
vulnerablevulnerable
Fisura
Gran daño en la cápsula o factores
trombogenicos
![Page 62: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/62.jpg)
NormalNormalEstríasEstrías
lipídicaslipídicasPlaca Placa
FibrosaFibrosa
Placa Placa AteroscleróticaAterosclerótica
OclusivaOclusiva
Fisura-RupturaFisura-Rupturade la Placa yde la Placa yTrombosisTrombosis
Infarto Infarto MiocardioMiocardio
AVEAVE isquémicoisquémico
Isquemia Isquemia Crítica de Crítica de
Extremidades Extremidades InferioresInferiores
AsintomáticaAsintomática
MuerteMuerteCoronariaCoronaria
Aumento de EdadAumento de Edad
Angor Angor EsfuerzoEsfuerzo
Claudicación Claudicación EE.II.EE.II.
AnginaAnginaInestableInestable
Aterosclerosis
Courtesy of P Ganz.
![Page 63: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/63.jpg)
ATEROSCLEROSISTerritorios amenazados
• Coronario: Angor, Angina inestable, Infarto del Miocardio
• Cerebral: Isquemia Cerebral Transitoria, Ictus (AVE)
• Aorto ilíaco y Extremidades inferiores: Aneurismas, isquemia EE.II. Gangrena EE.II.
• Renal: Estenosis arterias renales• Esplácnico: isquemia e infarto mesentérico
![Page 64: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/65.jpg)
Lesiones estables oclusivas
• Pueden ser asintomáticas o dar origen a episodios de isquemia, dependientes del aporte y del consumo de oxígeno local: Angor de esfuerzo, Claudicación intermitente
• El estímulo isquémico repetido induce la formación de vasos colaterales que suplen en parte el déficit de aporte de oxígeno
![Page 66: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/66.jpg)
INFARTO DEL MIOCARDIO
![Page 67: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/67.jpg)
INFARTO DEL MIOCARDIO
Arteria Coronaria
ocluída
ZonaMiocárdica
infartada
![Page 68: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/68.jpg)
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODEFINICIÓN ANATÓMICA
MUERTE DE CÉLULAS MIOCÁRDICAS POR ISQUEMIA PROLONGADA.
NECROSIS IRREVERSIBLE DE TODAS LAS CÉLULAS MIOCÁRDICAS EN RIESGO: 4-6 H.
MYOCARDIAL INFACTION REDEFINED- CONSENSUS ESC/ACCJACC 2000;36:959-969
![Page 69: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/69.jpg)
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOCRITERIO DIAGNÓSTICO DE LA OMS
DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO>30 m
CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL ECG INCREMENTO Y REDUCCIÓN DE MARCADORES CARDÍACOS
PRESENCIA DE DOS DE LOS TRES CRITERIOS
![Page 70: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/70.jpg)
INFARTO CON ELEVACIÓN DE ST(INFARTO Q)
DOLOR ISQUÉMICO
ELEVACIÓN DE SEGMENTO ST EN DOS DERIVACIONES CONTIGUAS
NUEVO BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
NO SE REQUIERE ONDA Q
Ryan T. Update: Management of AMI JACC 1999;34:890-911
![Page 71: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/71.jpg)
DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO
• Retroesternal, irradiado a cuello, mandíbula, dientes, hombros, brazos (especialmente a izquierda)
• Vías del dolor: astas posteriores de la médula espinal que corresponden a inervación de las neuronas sensitivas del miocardio y de las zonas de irradiación
![Page 72: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/72.jpg)
Isquemia miocárdica
Alteraciones eléctricas
Alteraciones mecánicas
Complicaciones
![Page 73: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/73.jpg)
Isquemia miocárdica
Alteraciones eléctricas
Alteraciones mecánicas
Dolor torácico
![Page 74: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/75.jpg)
Principales arritmias
– Extrasistolía supraventricular – Extrasistolía ventricular– Fibrilación Auricular– Bloqueo A-V– Taquicardia y FibrilaciónVentricular
![Page 76: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/76.jpg)
Fibrilación AuricularFibrilación Auricular
• Se asocia con IAM extensos y Falla de Bomba
• Constituye factor pronóstico de efectos adversos a un año
![Page 77: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/77.jpg)
Taquicardia o Fibrilación VentricularTaquicardia o Fibrilación Ventricular
• Causa de Muerte Súbita
• Recuperada: se asocia con peor pronóstico a largo plazo
![Page 78: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/78.jpg)
Isquemia miocárdica
Alteraciones eléctricas
Alteraciones mecánicas
Complicaciones
![Page 79: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/79.jpg)
Alteraciones Mecánicas
• Disfunción sistólica ventricular izquierda derivada de pérdida o menor contractilidad de masa miocárdica
• Disfunción diastólica derivada de menor distensibilidad
• La disfunción ventricular izquierda persistente lleva a la Insuficiencia Cardíaca
![Page 80: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/80.jpg)
Disfunción Ventricular Izquierda
• Sistólica: Disminución de los índices de contractilidad (fracción de eyección)
• Diastólica: Disminución del llene ventricular izquierdo
![Page 81: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/81.jpg)
Alteraciones Mecánicas
La disfunción ventricular izquierda puede ser– Reversible – Persistente– Irreversible
![Page 82: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/82.jpg)
Alteraciones Mecánicas
• Duración del defecto
– Reversibles de breve duración– Reversibles sostenidas
• Estupor• Hibernación
– Irreversible• Necrosis
![Page 83: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/83.jpg)
ALTERACIONES MECÁNICASEstupor - Hibernación
• A las alteraciones de la función contráctil, de recuperación precoz espontánea, en las horas o días siguientes, se le llama “estupor miocárdico”
• A las alteraciones de la función contráctil reversibles post reperfusión coronaria, se les denomina Hibernación miocárdica
• El miocardio puede mejorar su función sistólica después de una reperfusión terapéutica, aplicada desde el primer día hasta seis meses después del Infarto
![Page 84: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/84.jpg)
Isquemia miocárdica
Alteraciones eléctricas
Alteraciones mecánicas
Complicaciones
![Page 85: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/85.jpg)
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIOComplicaciones
• Aneurisma Ventricular: – Coronaria descendente anterior– Ausencia de Angor previo– Sexo femenino
• Ruptura miocárdica– Primer infarto, sexo femenino, HTA
• Pericarditis– Pared anterior, extensos, insuficiencia cardíaca
• Trombosis mural– Ántero apicales, extensos, 10% embolización
• Insuficiencia Cardíaca– Dilatación ventricular izquierda – frecuente asociación a
compromiso de músculo papilar
![Page 86: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/86.jpg)
Extension / IsquemiaExtension / Isquemia
Complicaciones del IAM
IAMIAM
ArritmiaArritmia
Falla CardiacoFalla Cardiaco
Expansion / AneurismaExpansion / Aneurisma
PericarditisPericarditis
Trombo MuralTrombo Mural
![Page 87: Fisiopatología Aterosclerosis 2007](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022061116/546537b9b4af9f446e8b4a53/html5/thumbnails/87.jpg)
Muchas Gracias