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CAPITAL SALUD EPS-S

ANALISIS DE COMPETENCIA Y CONDICIONES DE MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD Y OFERTA DE SERVICIOS

ENERO 2019



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TABLA DE CONTENIDO

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 3

2. RESEÑA HISTÓRICA .......................................................................................................... 4

3. MARCO LEGAL ................................................................................................................... 8

4. ANÁLISIS INTERNO .......................................................................................................... 13

4.1. Misión u Objeto Social .................................................................................................... 13

4.2. Identificación y Análisis de las funciones Generales ....................................................... 13

4.3. Visión .............................................................................................................................. 14

4.4. Mapa De Procesos ......................................................................................................... 14

4.5. Afiliados .......................................................................................................................... 17

4.5.1. Afiliados - Régimen Subsidiado 2017-2018 ................................................................. 18

4.5.2. Movilidad - Régimen Contributivo ................................................................................ 19

4.5.3. Población por EPS - Régimen Subsidiado .................................................................. 20

4.5.4. Población pobre no afiliada-PPNA. Sucursal Bogotá ................................................... 21

4.5.5. Población pobre no afiliada-PPNA- Sucursal Meta ...................................................... 21

4.6. Análisis Financiero .......................................................................................................... 22

4.7. Contratación de la Red – Oferta de Servicios en Salud .................................................. 23

4. ANÁLISIS EXTERNO ......................................................................................................... 25

5.1. Entorno Político .............................................................................................................. 25

5.2. Entorno Económico ........................................................................................................ 26

5.2.1. Informe Resultados Financieros Del Sector Salud – SNS ........................................... 27

5.2.2. Ingresos y Utilidades del sector salud año 2017 .......................................................... 27

5.2.3. Resultados cumplimiento de los Indicadores de Permanencia vigencias 2015 - 2017. – Régimen Subsidiado ................................................................................................................. 29

5.2.4. Estudio de Suficiencia de la UPC ................................................................................ 30

5.3. Entorno Social .............................................................................................................. 34

5.4. Indicadores Tiempos Espera Autorización Servicios de Salud - III Trimestre 2018 ......... 36

5.4.1. Resultados seguimiento de autorizaciones y medicamentos – III Trimestre 2018 ....... 38

5.5. Entorno Tecnológico ....................................................................................................... 39



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1. INTRODUCCIÓN

Capital Salud EPS-S está comprometida con la población afiliada a partir de la garantía al acceso efectivo y la calidad en la prestación de los servicios de salud, la atención oportuna, humanizada y la participación social activa, que permita construir conjuntamente entre asegurador, prestadores y afiliados, todas las acciones encaminadas a minimizar el riesgo de enfermar y que conlleven al fortalecimiento de las condiciones de vida de la población afiliada, en el marco del Derecho Fundamental a la Salud y de los principios del Aseguramiento establecidos en Ley 100 de 1993, la Ley 1122 de 2007 Capitulo IV, el Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2012-2021, el cual busca avanzar hacia la garantía del goce efectivo del Derecho a la Salud, mejorar las condiciones de vida que modifican la situación de salud y disminuir la carga de enfermedad existente, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 por la cual se regula el Derecho Fundamental a la Salud, y la Resolución 0429 del 2016 del Ministerio de Salud y Protección Social, que define la Política de Atención Integral en Salud a través del Modelo Integral de Atención en Salud-MIAS, la cual tiene por objeto generar las mejores condiciones de la salud de la población mediante la regulación de las condiciones de intervención de los agentes hacia el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. Capital Salud EPS-S es una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado y está constituida como una empresa de economía mixta, conformada por dos socios, Bogotá DC., Distrito Capital y Salud Total EPS, comenzó su operación el 1º de julio de 2011. Inicialmente Capital Salud se constituyó como una sociedad de economía mixta del tipo SAS, de duración indefinida, domiciliada en Bogotá, y cuyo objeto principal consiste en actuar como EPS en el régimen subsidiado del SGSSS dentro de su ámbito geográfico y régimen de influencia. Como resultado de los procesos de capitalización, de acuerdo con lo aprobado por la Asamblea de Accionistas de la EPS, según Acta No. 034 del 1 de noviembre de 2017, el Distrito Capital quedó como titular de un porcentaje accionario superior al noventa por ciento (90%) de las acciones en circulación, lo cual fue aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud – SNS mediante Resolución 9143 de agosto de 2018. La EPS debe ajustarse al régimen jurídico aplicable de manera inmediata, de acuerdo a lo establecido en la Ley 489 de 1998, Artículo 97 – Sociedades de Economía Mixta, en lo relacionado con administración de personal y manejo presupuestal de una Empresa Industrial del Estado – EICE.



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2. RESEÑA HISTÓRICA

Capital Salud EPS-S S.A.S., es una Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado de carácter mixto con Capital Público y Privado. En el año 2008 bajo el Gobierno Distrital del señor alcalde Samuel Moreno Rojas (periodo: 2008-2011), nace la idea de crear una EPS Distrital, quedando plasmada en el Plan de Desarrollo “Bogotá Positiva: Para Vivir Mejor”, enmarcada dentro del Objetivo Estructurante: “Ciudad de Derechos”; En el programa: “Fortalecimiento y provisión de los servicios de Salud”, se establece como meta No. 9: “A 2009 estará creada la EPS Distrital”. (Alcaldía Mayor de Bogotá D.C. (2008). Plan de Desarrollo Económico, social y de obras públicas Bogotá D.C., 2008-2011 “Bogotá positiva: Para vivir mejor”. Bogotá: Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.). El Gobierno de la Ciudad, decide crear la EPS Distrital con el propósito de participar en el aseguramiento del Régimen Subsidiado en Salud en el Distrito Capital y la región Centro-Oriental del País, para garantizar el acceso a los servicios de salud con calidad, oportunidad, suficiencia y disponibilidad; fortaleciendo la atención primaria en salud a través de la red pública, contribuyendo con el desarrollo de Políticas Públicas para eliminar barreras de acceso a la población más pobre y vulnerable y aumentando la cobertura de afiliación al sistema de salud en la búsqueda del aseguramiento universal. La Administración Distrital mediante la suscripción de convenios de cooperación interinstitucional con las universidades de La Sabana y El Bosque, aunó esfuerzos para definir el tipo de empresa que se debería crear, seleccionar un eventual socio estratégico que conformaría la EPS-S y adelantar un estudio de mercado con el fin de identificar las potencialidades del proyecto. A través de encuestas aplicadas en los estratos socioeconómicos más bajos, el estudio concluyó en la necesidad de la creación de la EPS Distrital para la administración directa del aseguramiento en la ciudad, igualmente permitió evidenciar que la mejor alternativa era crear una empresa mixta con capital privado y público, en la cual el Distrito Capital tuviera una mayor participación accionaria convirtiéndose en el socio mayoritario. El 5 de enero del año 2009, El Honorable Concejo Distrital de Bogotá mediante el Acuerdo 357 de 2009 (Acuerdo 357 del Concejo de Bogotá D.C., 2009), en su Artículo primero, autoriza la Constitución de una Entidad Promotora de Salud del Distrito Capital, sujetándose a los siguientes dos (2) parágrafos: “Parágrafo Primero. La participación del Distrito en la EPS Distrital no será inferior al cincuenta y uno por ciento (51%) de su capital, efectivamente suscrito y pagado. Dicha participación mayoritaria será reflejada en sus órganos de dirección” y “Parágrafo Segundo. El socio o socios que participen en la EPS Distrital, deberán estar operando actualmente como EPS en la región Centro Oriente”. Posteriormente el 18 de febrero del mismo año, el Alcalde Mayor del Distrito Capital a través de la expedición del Decreto 046 de 2009 (Decreto 046 de la Alcaldía mayor de Bogotá D.C.,



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2009), reglamentó el Acuerdo Distrital 357 de 2009 para la Creación y Constitución de una Entidad Promotora de Salud del Distrito Capital, bajo los parámetros establecidos en el mencionado Acuerdo e iniciar la consecución del socio o socios que participen en la sociedad de economía mixta que operará como EPS-S. El 22 de febrero de 2009, se realizó la publicación en el periódico “El Tiempo” y en la página Web de la Secretaría Distrital de Salud de la convocatoria donde se invitó a las EPS-S del Régimen Subsidiado que operaran en Bogotá y la región centro-oriental interesadas en participar en la elección del socio estratégico para la creación de una EPS Distrital Administradora del Régimen Subsidiado, donde el Distrito Capital tendría una participación del 51% en la Constitución de dicha EPS Distrital. A la convocatoria para la elección del socio estratégico del Distrito Capital en la creación de la EPS Distrital se presentaron seis (6) EPS-S Administradoras del Régimen Subsidiado y se comenzó con el proceso de selección de la mejor opción; Después de realizadas las evaluaciones a las EPS-S participantes, dónde se valoraron de su componentes administrativo, financiero, técnico, tecnológico y de infraestructura, entre otros, las universidades encargadas del estudio concluyeron que la mejor opción para ser el socio estratégico del Distrito Capital en la creación de la EPS Distrital para la Administración del Régimen Subsidiado era Salud Total EPS-S. Una vez terminado el proceso de selección y habiéndose definido el socio estratégico para la conformación de la EPS Distrital, el 30 de junio de 2009 el Distrito Capital y Salud Total EPS-S suscribieron el Acuerdo Marco de Voluntades, con el fin de establecer las condiciones y reglas bajo las cuales las dos partes se asocian para que el Distrito Capital cuente con una Entidad Promotora de Salud, en cumplimiento al Plan de Desarrollo “Bogotá Positiva: Para Vivir Mejor”. La EPS-S Distrital fue constituida como una SEM (Sociedad de Economía Mixta), organizada como Sociedad por Acciones Simplificada (S.A.S.), modalidad empresarial creada mediante la Ley 1258 de 2008. A partir del 01 de Julio de 2009 queda constituida Capital Salud EPS-S S.A.S., con una participación accionaria del 51% del Distrito Capital, quedando de esta manera como socio mayoritario y un 49% de Salud Total EPS-S como socio minoritario. El 16 de abril de 2010 la Superintendencia de Salud conceptúa favorablemente la escisión del régimen subsidiado de Salud Total EPS S.A., creándose una nueva sociedad llamada Salud Total EPS-S SAS. Entidad habilitada como EPS operadora del régimen subsidiado mediante Resolución Supersalud No. 029 del 7 de enero de 2011. Mediante la Resolución 1228 del 22 de julio de 2010, la Superintendencia de Salud habilita a Capital Salud para operar como EPS-S del régimen subsidiado con cuenta maestra asignada bajo el código EPS-040. Posteriormente, la Supersalud mediante la Resolución 1117 de junio 10 de 2011, autoriza la fusión entre Capital Salud EPS-S y la escindida sociedad Salud Total EPS-S S.A.S., dando



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nueva vida jurídica a la denominada sociedad mixta Capital Salud EPS-S S.A.S. habilitada el 21 de diciembre de 2011 mediante Resolución No. 3869 de 2011 emitida por la Superintendencia Nacional de Salud, con asignación de cuenta maestra bajo el código EPS S34 y con un número inicial de 552.456 usuarios afiliados al régimen subsidiado a través de Capital Salud EPS-S. En el año 2012, la Alcaldía Mayor de Bogotá en cabeza del señor alcalde Gustavo Petro Urrego (periodo: 2012-2015), dando continuidad al Plan de Desarrollo “Bogotá Positiva”, crea el Plan de Desarrollo “Bogotá Humana”, orientando las acciones acorde al plan, en especial al índice: Plan territorios saludables y red pública para la vida, dónde contempla la continuidad de la operación de Capital Salud EPS-S, como administradora del Régimen Subsidiado. En ese mismo año 2012, se presentó un alto incremento de usuarios asignados a Capital Salud EPS-S, debido a la entrega definitiva de los usuarios que se encontraban afiliados a las EPS-S Colsubsidio, Ecoopsos y Salud Cóndor, las cuales dejaron de operar como administradoras del Régimen Subsidiado en el Distrito, terminando el año 2012 con 871.138 usuarios afiliados a Capital Salud EPS-S. En el año 2013, se presentó un fenómeno similar al del año anterior y se generó un considerable aumento adicional en la cantidad de usuarios asignados a Capital Salud EPS-S, esta vez debido al cierre y entrega definitiva de los usuarios que se encontraban afiliados a las EPS-S Solsalud y Humana Vivir, las cuales al igual que las dos anteriores terminaron su operación del Régimen Subsidiado en el Distrito, cerrando el año 2013 con 1.043.970 usuarios afiliados a Capital Salud EPS-S. Para el cierre de octubre de 2018 el total de afiliados en el Régimen Subsidiado fue de 1.109.995 que representa el 95% del total de afiliados de Capital Salud EPS-S, por ello, tiene dispuesta una infraestructura suficientemente capaz de responder a las necesidades en la atención de los usuarios tanto en la Ciudad de Bogotá como en el Departamento del Meta; En este sentido, Capital Salud EPS-S cuenta en la Ciudad de Bogotá con cuatro (4 ) sedes administrativas para la Dirección General, una (1) sede administrativa para la sucursal Bogotá y catorce (14) puntos de atención al usuario – PAU, los cuales se encuentran ubicados estratégicamente en las diferentes localidades de la ciudad para la atención de los usuarios en el Distrito Capital. En el Departamento del Meta cuenta con una (1) sede administrativa ubicada en la ciudad de Villavicencio y tres (3) puntos de atención al usuario (PAU) distribuidos en las ciudades de Villavicencio, Acacias y Granada, igualmente hace presencia con oficinas de atención en veintidós (22) Municipios del Departamento donde se encuentran ubicados los Representantes Municipales. Capital Salud EPS-S en el marco del Acuerdo 641 del 6 de abril de 2016 del Concejo de Bogotá, referente a la reorganización del Sector Salud de Bogotá Distrito Capital, ha venido adoptando medidas encaminadas al fortalecimiento del Modelo de Aseguramiento y del Modelo de Atención en Salud a través de la articulación de las Rutas Integrales de Atención por Grupos de Riesgo en conexión con las Subredes del Distrito, la participación social y la coordinación intersectorial, que han permitido avanzar en el cumplimiento de su objeto social como Asegurador.



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De otra parte, la EPS-S ha venido realizando grandes esfuerzos para lograr la recuperación financiera de la entidad, el cumplimiento de metas propuestas en el Plan de Acción de Medida de Vigilancia Especial y el ajuste de los temas administrativos y organizacionales. En el marco del Plan de Desarrollo “Bogotá Mejor para Todos” 2016 - 2020, aprobado por el Concejo de Bogotá mediante Acuerdo 645 del 9 de junio de 2016, la Secretaría Distrital de Salud – Fondo Financiero Distrital de Salud, aprobó el Proyecto Atención Integral en Salud, donde incluyen las siguientes líneas de acción: a) Aseguramiento Social Universal en Salud

b) Atención Integral en Salud

c) Gestión Compartida del Riesgo en Salud

d) Fortalecimiento de la EPS Capital Salud. En el fortalecimiento de Capital Salud EPS-S, se tiene previsto abarcar medidas administrativas, técnicas y financieras para alcanzar en el corto plazo una operación ordenada y eficiente de la entidad en los aspectos administrativos, técnicos, de contratación, de auditoría de servicios y financieros que le permitan disminuir progresivamente el déficit y alcanzar un nivel de equilibrio presupuestal, así como recuperar un flujo de caja para cumplir con sus obligaciones en los tiempos acordados. Se saneará la Entidad y se adelantarán las gestiones encaminadas a garantizar la viabilidad y la estabilidad financiera, en el marco de las normas. Para 2017, la EPS-S redireccionó el Plan Estratégico Institucional (PEI), con el propósito que responda a las necesidades del contexto actual y a los objetivos trazados para el futuro. El éxito de la organización se centrará en la capacidad de planificar y diseñar las acciones empresariales adecuadas que permitan enfrentarse a futuros retos a través de acciones coordinadas, y competitivas. El manejo adecuado de la Entidad garantizará a mediano y largo plazo la estabilidad económica-financiera y la rentabilidad social. Es importante construir previamente un plan estratégico que tenga la capacidad de sintetizar a nivel económico-financiero, estratégico y organizativo, el posicionamiento actual y futuro de la Entidad. Capital Salud EPS-S frente a la perspectiva de sus socios y las exigencias del Sistema de Salud Colombiano encaminado a la garantía de la accesibilidad a los servicios de salud, redireccionó el Plan Estratégico 2017-2020 para fortalecer la satisfacción de los usuarios, garantizar la viabilidad y sostenibilidad financiera, fortalecer los resultados en salud de la población afiliada con eficiencia en el manejo de los recursos, y asegurar y proteger la población afiliada y el desarrollo y fortalecimiento de la competitividad organizacional de la entidad.



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3. MARCO LEGAL

Dentro del contexto del Plan de Desarrollo Económico, Social, Ambiental y de Obras Públicas para Bogotá D.C., 2008 - 2012, “BOGOTÁ POSITIVA: PARA VIVIR MEJOR”1, surge, de conformidad con lo previsto en el Acuerdo 357 de 2009, a partir del cual el Concejo de Bogotá autorizó la constitución de una Entidad Promotora de Salud (“EPS”) del Distrito Capital, como una sociedad de economía mixta con mayoría del Distrito Capital, con fines de interés social, autonomía administrativa y financiera, como componente del Sector Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud (“SGSSS”). Mediante el Decreto Distrital 046 del 18 de febrero de 2009, el Alcalde Mayor de Bogotá asignó al Secretario Distrital de Salud la competencia para adelantar las gestiones necesarias para dar cumplimiento al Acuerdo 357 de 2009. Igualmente contempló que (i) la EPS Distrital podría surgir mediante la creación de una nueva persona jurídica o mediante la adquisición parcial de una EPS existente2; y (ii) el socio o socios “que deseen participar en la constitución de la EPS Distrital, deberá(n) estar operando actualmente como EPS en la Región Centro Oriente de la operación regional del régimen subsidiado…”. Según el Acuerdo Marco suscrito con Salud Total, la Secretaría Distrital de Salud realizó proceso de escogencia del socio para la EPS y fue así como resultó seleccionado Salud Total como socio estratégico. Capital Salud EPS –S se constituyó como una sociedad de economía mixta del tipo SAS, de duración indefinida, domiciliada en Bogotá, y cuyo objeto principal consiste en actuar como EPS en el régimen subsidiado del SGSSS dentro de su ámbito geográfico y régimen de influencia. Posteriormente, se realizaron modificaciones en su composición accionaria, lo cual fue aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución 9143 del 15 de agosto de 2018, por cuya virtud y al tenor de lo previsto en el parágrafo del artículo 97 de la Ley 489 de 1998 debe sujetarse al Régimen de las Empresas Industriales y Comerciales del Estado. De ahí que su estructura, planta de personal, clasificación de servidores y demás aspectos inherentes al régimen de sus servidores, debe reorganizarse en cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5º del Decreto Ley 3135 de 1968. Así mismo, en materia de Planta de empleos y Manual Específico de Funciones y de Competencias laborales la empresa debe atenerse a lo previsto en el Decreto Nacional No. 1083 de 2015, modificado por los Decretos Nos. 051 de 2018 y 815 de 2018; en el ámbito

1 Acuerdo 308 de 2008 del Concejo de Bogotá. 2 Decreto Distrital 046 de 2009, Art. 1, parágrafo.



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Distrital los Acuerdos No. 199 de 2005 y 694 de 2017; las Resoluciones No. 629 de 2018 y 667 de 2018 expedidas por el Departamento Administrativo de la función Pública –DAFP-.

Ahora bien, la actividad de Capital Salud EPS-S en su condición de actor dentro del SGSSS, a cargo de la prestación del servicio esencial de salud y su rol como asegurador se desarrolla en el marco de la siguiente normatividad:

Constitución Política de Colombia, artículos 48 y 49

La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley. Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.

Ley 100 de 1993, Libro Segundo: Crear condiciones de acceso de toda la población tomando como base los Principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de la Equidad, Obligatoriedad, Protección integral, Libre escogencia, Autonomía de las instituciones, Descentralización administrativa, Participación social, Concertación, Calidad.

Ley 1122 de 2007, artículo 14: Entiéndase por Aseguramiento en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento

Ley 1438 de 2011: Tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país.



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Se incluyen disposiciones para establecer la unificación del Plan de Beneficios para todos los residentes, la universalidad del aseguramiento y la garantía de portabilidad o prestación de los beneficios en cualquier lugar del país, en un marco de sostenibilidad financiera

Ley 1448 de 2011: Por la cual se dictan medidas de atención, asistencia y reparación integral a las víctimas del conflicto armado interno. Tiene por objeto establecer un conjunto de medidas judiciales, administrativas, sociales y económicas, individuales y colectivas, en beneficio de las víctimas, como consecuencia de infracciones al Derecho Internacional Humanitario o de violaciones graves y manifiestas a las normas internacionales de Derechos Humanos, ocurridas con ocasión del conflicto armado interno. Establece en el artículo 53 que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantizará la cobertura de la asistencia en salud a las víctimas de esta ley, de acuerdo con las competencias y responsabilidades de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Toda persona que sea incluida en el Registro Único de Víctimas, accederá por ese hecho a la afiliación contemplada en el artículo 32.2 de la Ley 1438 de 2011, y se considerará elegible para el subsidio en salud, salvo en los casos en que se demuestre capacidad de pago de la víctima.

Plan Decenal Salud Pública 2012-2021: El Plan Decenal de Salud Pública - PDSP, 2012–2021, es producto del Plan Nacional de Desarrollo 2010–2014 y busca la reducción de la inequidad en salud planteando los siguientes objetivos: garantizar el goce efectivo del derecho a la salud para todos, mejorar las condiciones de vida que modifican la situación de salud y disminuyen la carga de enfermedad existente manteniendo cero tolerancia frente a la mortalidad, la morbilidad y la discapacidad evitables.

Resolución 4505 de 2012: En relación al registro de las actividades de Protección Específica, Detección Temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en Salud Pública de obligatorio cumplimiento.

Plan Territorial de Salud Bogotá Distrito Capital 2012–2016: Es el instrumento de política pública que permite incorporar la equidad sanitaria en todas las políticas públicas territoriales.

Decreto 2702 de 2014: En referencia a la actualización y unificación de las condiciones financieras y de solvencia de las entidades autorizadas para operar el aseguramiento en salud.

Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria De La Salud): Tiene por objetivo garantizar el derecho a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. Fue promulgada como un nuevo contrato social entre el Estado y la sociedad, con el fin de compaginar tanto la naturaleza como el contenido del derecho fundamental a la salud y constituye una oportunidad para reorientar las prioridades del Sistema, así como su operación hacia el beneficio del ciudadano.

http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355#32.2



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Ley 1753 de 2015, por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”. A partir de los enfoques de calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad, encaminados a fortalecer el mejoramiento del estado de salud de la población y el goce efectivo del derecho a la salud, reconociendo las diversidades y características propias de la población (género, discapacidad, etnia, curso de vida, etc.) como parte de la diversidad humana y su dignidad inherente, que incluya a las personas con diferente contexto poblacional y territorial de acuerdo a las necesidades particulares y específicas asociadas a la cultura, teniendo en cuenta su vulnerabilidad económica y social en que se encuentran (p. ej. indígenas, negritudes, población Rrom, población con discapacidad y habitantes de la calle) y la población derivada por la presencia del conflicto armado, retomando los principios del respeto por la diferencia y la accesibilidad universal.

Decreto 780 de 2016, por el cual se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social.

Resolución 0429 del 2016, por la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud – PAIS, establece:

Artículo 1: Esta Política atiende la naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud y orienta los objetivos del sistema de salud y de la seguridad social en salud a la garantía del derecho a la salud de la población, generando un cambio de prioridades del Estado como regulador y la subordinación de las prioridades e intereses de los integrantes a los objetivos de la regulación, que centra el sistema en el ciudadano. El objetivo de la Política de Atención Integral en Salud está dirigido hacia la generación de las mejores condiciones de la salud de la población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes sectoriales e intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad, continuidad, integralidad y capacidad de resolución. La política exige la interacción coordinada de las entidades territoriales, a cargo de la gestión de la salud pública, de las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y de los prestadores de servicios de salud. Esa coordinación implica la implementación y seguimiento de los Planes Territoriales de Salud, en concordancia con: los Planes de Desarrollo Territoriales, el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018. Artículo 3: Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Modelo operacional que, a partir de las estrategias definidas, adopta herramientas para garantizar la oportunidad, continuidad, integralidad, aceptabilidad y calidad en la atención en salud de la población, bajo condiciones de equidad, y comprende el conjunto de procesos de priorización, intervención y



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arreglos institucionales que direccionan de manera coordinada las acciones de cada uno de los integrantes del sistema, en una visión centrada en las personas. La implementación del modelo de atención exige poner a disposición de los integrantes un conjunto de herramientas (políticas, planes, proyectos, normas, guías, lineamientos, protocolos, instrumentos, metodologías, documentos técnicos) que integran los objetivos del Sistema de Salud con los del SGSSS, orientan la respuesta del Sistema y alinean su regulación.

Acuerdo 641 del 2016, por el cual se efectúa la reorganización del Sector Salud de Bogotá, Distrito Capital. Tiene por objeto efectuar la reorganización del sector salud en el Distrito Capital definiendo las entidades y organismos que lo conforman, para lo cual se determinará la fusión de algunas entidades y la creación de otras.

Acuerdo 645 del 2016 Plan Desarrollo de Bogotá.

Artículo 17: El objetivo de este programa es el desarrollo conceptual, técnico, legal, operativo y financiero de un esquema de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, a partir de la identificación, clasificación e intervención del riesgo en salud, basándose en un modelo de salud positiva, corresponsabilidad y autocuidado, riesgo compartido, salud urbana y en una estrategia de Atención Primaria en Salud Resolutiva, que se soporta en equipos especializados que ofrecen servicios de carácter esencial y complementario y que cubren a las personas desde el lugar de residencia hasta la institución hospitalaria, pasando por los Centros de Atención Prioritaria en Salud y un esquema integrado de urgencias y emergencias.

Artículo 70: En cumplimiento de lo establecido en la Ley 1438 de 2011 y la Resolución 1536 de 2015 del Ministerio de Salud y Protección Social, se incorpora al Plan de Desarrollo Bogotá Mejor para Todos, el Plan Territorial de Salud para Bogotá D.C 2016-2020, el cual es concordante con el mismo y esta armonizado con el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021.

Resolución 1441 de 2016: La cual establece los estándares, criterios y procedimientos para la habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud-RIPSS, en el marco de la Política de Atención Integral en Salud –PAIS, determinando su conformación, organización, gestión, seguimiento, y evaluación, así como adoptar el “Manual de Habilitación de Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud”.

Decreto 2117 de 2016, modifica el Decreto 2702 de 2014 y el Decreto 780 de 2016 en lo relacionado con los procesos de reorganización institucional y las condiciones financieras y de solvencia de las Entidades Promotoras de Salud.



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4. ANÁLISIS INTERNO

4.1. Misión u Objeto Social

La sociedad tiene por objeto principal actuar como Entidad Promotora de Salud en el régimen subsidiado dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud a nivel Distrital y en 22 Municipios, incluyendo la promoción de la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico y régimen de influencia, administrar el riesgo en salud de sus afiliados, pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato, organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en los Planes Obligatorios de Salud del Régimen Subsidiado. En consecuencia, deberá afiliar y carnetizar a la población beneficiaria de subsidios en salud y administrar el riesgo en salud de esta población. La Misión de Capital Salud EPS-S es: “Somos una Empresa Promotora de Salud que garantiza el Aseguramiento y el Acceso a los servicios de salud como Derecho Fundamental, contribuyendo a mejorar los resultados en salud y la satisfacción de la población afiliada.”

La EPS ha enfocado su Modelo de Atención en garantizar la atención a los afiliados a través de acciones dirigidas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, la recuperación de la salud y la rehabilitación, bajo un enfoque de Gestión Integral del Riesgo en Salud, dirigiendo sus servicios al cuidado permanente de los afiliados a partir del acceso efectivo y la calidad en la prestación de los servicios de salud.

4.2. Identificación y Análisis de las funciones Generales

De acuerdo a lo establecido en el artículo 4 de los Estatutos Sociales de la EPS, la sociedad podrá realizar, entre otras, las siguientes actividades:

a. Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Social en Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario, y registrar y carnetizar a los afiliados y remitir a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) y entidades territoriales la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios, incluyendo los contratos de administración del subsidio con las entidades territoriales, todo lo anterior en cumplimiento de Ley 100 de 1993 y sus reglamentaciones.



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b. Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema.

c. Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud

mediante el recaudo de las cotizaciones por delegación de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES); girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago por capitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios de salud a los prestadores con los cuales tenga contrato.

d. Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan de

Beneficios, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionará y coordinará la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementará sistemas de control de costos; informará y educará a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerá procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.

e. Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos profesionales, conforme a las disposiciones legales que rijan la materia.

f. Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan de Beneficios.

g. Transigir, desistir, y apelar decisiones de árbitros o de amigables componedores en

todos los asuntos en que tenga interés frente a terceros, a los accionistas, a los administradores, funcionarios y trabajadores de la Sociedad

4.3. Visión

En el año 2020, Capital Salud EPS-S será la aseguradora elegida y reconocida en los territorios donde hace presencia, por garantizar la protección de su población afiliada y la calidad en el acceso y oportunidad en la prestación de los servicios de salud a través de un Modelo de Atención en Salud con enfoque en la Gestión Integral del Riesgo, eficiencia en el manejo de los recursos, viabilidad y sostenibilidad financiera.

4.4. Mapa De Procesos

Los procesos de la cadena de valor de Capital Salud EPS-S cuenta con una estructura funcional alineada con el Sistema de Gestión de Calidad representado en un Mapa de Procesos



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enfocado a la satisfacción de las necesidades y expectativas de los afiliados y que constituye una herramienta indispensable para el logro de los objetivos estratégicos de la Entidad. A continuación se muestra el Mapa de Procesos que representa el Sistema de Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S, describiendo los cargos de los líderes de cada proceso.

En el Sistema de Gestión de Calidad se compone de 17 unidades funcionales que en la metodología de Gestión Documental se denominan Macroprocesos. En el siguiente cuadro, se relacionan los Macroprocesos del Sistema de Gestión de Calidad de Capital Salud EPS-S.

Tipología Macroproceso

Direccionamiento

Direccionamiento y Gerencia

Gestión de Calidad

Gestión del Riesgo

Servicio al Ciudadano

Misionales

Gestión Clínica y Seguridad del Paciente

Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización

Planeación del Aseguramiento en Salud

Gestión de la Red de Servicios de Salud

Gestión de la Demanda de Servicios de Salud

Gestión de la Movilidad entre Regímenes

Atención al Usuario

De apoyo

Operaciones

Tecnología y Sistemas de Información

Gestión Administrativa

Gestión Legal y Jurídica

Gestión Financiera

Gestión Humana



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La cadena de valor de la Entidad está conformada por los Macroprocesos Misionales, los cuales incluyen los siguientes procesos y actividades: Gestión Clínica y Seguridad del Paciente. Incluye lo relacionado con el proceso de seguridad del paciente y la verificación de las condiciones de atención de salud en la red de prestadores, mediante la auditoría médica concurrente y el análisis de riesgo en la prestación de servicios. Incluye la auditoría de cuentas médicas, conciliaciones de glosa y los recobros a la capitación. Promoción de la Afiliación y Gestión de la Fidelización. Comprende el proceso de promoción de la afiliación, la afiliación efectiva al régimen subsidiado y el manejo de novedades entre EPS y con las Entidades Territoriales. Planeación del Aseguramiento en Salud. A través de este Macroproceso la EPS-S analiza las condiciones de salud y sociodemográficas de los afiliados por zonas geográficas, para determinar la red de prestación de servicios según localización y nivel de atención, cumpliendo con las metas establecidas para las actividades, procedimientos e intervenciones de protección específica y detección temprana. Así como lo relacionado con el diseño, formulación, fortalecimiento y seguimiento de los programas y rutas integrales de salud en el marco de las normas y procedimientos establecidos. Gestión de la Red de Servicios de Salud. La EPS-S adelanta el proceso de planeación, selección y seguimiento permanente a la red, a través de la cual se prestan servicios de salud a los afiliados, controlando los estándares de cumplimiento de las condiciones de calidad y realizando la liquidación de los contratos, cuando se requiera. Gestión de la Demanda de Servicios de Salud. En este Macroproceso se incluye la generación de las autorizaciones de servicios de salud, analizando las circunstancias particulares de cada afiliado, a través de análisis de pertinencia médica y estableciendo un curso de acción, así mismo, realizando la gestión de referencia y contrareferencia garantizando el traslado oportuno de pacientes que requieran un nivel de atención superior del que le puede ofrecer la IPS en la que se encuentran. Macroproceso de Atención al Usuario. Con este macroproceso la EPS garantiza la atención y solución oportuna a las solicitudes de la operación normal, así como a las peticiones, quejas, reclamos y denuncias – PQRD de los afiliados, fortaleciendo la capacitación constante para los funcionarios de línea de frente de las IPS de la red. Así mismo se realiza la medición, seguimiento y control del grado de satisfacción del servicio que están recibiendo los afiliados, fortaleciendo los mecanismos de participación ciudadana en la EPS.



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4.5. Afiliados El traslado masivo de afiliados ordenado por el Gobierno Nacional, hizo que el número de afiliados de la EPS se incrementara, así como las actividades relacionadas con los procesos para el aseguramiento al Régimen Subsidiado de estos afiliados como son: Gestión de la Fidelización, Planeación del Aseguramiento en Salud, Gestión de la Red de Servicios de Salud, Gestión de la Demanda de Servicios de Salud, Gestión de la movilidad entre regímenes, atención al usuario, gestión legal y jurídica entre otros. A continuación se presenta la trazabilidad de los traslados masivos de afiliados presentados en la EPS desde 2012 a la fecha, con un total de 649.487 afiliados.

EPS Fecha Traslado Usuarios

Salud Cóndor Mayo de 2012 30.878

Ecoopsos Mayo de 2012 26.353

Colsubsidio Enero de 2012 72.309

Total 2012 129.540

Solsalud Enero de 2013 106.413

Humana Vivir Enero de 2013 253.016

Total 2013 359.429

Caprecom Enero de 2016 160.518

Total 2016 160.518

Total General 649.487 Fuente: ADRES - Base de Datos Única de Afiliados

Lo anterior ha impactado el número total de afiliados de la EPS, de la siguiente manera:

Fuente: Capital Salud EPS-S - Base de Datos de Afiliados

Se evidencia que entre el 2011 y el 2016 la población afiliada de la EPS, pasó de 465.190 a 1.160.396 afiliados, respectivamente, presentando un incremento de 151,4 %.

465,190 667,424 1,043,970

1,066,145

1,043,656

1,169,396

1,160,813

1,161,024

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018*

Comportamiento Afiliados 2011-2018



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Para el cierre de octubre de 2018 el total de afiliados en el Régimen Subsidiado fue de 1.109.995 que representa el 95% del total de afiliados de Capital Salud EPS-S; y de 53.287 en el Régimen Contributivo, con el 5% del total de afiliados.

AFILIADOS ACTIVOS- RÉGIMEN SUBSIDIADO Y RÉGIMEN CONTRIBUTIVO 2011-2018

Año Régimen Subsidiado-RS

Régimen Contributivo-RC

RS y RC

Bogotá Meta Total

Bogotá Meta Total

Total

2011 360,015 105,175 465,190

465,190

2012 528,700 138,724 667,424

667,424

2013 875,969 168,001 1,043,970

1,043,970

2014 875,256 190,889 1,066,145

1,066,145

2015 843,054 194,046 1,037,100

6,336 220 6,556

1,043,656

2016 929,783 211,850 1,141,633

25,880 1,883 27,763

1,169,396

2017 904,717 213,694 1,118,411

35,572 6,830 42,402

1,160,813

2018*

894,666 211,946 1,106,612

46,057 8,355 54,412

1,161,024

*Corte octubre 2018 - Fuente: ADRES – Resultados BDUA

Se presenta una variación de 211 afiliados con corte octubre de 2018 comparada con la del cierre de la vigencia 2017.

La EPS ha mantenido estable el número de afiliados, fortaleciendo la movilidad para los afiliados del Régimen Subsidiado que adquieren las condiciones para pertenecer al Régimen Contributivo.

El Régimen Subsidiado disminuyo 11.799 afiliados con corte octubre de 2018 frente al cierre de la vigencia 2017, correspondiente al 1.05%, para el Régimen Contributivo aumento 12.010 afiliados correspondiente al 28%.

4.5.1. Afiliados - Régimen Subsidiado 2017-2018

Fuente: ADRES – Resultados BDUA

1.1

43

1.1

35

1.1

24

1.1

23

1.1

23

1.1

21

1.1

26

1.1

25

1.1

26

1.1

05

1.1

05

1.1

18

1.1

19

1.1

19

1.1

20

1.1

25

1.1

18

1.1

13

1.1

11

1.1

10

1.1

11

1.1

07

1.080

1.090

1.100

1.110

1.120

1.130

1.140

1.150

ene

feb

ma

r

abr

ma

y

jun jul

ago

sep

oct

nov

dic

Mill

ones d

e A

filia

dos

Año 2017

Año 2018



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En octubre 2018 se presentaron 15.445 ingresos de afiliados en el Régimen Subsidiado, frente a 19.780 retiros, disminuyendo 4.864 afiliados comparado con septiembre de 2018. Las causas de los retiros fueron las siguientes:

Fuente: Novedades reportadas a ADRES

Los afiliados que se Trasladaron al Régimen Contributivo en la misma EPS (Movilidad) corresponden al 54%, afiliados que se trasladan a otras Entidades del Régimen Contributivo el 35% los retiros que aplica el Ente Territorial representaron el 5%, traslado a EPS del Régimen Subsidiado el 5% y los retiros que aplica la EPS por depuración de base de datos el 1%.

4.5.2. Movilidad - Régimen Contributivo Cifras en Millones

Fuente: ADRES – Resultados BDUA

El total de afiliados para el Régimen Contributivo es de 54.412 con una disminución del 0.001%

frente al mismo mes del año 2017.

221

927

974

6,959

10,699

0 2,000 4,000 6,000 8,000 10,000 12,000

NOVEDADES DE RETIRO POR LA EPS

NOVEDADES RETIRO ENTE

TRASLADOS EPS REGIMEN SUBSIDIADO

TRASLADOS EPS REGIMEN CONTRIBUTIVO

MOVILIDAD

Causas de retiro octubre 2018



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4.5.3. Población por EPS - Régimen Subsidiado

Fuente: Estadísticas de aseguramiento Secretaria Distrital de Salud-Maestro Subsidiado ADRES

Capital Salud EPS-S cuenta el 91% de participación en el aseguramiento de la Población del Régimen Subsidiado de Bogotá, sin incluir las del EPS del Régimen Contributivo que tienen afiliados en el Régimen subsidiado por movilidad.

Fuente: Sistema integral de información de Protección Social

En la Sucursal Meta, la EPS-S participa con el 42% del total de la población afiliada en el Régimen Subsidiado.

0100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000800,000900,000

894,666

91,333 63,307 30,757 24,020 20,911 15,054 13,275 6,729 807

-

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000 212,941

145,656

45,849 39,977 34,184 11,664 5,579 5,389 4,465 3,292 1,431 1,113

Afiliados por EPS-S- Meta



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4.5.4. Población pobre no afiliada-PPNA. Sucursal Bogotá En Bogotá, el número personas que se encuentran sin afiliación al Régimen Subsidiado es de 16.156. La distribución por localidad de las personas que cumplen con los requisitos para afiliarse al Régimen Subsidiado es la siguiente:

Localidades Subred Potenciales

Beneficiarios %

subred centro oriente 3,287 21

ANTONIO NARIÑO 211 1

LA CANDELARIA 66 0

LOS MARTIRES 402 2

RAFAEL URIBE URIBE 1149 7

SAN CRISTOBAL 1014 6

SANTA FE 445 3

subred norte 4,250 26

BARRIOS UNIDOS 263 2

CHAPINERO 94 1

ENGATIVA 1,429 9

SUBA 1,970 12

TEUSAQUILLO 66 0

USAQUEN 428 3

SUBRED SUR 3,431 21

CIUDAD BOLIVAR 1,875 12

SUMAPAZ 40 0

TUNJUELITO 624 4

USME 892 6

SUBRED SUR OCCIDENTE 5,188 31

BOSA 1,598 10

FONTIBON 420 3

KENNEDY 2,678 17

PUENTE ARANDA 492 3

TOTAL 16,156

Fuente: Estadísticas de aseguramiento Secretaria Distrital de Salud-Corte octubre de 2018

Las localidades incluidas en la Subred Sur Occidente cuentan con el 31% de población en

Bogota que se encuentran sin afiliación al Régimen Subsidiado.

4.5.5. Población pobre no afiliada-PPNA- Sucursal Meta

En el Departamento del Meta 5.109 personas se encuentran sin afiliación al Régimen

Subsidiado, la distribución por municipio es la siguiente: Municipio No Personas %

VILLAVICENCIO 2,778 54

BARRANCA DE UPIA 490 10

GRANADA 394 8

PUERTO LOPEZ 233 5

PUERTO RICO 210 4



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Municipio No Personas %

MAPIRIPAN 179 4

SAN MARTIN 158 3

LEJANIAS 108 2

LA URIBE 98 2

EL CASTILLO 97 2

CABUYARO 89 2

GUAMAL 85 2

RESTREPO 78 2

CASTILLA LA NUEVA 41 1

SAN JUAN DE ARAMA 41 1

ACACIAS 30 1

Total 5,109 100

Fuente: Secretaria de Salud del Meta-corte octubre 2018

En Villavicencio se encuentra el 54% de población del Meta sin afiliación al Régimen Subsidiado, de acuerdo con la información suministrada por la Secretaria de Salud Municipal.

4.6. Análisis Financiero

La situación financiera a Septiembre 30 de 2017 - 2018, que refleja el estado actual de la EPS-S es el siguiente:

Estado de Resultados Comparativo Enero – Septiembre 2017 – 2018



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Las variaciones más importantes en el periodo objeto de análisis de los resultados financieros, están representadas por la proporción del costo médico sobre los ingresos, con un 101,4% para el periodo enero-septiembre 2017 frente a 113,2% mismo periodo en 2018, teniendo en cuenta el ajuste al procedimiento de actualización de Reservas Técnicas, que contablemente para el 2018 se ha realizado afectando el costo y/o ingreso no operacional por periodo, según corresponda. La EPS-S realiza cambio en la presentación del Estado de Resultado Integral de acuerdo con la respuesta de la CGN sobre la cuenta contable para registro según el nuevo marco normativo, lo cual se presenta en los otros Ingresos por $167.245 millones. De reconocerse en Ingresos operacionales la proporción de costo médico sería de 95,7%, para el periodo enero - septiembre 2018.

Los ingresos no operacionales corresponden a:

Descuentos pronto pago a 30 de Septiembre 2017 $6.241 millones y a Septiembre 2018

$698 millones.

Recuperación de costos por prestación de servicios por registro de conciliaciones de glosa a

30 de Septiembre 2017 $20.668 millones y Septiembre 2018 $19.176 millones.

Rendimientos financieros por el manejo de cuentas a septiembre 2017 $2.988 millones y 2018 $2.387 millones.

Liberación reservas técnicas $167.245 millones.

El resultado del ejercicio con corte a septiembre 2018 asciende a $48.986,3 millones, resultado que refleja disminución significativa en el ritmo de la pérdida con respecto a los periodos anteriores. En el anexo Informe Resultados Financieros Enero - Septiembre 2018 se detallan los resultados financieros de la EPS.

4.7. Contratación de la Red – Oferta de Servicios en Salud Capital Salud EPS-S viene adelantando esfuerzos importantes con el fin de ajustar la contratación y fortalecer la red de prestadores para garantizar la prestación de servicios de salud de los afiliados, los resultados financieros, asociados a una diminución del costo. Se adelantaron contrataciones nuevas en las dos sucursales tendientes a reforzar áreas específicas de servicios, las cuales se describen a continuación:

TIPO DE CONTRATO LEGALIZADOS

BOGOTÁ META NACIONAL TOTAL

RED PUBLICA

EVENTO 5 12 17

CAPITA

9

9

PRESUPUESTO GLOBAL PROSPECTIVO –PGP 4 4

PAGO GLOBAL PROSPECTIVO -PGP 1 1

TOTAL RED PUBLICA 10 21 0 31



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TIPO DE CONTRATO LEGALIZADOS

BOGOTÁ META NACIONAL TOTAL

RED PRIVADA

CAPITA 2 2 4

CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES 1 2 3

EVENTO 27 22 10 59

PAGO GLOBAL PROSPECTIVO -PGP 1 1

TOTAL RED PRIVADA 31 24 12 67

TOTAL 41 45 12 98 Fuente: Capital Salud EPS, Matriz de contratación octubre 2018

Sucursal Bogotá Se suscribieron tres contratos con VIVIR IPS para la prestación de servicios domiciliarios, con PASSUS y CORPOALEGRIA para la prestación de servicios de rehabilitación integral, esto con el fin de garantizar la prestación de estos servicios a la población afiliada de manera oportuna y con calidad.

SERVICIO CONTRATADO

NOMBRE IPS TIPO DE

CONTRATO CONTRATO

FECHA DE INICIO

CONTRATO

FECHA FINALIZACION

CONTRATO

SUCURSAL

SERVICIOS DOMICILIARIO

VIVIR IPS LTDA. EVENTO 006-2018 2 de mayo de

2018 1 de mayo de

2019 BOGOTÁ

REHABILITACIÓN INTEGRAL

PASSUS IPS TALLER

PSICOMOTRIZ S.A.S.

EVENTO 008-2018 2 de mayo de

2018 1 de mayo de

2019 BOGOTÁ

REHABILITACIÓN INTEGRAL

CORPOALEGRIA EVENTO 012-2018 2 de mayo de

2018 1 de mayo de

2019 BOGOTÁ

Fuente: Capital Salud EPS-S, Red y Contratación 2018

Sucursal Meta Para el departamento del Meta, se suscribió contrato con las IPS ANGIOGRAFÍA DE COLOMBIA para la prestación de servicios de cirugía hospitalaria, consulta médica especializada, cirugía ambulatoria, tomografía, hospitalización y hemodinámia, MEDICINA NUCLEAR para la prestación de servicios de medicina nuclear, CLINICA VIVE para la prestación de servicios en salud mental y por último la CLINICA DE CIRUGIA OCULAR para la prestación de servicios consulta especializada, cirugía ambulatoria, biopsias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos de oftalmología, esto con el fin de fortalecer la red de servicios en este departamento.



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Nacional

SERVICIO CONTRATADO NOMBRE IPS TIPO DE

CONTRATO CONTRATO

FECHA DE INICIO CONTRATO

FECHA FINALIZACION

CONTRATO SUCURSAL

APOYO DIAGNOSTICO, LABORATORIO CLINICO

BASICO Y ESPECIALIZADO ,

IMAGENES DIAGNOSTICAS Y

MEDICINA NUCLEAR

INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A.

EVENTO 001-2018 15 de enero de

2018 14 de enero de 2019 NACIONAL

PROCEDIMIENTOS ANATOMOPATOLOGICOS

UNIDAD DE DIAGNOSTICO

S.A.S EVENTO 026-2018 1 de julio de 2018 30 de junio de 2020 NACIONAL

Fuente: Capital Salud EPS-S, Red y Contratación 2018

A nivel nacional, se realizó contrato con IDIME - INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO MÉDICO, para ampliar la red de servicios en apoyo diagnóstico para fortalecer la red. De igual manera, se realizó contratación con UNIDAD DE DIAGNÓSTICOS S.A.S, para brindar una atención oportuna para estudios Anatomopatologicos tanto para sucursal Bogota como la Sucursal del Meta.

4. ANÁLISIS EXTERNO

El Gobierno Nacional tiene como objetivo mejorar la calidad de la atención en salud, dada su importancia por la conexidad con el derecho a la vida, y que la salud de la comunidad es un factor esencial de desarrollo de un país e instrumento fundamental para la construcción de equidad social. Así mismo, garantizar la calidad, disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de los servicios de salud es un deber del Estado y de la sociedad y un instrumento esencial en la construcción de una sociedad autónoma, justa y democrática.

5.1. Entorno Político

Las políticas, estrategias y acciones del sector salud, tienen como propósito contribuir al mejor estado de salud posible para toda la población, y de cada persona, en condiciones de calidad, eficiencia, equidad y sostenibilidad, con los recursos que la sociedad disponga para el efecto. El país presenta retos en cuanto a la situación de salud y salud pública, el acceso y la calidad de la atención en salud, la sostenibilidad del régimen contributivo, la operación del régimen subsidiado, la inspección, vigilancia y control, y la información para el sistema de salud. Para entender el entorno político de la Superintendencia Nacional de Salud se presenta a continuación las políticas estatales más relevantes que orientan el quehacer institucional.



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5.2. Entorno Económico

De acuerdo al análisis realizado por el Diario “La república, artículo “El sector salud y su sostenibilidad fiscal”, durante los últimos años, el problema de la sostenibilidad fiscal del sector salud se ha hecho más evidente. Hace cerca de cinco años, ante la homologación de los sistemas y la universalización de sus servicios (ante reiterados fallos de la Corte Constitucional), diversos modelos pronosticaban que todo ello estaría añadiendo de forma permanente un gasto adicional cercano al 1% del PIB durante la siguiente década. Pues bien, todo parece indicar que, durante el período 2013-2018, ya se ha consolidado una presión fiscal adicional por cuenta de la salud pública cercana al 0,5% del PIB, en línea con dichas predicciones. La aprobación de la Ley Estatutaria de poco ha servido a la hora de contener los gastos del sector salud, dado que en ella simplemente se convalidaron dicha universalización y la homologación de los servicios (además, con un “POS ampliado”). Todo ello resulta preocupante, desde la óptica fiscal, si se tiene en cuenta que la deuda contingente en salud y pensiones ya multiplica por cinco la deuda pública vigente. Si bien el Minsalud ha venido adoptando medidas encaminadas a mejorar dicha sostenibilidad financiera, los resultados aún son limitados en la medida en que: i) se ha generado un sistema donde solo cerca del 50% de la población cubierta pertenece al Régimen Contributivo-RC (pronto será solo el 30%), dejando que entonces sea el Estado el que tenga que asumir el grueso de los costos a través del Régimen Subsidiado (RS); y ii) no ha resultado suficientemente rigurosa la aplicación de límites al derecho a la salud (más allá de aquellos que carecen de evidencia científica, son prestados en el exterior o tienen propósitos cosméticos). En Colombia, las tutelas que invocan el derecho a la salud se incrementaron a ritmos de 8% anual durante 2010-2016 y continúan representando cerca del 26% del total de tutelas (alrededor de 163.000 en 2016). Toda esa tensión financiera del sector salud se ha visto reflejada en el reciente reporte de estados financieros de las EPS e IPS. En el primer caso, se tuvieron pérdidas por $1,1 billones en 2017 (=$44,8 billones ingresos – $45,9 billones gastos), con mayores afectaciones en el RS (pérdidas de $0,9 billones = $16,3 billones ingresos – $17,2 billones gastos) frente al RC (pérdidas de $0,2 billones = $23,3 billones ingresos – $23,5 billones gastos). En el segundo caso, resultan curiosas las utilidades por $2,1 billones (=$41 billones de ingresos – $38,9 billones de gastos), dados sus consabidos problemas financieros. Allí no está claro cuánto de dichas utilidades corresponde a cuentas por cobrar, más aún cuando la cartera adeudada a dichas IPS rondaba valores cercanos a $8 billones (= $4 billones EPS RC + $4 billones EPS RS + $1 billón entidades territoriales y Fosyga + $1 billón otros). Cabe aplaudir la política de control de precios de medicamentos (usando referentes internacionales), con ahorros cercanos a un acumulado de $7 billones en el último quinquenio. En este frente, también se destacan las actuaciones adicionales referentes a: i) implementación de compras centralizadas de medicamentos-insumos en el RC, según lo establecido en el PND



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2014-2018 (Ley 1753 de 2015); ii) registro de transferencia de valor entre los actores del sector salud y la industria farmacéutica, buscando controlar las prácticas de los “ladrones de cuello y bata blanca” (como ocurre incluso en Estados Unidos, ver Comentario Económico del Día 31 de octubre de 2017); y iii) registro sanitario de los medicamentos biológicos (Decreto 1782 de 2014), permitiendo la entrada de nuevos competidores. Adicionalmente, se ha logrado habilitar recursos adicionales por $1,9 billones en 2017 (0,2% del PIB) provenientes de: i) recursos del Fonpet (0,08% del PIB); ii) medio punto del IVA de la Reforma Tributaria de 2016 (0,1% del PIB); y iii) la ampliación de los impuestos al tabaco y los licores (0,03% del PIB). Aunque, lamentablemente, el manejo de este último rubro se ha devuelto del Adres a los departamentos, reversando lo estipulado en el Decreto 2265 de 2017. Todo lo anterior muestra cómo el sistema aún no se encuentra en equilibrio financiero. Las presiones fiscales indican que el gasto en salud fácilmente podrá llegar al 9% del PIB hacia 2020, en línea con la presión adicional del 1% del PIB de forma permanente que avizoraba Anif. Esta presión seguirá al alza en la medida en que la esperanza de vida se perfila hacia los 75 años. El camino a seguir claramente no es el de Estados Unidos, sino el de España, donde se tiene uno de los mejores resultados en la relación gasto en salud vs. Esperanza de vida, ver gráfico adjunto (ver The Economist, “Universal health care, worldwide, is within reach”, abril 26 de 2018). 5.2.1. Informe Resultados Financieros Del Sector Salud – SNS

La Superintendencia Nacional de Salud entrega el tercer informe con los resultados financieros del Sector Salud, en su versión preliminar, el cual incluye a los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y a las aseguradoras que participan en el sector (riesgos laborales, SOAT, pólizas de salud) y demás entidades que ofrecen planes voluntarios de salud.

En este informe publicado por la SNS, se analizan las cifras con corte a diciembre de 2017 de los diferentes actores del sector salud en Colombia, dentro de los que se encuentran específicamente los aseguradores y prestadores. Por parte de los aseguradores se tienen en cuenta aquellos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), los aseguradores que operan los ramos de SOAT y riesgos laborales, y, los que ofrecen planes adicionales de salud. En cuanto a los prestadores de salud, se incluyen las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS), privadas y públicas, y, Transporte Especial de Pacientes (TEP) que reportan a la Superintendencia Nacional de salud.

5.2.2. Ingresos y Utilidades del sector salud año 2017

Según cifras reportadas por las entidades aseguradoras del sector salud, exceptuando las entidades de regímenes especiales y de excepción, los ingresos totales ascienden a $55.6 billones de pesos. De estos, la principal participación es de las aseguradoras del SGSSS, cuyos ingresos totales fueron de $44.8 billones de pesos, de los cuales, el 52% corresponde a las



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EPS del régimen contributivo, el 36.4% a las del régimen subsidiado, 11.1% a tres EPS que a diciembre de 2017 ya no se encontraban activas pero que tuvieron operación en dicha vigencia y generaron recursos para el sector, y el 0.5% restante a entidades adaptadas al sistema.

Cifras en billones

Tipo de Entidad Ingresos No.

Entidades Capital Salud

EPS %

SGSSS

EPS contributivo 23.255,60 13

EPS subsidiado 16.304,26 30 1,083 6.6

EPS no activas 4.980,72 3

Adaptadas 219,26 2

Subtotal 44.759,84 45

Planes Adicionale s de Salud

Ambulancias Prepagadas 317,83 7

Pólizas de Salud 3.424,19 8

Planes Complementarios 1.646,27 14

Planes Complementarios (no activo) 504,97 6

0,26 1

Subtotal 5.893,53 34

Complementarias al SGSSS

ARL 3.447,88 9

SOAT 1.919,22 13

Subtotal 4.944,94 22

Total 55.598,31

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud con corte a 13 de abril de 2018. SIHO con corte a mayo de 2018 Fuente: Periodo Contable terminado el 31 de diciembre de 2017 - Capital Salud EPS

Capital Salud EPS represento para la vigencia 2017 el 6.6% del total de los ingresos de las EPS en el Régimen Subsidiado según cifras reportadas por las entidades aseguradoras del sector salud en el informe resultados financieros del sector salud de la Superintendencia Nacional de Salud – SNS.

El subsector asegurador obligatorio del SGSSS, en el agregado, genera pérdidas por valor de $1.1 billones de pesos, de los cuales aproximadamente el 82.7% son del régimen subsidiado y 17% del contributivo. Cabe resaltar que en este análisis no se tienen en cuenta las entidades que tuvieron operación en 2017 pero no estaban activas a diciembre, puesto que dichos resultados no se encuentran reflejados al cierre del ejercicio.

Tipo de Entidad

Utilidades Pérdidas Utilidad

Neta

Capital Salud

% No. Entidades

Valor No.

Entidades Valor

ASEGURADORES

SGSSS

EPS contributivo

7 92,4 6 - 282,7 - 190,3

EPS subsidiado 13 160,2 17 - 1.088,2 - 928,0

24,8 15.53

Adaptadas 1 - 6,9 1 3,3 - 3,5

Subtotal

245,8

- 1.367,6 -1.121,8

Planes Adicionales

Ambulancias 7 37,0 0 - 37,0

Prepagadas 7 224,8 1 - 1,0 223,8

PAC 5 74,8 1 - 0,4 74,4

Subtotal

336,6

- 1,4 335,2

PRESTADORES

IPS y TEP 4.416 2.439,4 922 -359,6 2.079,8

ESE 652 971,5 290 - 376,0 595,6

Subtotal 5.068 3.410,9 1.212 - 735,5 2.675,4

Fuente: Superintendencia Nacional de Salud con corte a 13 de abril de 2018. SIHO con corte a mayo de 2018

Fuente: Periodo Contable terminado el 31 de diciembre de 2017 - Capital Salud EPS



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Capital Salud EPS represento para la vigencia 2017 el 15.5% del total de la utilidad de las EPS en el Régimen Subsidiado según cifras reportadas por las entidades aseguradoras del sector salud en el informe resultados financieros del sector salud de la Superintendencia Nacional de Salud – SNS.

Sin embargo, de las 42 EPS que reportaron información, incluyendo ambos regímenes y las entidades adaptadas, 21 generan utilidades por $256 mil millones de pesos, de las cuales el 62.6% corresponde al régimen subsidiado, mientras que, de las 24 entidades que generan pérdidas, el 79% es atribuido a aquellas que operan el régimen subsidiado y el 20.5% al contributivo.

Este panorama es diferente cuando se analizan los prestadores de salud privados, ya que para las entidades que reportaron información, este subsector, en el agregado generó utilidades cercanas a $2.6 billones de pesos. El 78% corresponde a IPS y Transporte Especial de Pacientes que reportan a la Supersalud, y el 22% corresponde a Entidades Sociales del Estado. Al interior de este subsector también se encuentran entidades que generan utilidades, así como entidades que generan pérdidas; el 81% de las entidades analizadas generaron utilidades por valor de $3.4 billones de pesos, y el 19% restantes tuvieron pérdidas aproximadas de 735 mil millones de pesos.

5.2.3. Resultados cumplimiento de los Indicadores de Permanencia vigencias 2015 - 2017. – Régimen Subsidiado

Los aspectos relevantes para la evaluación de cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia para la permanencia de las EPS, de acuerdo con lo establecido en el Decreto 2702 de 2014, compilado en el Decreto 780 de 2016 y modificatorios, corresponden a:

Capital Mínimo

Patrimonio Adecuado De acuerdo con el informe seguimiento indicadores financieros de permanencia para EPS vigencia 2017 de la Superintendencia Nacional de Salud – SNS se relacionan los siguientes resultados en el sector Salud para el Régimen Subsidiado:



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De acuerdo con el análisis de mercado las EPS deben cumplir con los indicadores de permanencia. La Superintendencia Nacional de Salud mediante oficio con radicado NURC 2-2018-073930 del 6 de septiembre de 2018, generó la respuesta del Plan de Recuperación de la Viabilidad Financiera que presentó la EPS en 4 oportunidades, en la cual informó que Capital Salud EPS-S cumple con el avance en el fortalecimiento patrimonial y constitución de Reservas Técnicas.

5.2.4. Estudio de Suficiencia de la UPC

A través del tiempo, el Ministerio de Salud y Protección Social ha venido fortaleciendo acciones en función de garantizar y proteger el derecho fundamental a la salud que asiste a todos los colombianos. A partir de la promulgación de la Ley 1751 de 2015 – Ley Estatutaria de Salud, tres acciones han sido particularmente importantes: una de ellas, consiste en el desarrollo de una estrategia que estructura los mecanismos de protección para la garantía del derecho a la salud; otra acción, es la puesta en marcha del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) a fin de garantizar más allá de la cobertura, otros objetivos como son la integralidad, la oportunidad y la calidad en la atención en salud; y una tercera acción, es la relacionada con la generación de nuevas reglas de afiliación y acceso a los servicios de salud, dando lugar a mecanismos de protección en situaciones donde el derecho a la salud puede verse más vulnerado.



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La primera acción tiene relación directa con este estudio. A continuación, se explicará en forma concreta la estructura de los mecanismos de protección con el fin de dar claridad sobre el ámbito y alcance de estudio.

La garantía de las prestaciones de salud hace parte del disfrute del más alto nivel posible de salud. Para este fin, la Ley Estatutaria estableció que el Sistema de Salud debe garantizar la prestación integral de los servicios en todas las fases de atención. A partir de dicho mandato, el Sistema de salud garantiza, para todas las patologías, un conjunto de servicios y tecnologías que incluyen actividades, intervenciones, procedimientos, insumos, medicamentos, dispositivos, servicios, sistemas organizativos y de soporte utilizados con excepción de lo previsto en el régimen taxativo de exclusiones.

Con el fin de materializar el mandato constitucional y el artículo 15 de la Ley estatutaria, los servicios y tecnologías en salud a ser financiadas con recursos del Sistema se dividieron en dos mecanismos de protección del derecho a la salud. Esto evita interpretaciones subjetivas. El primer mecanismo de protección es el de protección colectiva, este mecanismo financia los servicios y tecnologías en salud a través de una prima de aseguramiento que mancomuna los riesgo individuales (la Unidad de Pago por capitación - UPC) esta es una estrategia de aseguramiento social y es de carácter obligatorio. En el segundo mecanismo, denominado de protección individual, se encuentran aquellos servicios y tecnologías a las que acceden los usuarios o pacientes una vez se han agotado las opciones previstas en el mecanismo de protección colectiva o aquellas que ha identificado el profesional de la salud y en las que resulta pertinente la prescripción de una tecnología o servicio no financiado con cargo a la prima de aseguramiento (UPC).

En el régimen subsidiado 29 EPS reportaron para el estudio de suficiencia de UPC de la vigencia 2017. La aplicación de los procesos de calidad muestra los siguientes resultados:

Base Inicial Base Final

EPS COB% REG COB% VALOR COB% REG COB% VALOR

EPS022 CONVIDA 100,00% NO REPORTA CG

EPS025 CAPRESOCA 100,00% 96,87% 87,96% 85,11%

EPSS03 CAFESALUD 100,00% 100,00% 82,38% 76,70%

EPSS33 SALUDVIDA 100,00% 99,03% 97,03% 99,34%

EPSS34 CAPITAL SALUD 100,00% 100,00% 98,76% 98,28%

EPSS40 SAVIA SALUD 100,00% 50,50% 94,09% 45,43%

EPSS41 NUEVA EPS 100,00% 63,02% 96,19% 61,58%

CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA 100,00% 123,11% 60,85% 67,41%

CCF009 COMFABOY 100,00% 78,65% NO REPORTA CG

CCF015 COMFACOR 100,00% 83,57% 84,33% 72,66%



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Base Inicial Base Final

EPS COB% REG COB% VALOR COB% REG COB% VALOR

CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 100,00% 82,34% 87,75% 70,75%

CCF024 COMFAMILIAR HUILA 100,00% 100,77% 91,48% 89,96%

CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 100,00% 97,39% 74,42% 66,22%

CCF033 COMFASUCRE 100,00% 81,65% 85,07% 66,75%

CCF050 COMFAORIENTE 100,00% 26,59% 49,11% 24,45%

CCF055 CAJACOPI ATLANTICO 100,00% 98,14% NO REPORTA CG

CCF102 C.C.F. COMFACHOCO 100,00% 85,78% 68,49% 53,70%

EPSI01 DUSAKAWI 100,00% 102,26% 83,14% 77,25%

EPSI03 AIC 100,00% 100,04% 89,32% 86,28%

EPSI04 ANAS WAYUU 100,00% 100,00% 41,38% 78,82%

EPSI05 MALLAMAS 100,00% 100,00% 88,61% 81,03%

ESS002 EMDISALUD 100,00% 80,95% NO REPORTA CG

ESS024 COOSALUD E.S.S. 100,00% 100,02% 85,21% 119,18%

ESS062 ASMETSALUD 100,00% 100,00% 99,62% 99,85%

ESS076 AMBUQ 100,00% 99,91% 98,15% 98,47%

ESS091 ECOOPSOS 100,00% 94,27% 91,59% 85,23%

ESS118 EMSSANAR 100,00% 89,11% 96,06% 83,76%

ESS133 COMPARTA 100,00% 64,37% 82,46% 59,12%

ESS207 MUTUALSER 100,00% 82,60% 94,91% 89,41%

Medidas Estadísticas

Promedio 100,00% 88,93% 84,50% 77,47%

Mediana 100,00% 97,39% 87,86% 78,82%

Desviación Estándar 0,00% 19,94% 14,51% 19,94%

Percentil 25 100,00% 82,60% 82,02% 66,75%

Percentil 75 100,00% 100,00% 95,20% 89,41%

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2016. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2017.

En consecuencia, la selección de aseguradoras se realizó sobre grupo de calidades 6 con el criterio de las EPS que tuvieran cobertura de valor superior al 90%, quedando seleccionadas las que se relacionan a continuación y que representan el 33,14% de la población afiliada y liquidada al Régimen Subsidiado.

EPS NOMBRE COB % VALOR

EPSS33 SALUDVIDA 99,34

EPSS34 CAPITAL SALUD 98,28



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EPS NOMBRE COB % VALOR

CCF024 COMFAMILIAR HUILA 89,96

ESS062 ASMETSALUD 99,85

ESS076 AMBUQ 98,47

ESS207 MUTUALSER 89,41

Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2016. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2017.

Capital Salud EPS se encuentra como la segunda EPS en el Régimen Subsidiado con el porcentaje cobertura de valor superior al 90%.

En cuanto al análisis por EPS de la población equivalente liquidada, muestra que 29 EPS reportaron información y que ninguna de ellas contiene más del 10% del total de la población.

EPS Nombre EPS Total %

ESS062 ASMETSALUD 1.919.970 9,1

ESS024 COOSALUD E.S.S. 1.889.449 9,0

ESS118 EMSSANAR 1.868.978 8,9

ESS133 COMPARTA 1.851.800 8,8

EPSS40 SAVIA SALUD - ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA 1.625.179 7,7

EPSS33 SALUDVIDA 1.282.588 6,1

ESS207 MUTUALSER 1.273.028 6,0

EPSS34 CAPITAL SALUD 1.186.535 5,6

EPSS03 CAFESALUD 1.082.469 5,1

ESS076 AMBUQ 959.006 4,5

EPSS41 NUEVA EPS REGIMEN SUBSIDIADO 817.343 3,9

CCF055 CAJACOPI ATLANTICO 667.992 3,2

CCF015 COMFACOR 603.623 2,9

EPS022 CONVIDA 570.972 2,7 Fuente: Elaboraciones propias de los autores con la información de la base de Prestación de Servicios, Año 2016. Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social. Año 2017.

Capital Salud EPS cuenta con el 5.6% del total de la población reportada por las EPS en el estudio de la suficiencia de la UPC.



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5.3. Entorno Social

Antes de que en 1993 fuera sancionada la Ley 100, que creó el Sistema de Seguridad Social integral, las entidades que brindaban servicios de salud a todos los colombianos eran el Seguro Social, Caprecom y Cajanal. Esa ley permitió que ingresara el sector privado a competir en ese sector, creando las hoy conocidas y polémicas Empresas Prestadoras de Salud, EPS, en dos regímenes: contributivo (por pago de los ciudadanos al sistema) y subsidiado (pago a cargo del Estado). Además de garantizar la atención prioritaria de salud, las EPS tienen otras obligaciones:

Realizar labores preventivas: a madres gestantes, a niños en desarrollo y con vacunación.

Constituir redes integrales de proveedores: hospitales, laboratorios, sitios de terapias y dispensarios de medicamentos.

Vigilar por la calidad del servicio, pagar las incapacidades, pensiones y licencias de maternidad. “En el pasado Colombia tenía un sistema de salud desastroso, pero ahora cuenta con uno que protege el bolsillo de las familias, especialmente, el de las más pobres y además ofrece un paquete de beneficios”, destaca el presidente del gremio de las EPS, Jaime Arias.

Y reconoce que hay desafíos no resueltos: “La población se nos envejeció, el 8% de los colombianos es mayor de 65 años y el perfil de las enfermedades pasó de agudas e infecciosas a crónicas de alto costo. A esa realidad se le suma la existencia de un alto número de medicamentos de complejidad y, por consiguiente, de altísimo costo”. Las 40 EPS que existen en el país (de los dos regímenes) tienen más de siete millones de pacientes con enfermedades crónicas. Anualmente hacen cerca de 500 millones de consultas médicas, odontológicas y con especialistas, más de un millón cada día. En ellas trabajan cerca de 200.000 profesionales y 300.000 técnicos y administrativos y prestan servicios a través de 10.000 IPS y más de 1.500 hospitales. El desempeño de las EPS se mide con el ranking realizado por el Ministerio de Salud y protección Social, quien realiza un ranking de satisfacción de las EPS del Sistema de Seguridad Social. Para su construcción se preguntó a más de 24 mil usuarios del sistema de salud en 2017 qué atributos son importantes para ellos en sus EPS ideal y como evalúan a su EPS actual acorde con esos atributos. Los resultados mostraron que los atributos que más valoran



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los usuarios son la oportunidad de los servicios y la facilidad y agilidad en los trámites. Con el objetivo de responder a esas valoraciones se construyó este ranking que aborda las dimensiones de oportunidad, trámites y satisfacción en general. Con respecto a los resultados, la mejor entidad del RC fue la EPS Suramericana S.A. En las tres mediciones del ranking de Satisfacción, Sura ha ocupado el primer lugar en el RC. Las posiciones 2 y 3 fueron ocupadas por Aliansalud E.P.S S.A. y Sanitas S.A. En lo que concierne al RS, la mejor EPS fue ComfaSucre. Esta EPS subió 6 puestos con respecto al ranking anterior. Específicamente tuvo mejoras importante en la oportunidad de los servicios (subió 18 posiciones) y en la satisfacción del usuarios (subió 10 posiciones). En segundo lugar quedó la CCF de la Guajira y en tercero, Comfacor. Las dos EPS que ganaron los rankings anteriores Coosalud en 2016 y Asociación Mutual Ser en 2017, quedaron en los lugares 5 y 10 respectivamente. Cabe señalar que Capital Salud y Emdisalud quedaron empatadas en el puesto 23 dado que la diferencia en sus puntajes no resulto estadísticamente significativa, estos resultados se pueden detallar en el anexo Ranking-satisfaccion-eps-2018.



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5.4. Indicadores Tiempos Espera Autorización Servicios de Salud - III Trimestre 2018

En cumplimiento en el Decreto 019 de 2012 en los artículos 125 y 131 establece: “ARTICULO 125. AUTORIZACIONES DE SERVICIOS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones previstas en la ley.”

“ARTICULO 131. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán la obligación de establecer un procedimiento de suministro de medicamentos cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud a sus afiliados, a través del cual se asegure la entrega completa e inmediata de los mismos. En el evento excepcional en que esta entrega no pueda hacerse completa en el momento que se reclamen los medicamentos, las EPS deberán disponer del mecanismo para que en un lapso no mayor a 48 horas se coordine y garantice su entrega en el lugar de residencia o trabajo si el afiliado así lo autoriza. Lo dispuesto en este artículo se aplicará progresivamente de acuerdo con la reglamentación que expida el Ministerio de Salud y Protección Social, dentro de los seis (6) meses siguientes a la entrada en vigencia del presente decreto, iniciando por los pacientes que deban consumir medicamentos permanentemente. “ La Superintendencia Nacional de Salud realiza de manera trimestral consolidación de los indicadores tiempos de espera para autorización de Servicios de Salud de las EAPB de Régimen Contributivo y Subsidiado a nivel nacional. Por lo anterior, Capital Salud EPS realiza análisis comparativo frente al reporte de información que realiza la EPS con relación a las otras EPS habilitadas en el Régimen Subsidiado.

Código NOMBRE DE ENTIDAD REPORTE III

TRIMESTRE 2018

CCF007 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTAGENA Y BOLÍVAR COMFAMILIAR NO

CCF015 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA “COMFACOR” NO

CCF023 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE LA GUAJIRA "COMFAGUAJIRA" SI

CCF024 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL HUILA “COMFAMILIAR HUILA” SI

CCF027 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO SI

CCF033 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE SUCRE SI

CCF050 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL ORIENTE COLOMBIANO “COMFAORIENTE” NO

CCF053 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA "COMFACUNDI" SI



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CCF055 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO NO

CCF102 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL CHOCÓ NO

EPS022 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPS CONVIDA SI

EPS025 CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE CASANARE - CAPRESOCA E.P.S. SI

EPSS45 MEDIMAS SI

EPSS33 SALUDVIDA E.P.S. S.A. SI

EPSS34 CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO SAS "CAPITAL SALUD EPS S SAS"

SI

EPSS40 ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S.-" SAVIASALUD" SI

EPSS41 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A. SI

ESS002 EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD E.S.S "EMDISALUD E.S.S EPS-S"

SI

ESS024 COOPERATIVA EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL “COOSALUD E.S.S.”

NO

ESS062 ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMET SALUD E.S.S EPS .S SI

ESS076 ASOCIACIÓN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDÓ AMBUQ EPS-S ESS NO

ESS091 ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS ESS EPS-S NO

ESS118 ASOCIACIÓN MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR E.S.S SI

ESS133 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SUBSIDIADA "COMPARTA EPS-S"

SI

EPSS23 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A SI

EPSS02 SALUD TOTAL S.A. E.P.S. CM SI

ESS207 ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD ESS NO

Fuente: Instrumento SEGUIMIENTO_AUTORIZACIONES enviado a correo electrónico institucional - SNS

Código NOMBRE DE ENTIDAD

REPORTE III TRIMESTRE

2018

CCF007 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTAGENA Y BOLÍVAR COMFAMILIAR

NO

CCF015 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA “COMFACOR”

NO

CCF023 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE LA GUAJIRA "COMFAGUAJIRA"

SI

CCF024 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL HUILA “COMFAMILIAR HUILA”

SI

CCF027 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO SI

CCF033 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE SUCRE SI

CCF050 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL ORIENTE COLOMBIANO “COMFAORIENTE”

NO

CCF053 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA "COMFACUNDI"

SI

CCF055 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO

NO

CCF102 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL CHOCÓ NO

EPS022 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPS CONVIDA

SI

EPS025 CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE CASANARE - CAPRESOCA E.P.S.

SI

EPSS45 MEDIMAS SI

EPSS33 SALUDVIDA E.P.S. S.A. SI



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EPSS34 CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO SAS "CAPITAL SALUD EPS S SAS"

SI

EPSS40 ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S.-" SAVIASALUD"

SI

EPSS41 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A.

SI

ESS002 EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD E.S.S "EMDISALUD E.S.S EPS-S"

SI

ESS024 COOPERATIVA EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD Y DESARROLLO INTEGRAL “COOSALUD E.S.S.”

NO

ESS062 ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMET SALUD E.S.S EPS .S

SI

ESS076 ASOCIACIÓN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDÓ AMBUQ EPS-S ESS

NO

ESS091 ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS ESS EPS-S

NO

ESS118 ASOCIACIÓN MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR E.S.S

SI

ESS133 COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD SUBSIDIADA "COMPARTA EPS-S"

SI

EPSS23 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A SI

EPSS02 SALUD TOTAL S.A. E.P.S. CM SI

ESS207 ASOCIACIÓN MUTUAL SER EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD ESS

NO

Capital Salud EPS se encuentra dentro del 66% de las EAPB que reportaron la información correspondiente a los tiempos de autorización establecidas en el instrumento de medición de seguimiento de autorizaciones y medicamentos desarrollado por la SNS.

5.4.1. Resultados seguimiento de autorizaciones y medicamentos – III Trimestre 2018 Capital Salud EPS dentro del análisis de competencia y condiciones del mercado realiza análisis frente a las EPS que prestan Servicios de Salud para el Régimen Subsidiado, teniendo en cuenta factores como la georeferenciación, población afiliada, tamaño y régimen.

Cod INDICADOR Unidad Medida

CAPITAL SALUD

CONVIDA COMFACUNDI

A01 Autorización de Realización de Cirugía Programada Días 4.61 4.51 7.06

A02 Autorización de Realización de Cirugía General - Herniorrafia de Pared Abdominal Programada

Días 7.85 4.49 0.10

A03 Autorización de Cirugía Oncológica Programada-Cáncer de Seno Días 6.56 2.33 1.00

A04 Autorización de Toma de Imágenes Diagnósticas Días 3.58 5.09 5.24

A05 Autorización de TAC de Tórax Programada Días 10.70 4.25 4.54

A06 Autorización de TAC de Abdomen Programada Días 9.72 4.93 5.19

A07 Autorización de RNM de Cráneo Programada Días 11.92 5.22 5.95

A08 Autorización de Consultas Médicas Especializadas Días 0.47 3.20 5.58

A09 Autorización de Consultas Médicas Especializadas - Medicina Interna

Días 0.47 3.66 5.11

A10 Autorización de Consultas Médicas Especializadas - Cirugía Días 0.48 4.15 6.96



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Cod INDICADOR Unidad Medida

CAPITAL SALUD

CONVIDA COMFACUNDI

General

A11 Autorización de Consultas Médicas Especializadas - Ginecología Días 0.49 4.41 4.81

A12 Autorización de Consultas Médicas Especializadas - Oncología Días 0.48 2.57 6.27

A13 Autorización de la Referencia de pacientes Minutos 39.69 23.93 6.00

A14 Promedio de tiempo de espera para la Entrega de Medicamentos Incluidos en el POS

Días 0.50 0.21 0.62

A15 Proporción de fórmulas médicas entregadas de manera completa % 0.99 0.87 0.94

A16 Proporción de fórmulas médicas entregadas de manera oportuna % 0.99 1.00 0.95

A17 Autorización de Cirugía Oftalmológica Programada-Cataratas Días 7.16 4.54 1.00

A18 Autorización de Cirugía Ortopédica Programada-Reemplazo de Cadera

Días 13.05 6.66 1.00

A19 Realización de Cirugía General – Herniorrafia de Pared Abdominal Programada

Días 7.85 32.19 2.90

A20 Realización de Cirugía Oncológica Programada-Cáncer de Seno Días 6.56 42.33 1.00

A21 Realización de Cirugía Oftalmológica Programada-Cataratas Días 7.16 28.60 56.41

A22 Realización de Cirugía Ortopédica - Remplazo de Cadera Programada

Días 13.05 18.32 7.00

A23 Atención en Consulta Médica de Oncología Días 16.35 190.50 1.00

A24 Realización de TAC de Tórax programada Días 10.70 13.34 16.57

A25 Realización de TAC de Abdomen programada Días 9.72 20.48 20.16

A26 Realización de Resonancia Magnética Nuclear de Cráneo programada

Días 11.92 34.08 15.20

% cumplimiento 73 73 65

Fuente: Instrumento SEGUIMIENTO_AUTORIZACIONES enviado a correo electrónico institucional – SNS

Como resultado de la medición de los indicadores de autorizaciones y medicamentos, Capital

Salud EPS genero resultado del 73%, Convida EPS con el 73% y Comfacundi con el 65%.

Las EPS Cooperativa Empresa Solidaria De Salud Y Desarrollo Integral “COOSALUD E.S.S.” no realizo reporte para el III trimestre de 2018, motivo por el cual no se puede tener en cuenta en el análisis.

Capital Salud EPS cuenta con cobertura en 22 municipios del Departamento del meta, al realizar análisis de competencia la EPS Caja De Compensación Familiar - CAJACOPI la cual cuenta con una amplia cobertura en este Departamento, no realizo reporte para el III trimestre de 2018, motivo por el cual no se puede tener en cuenta en el análisis.

5.5. Entorno Tecnológico

De acuerdo con los estudios sectoriales tecnológicos las siguientes son las tendencias tecnológicas que en el año 2018 está abordando el sector salud:

El nuevo gobierno impulsa la modernización tecnológica en el sector salud.

Aumento de la informatización de las redes públicas de salud, Crece el impulso de tecnologías de información en el sector salud y el despliegue de plataformas de Historia Clínica Electrónica a nivel nacional, provincial o regional.

Crecimiento moderado de la Historia Clínica Electrónica en la nube.



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Incremento del uso de aplicaciones móviles,

Impulso y nuevos enfoques de colaboración público-privada (APP),

Crecimiento del interés en tecnologías exponenciales; big data/IoT/IA pero limitados proyectos reales.

Incipientes cambios en las relaciones de los clientes proveedores de salud con los proveedores TIC.

Crecimiento de la demanda de los servicios de seguridad de los sistemas y, en especial, de la Historia Clínica Electrónica.

Creciente interés de las inversiones en la Salud

Elaboro: Carlos Alberto Núñez Vela – Profesional de Planeación y Calidad Reviso: Bernardo Andres Guerrero – Coordinador de Organización y Métodos Aprobó: Luz Helena Calderón Fonseca – Jefe Oficina Asesora de Planeación Código: A04-PE - ANALISIS DE COMPETENCIA Y CONDICIONES DE MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD Y OFERTA DE SERVICIOS Versión: V1.0-2019

analisis de competencia y condiciones de mercado …

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