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UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
“MORTALIDAD MATERNA”
Monografía que para obtener el título de Especialidad en Ginecología y Obstetricia
Presenta:
ANA LESLIE LUCIO FIGUEROA
Asesor Clínico:
Dra. Mónica Edith Navarro Amezcua
Co-Asesor Clínico: Dr. Javier Medina Sandoval
Asesor Metodológica: M. en C. Karla Berenice Carrazco Peña
Colima, Col., Marzo de 2011
Tabla de contenido
Objetivos Generales ............................................................................................ 1
I. Introducción ................................................................................................. 2
II. Definición ...................................................................................................... 4
III. Medidas de la Mortalidad Materna ................................................................ 5
La dificultad en la medición de la Mortalidad Materna ......................................... 6
IV. Panorama Mundial de la Mortalidad Materna ............................................... 7
V. Panorama en México de la Mortalidad Materna .......................................... 13
El Gobierno está comprometido en mejorar la medición .................................... 16
Factores que Inciden en la Mortalidad Materna ................................................ 25
La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas ............................... 31
VI. Prestación de Servicios de salud en México ............................................... 31
México cuenta con una infraestructura de salud compleja y diversa .................... 31
En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para los programas
de Atención Materna .................................................................................... 33
Los partos en las Instituciones del Sector Público van en aumento ..................... 35
Durante el parto, las mujeres reciben atención por personal capacitado .............. 37
VII. Políticas y Programas de salud Materna en México ................................... 39
VIII. Conclusiones ............................................................................................. 47
IX. Bibliografía ............................................................................................... 54
Índice de tablas y cuadros
Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005) ...................................................... 8
Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos. 1990 y 2005 ............... 10
Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1000 mujeres de 15-19 años. 1990 y
2005 ................................................................................................................... 10
Cuadro 4. Causas de mortalidad a nivel mundial ...................................................... 11
Cuadro 5. Distribución porcentual de las principales causas de mortalidad................... 21
Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa ................................... 22
Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna 2008 ........................................................... 23
Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima 2006 ............................................... 24
Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes maternas en
México a nivel nacional y por Región 2005 y 2008 ..................................................... 14
Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando
diferentes cifras de nacidos vivos reportados por INEGI y CONAPO .............................. 19
Tabla 3. Estadística de mortalidad en 2002 ............................................................. 21
Tabla 4. Causas de mortalidad materna 2006 .......................................................... 24
Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes por causa. México 2008 ............ 28
1
OBJETIVOS GENERALES
1. Conocer la problemática de la mortalidad materna en el mundo.
2. Identificar los factores por los cuales la mortalidad materna tiene una
distribución geográfica desigual.
3. Identificar las causas de mortalidad materna más frecuentes a nivel
mundial.
4. Conocer la tasa de mortalidad materna a nivel nacional.
5. Identificar las regiones que presentan mayor índice de mortalidad
materna a nivel mundial.
6. Conocer los programas existentes para la reducción de la mortalidad
materna en el mundo.
7. Conocer las estrategias sugeridas para la disminución del número de
muertes maternas en nuestro país.
8. Comportamiento de la mortalidad materna en el Estado de Colima.
9. Identificar las causas de Mortalidad materna en el Hospital Regional
Universitario de Colima en el periodo 2006-2010.
2
I. INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, inequidad de
género y pobreza, el que un embarazo o parto culmine con la muerte de una
mujer refleja problemas estructurales, tanto de acceso como de atención de la
salud.
La muerte materna es el resultado último y más dramático de una serie de
eventos que revelan la falta de acciones para atender la situación de atraso,
marginación y rezago en la que viven un sector de las mujeres por parte de las
personas que viven con ellas, del personal de salud y autoridades
gubernamentales. Asimismo, da cuenta de una serie de relaciones económicas,
sociales y culturales que ubican a la mujer en una posición de desventaja. Detrás
de cada muerte materna se ocultan graves problemas socioeconómicos, como
elevada mortalidad y morbilidad infantil, deserción escolar, desnutrición, orfandad
e ingreso prematuro de los hijos al mercado de trabajo. 4
La mortalidad materna está relacionada también con una serie de derechos,
por ejemplo, económicos, sociales y culturales, sexuales y reproductivos. No es
casualidad que estos fallecimientos se concentren en mujeres pobres, indígenas,
afrodescendientes o urbanomarginales. La maternidad ubica a estas mujeres en
una situación de vulnerabilidad y en un contexto de riesgo vinculado a la exclusión
de la salud. 4
El impacto médico, social y familiar que tiene el fallecimiento de una mujer, en
la mayoría de las veces sana, en la etapa más reproductiva de su vida, como
consecuencia del proceso de reproducción, ha sido motivación para que el estudio
de la mortalidad materna (MM) sea considerado en el mundo desde hace muchos
años, como uno de los indicadores más adecuados para evaluar la calidad en la
prestación de servicios de salud en su forma más integral. 4
3
El estudio de la mortalidad materna permite observar uno de los componentes
más importantes de la dinámica de la población y debe entenderse como la
resultante de la interacción de factores biológicos, sociales y ambientales que, de
manera negativa y parcial, expresa el estado de salud de una comunidad cuyo
mejoramiento es el objetivo social indiscutible de todas las instituciones. 4
4
II. DEFINICIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1992 define la mortalidad
materna como “la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los
primeros 42 días después de la terminación del embarazo, independientemente de
la duración y lugar del mismo, producida por cualquier causa relacionada o
agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales”. 1,6,18
Esta definición es limitada, ya que no permite identificar la dimensión real de la
mortalidad materna, por un lado excluye los suicidios y los homicidios en mujeres
adolescentes, cuyo detonador es en muchos casos, precisamente el embarazo. Por
otro lado, deja fuera los fallecimientos posteriores a los 42 días que comprende la
etapa del puerperio. Para tratar de superar este último aspecto en forma paralela a
la definición anterior, en la décima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE), se ha empleado el término “Muertes Maternas Tardías” a
aquellas ocurridas después de los 42 días, pero antes del año del término del
embarazo 1,6,18
5
III. MEDIDAS DE LA MORTALIDAD MATERNA
El ratio de mortalidad materna (RMM) es una medida de riesgo obstétrico
asociado con cada embarazo: es el número de muertes maternas durante un lapso
de tiempo dado por 100,000 nacidos vivos durante el mismo periodo. En el año
2000 se ha estimado que el Ratio de Mortalidad Materna fue de 400 por 100,000
nacidos vivos globalmente. En el África subsahariana tienen el más alto (920)
seguido de Asia subcentral (520). 18
En África el RMM (830), seguido de Asia (330), Oceanía (240), América
Latina y el Caribe (190), y los países desarrollados (20). Por países el que tiene el
mayor número de muertes maternas es India (136,000), seguida de Nigeria
(37,000) y Pakistán (26,000). 18
El índice de mortalidad materna es el número de muertes maternas en un
periodo dado por 100,00 mujeres en edad reproductiva durante el mismo lapso de
tiempo. 18
El lifetime risk o riesgo a lo largo de la vida de muerte materna incluye
dentro de la suma de ambos, la probabilidad de llegar a un embarazo y la
probabilidad de muerte como resultado de embarazos acumulados en la edad
reproductiva de la mujer. 18
6
La dificultad en la medición de la mortalidad materna
La mortalidad materna es difícil de medir por razones conceptuales y prácticas.
Se requiere información de muertes en edad reproductiva, conocer el estado del
embarazo en el periodo próximo a la muerte y la causa médica de la muerte. 18
Estos tres componentes son difíciles de medir en países donde las muertes no
son descritas de manera correcta en los sistemas de registros vitales y donde no
hay certificados médicos de la causa de la muerte. Tal como hemos mencionado el
subregistro es muy importante. En algunos países llega a más del 25%.18
La Organización Mundial de la Salud (OMS), el Fondo de las Naciones Unidas
para la Infancia (UNICEF) y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA)
utilizan como un modelo estadístico simple de generar estimaciones para aquellos
países sin datos reales. Por regla general, las muertes maternas se identifican por
el certificado médico, en el registro vital, en el censo, métodos de encuesta
domiciliaria, métodos directos e indirectos de supervivencia de hermanas, la
autopsia verbal y los estudios de Mortalidad en la Edad Reproductiva (RAMOS). 18
Se considera que en algunos países la mortalidad materna está subestimada en
un 20-80%, porque hay casos que no están recogidos ni comunicados o por la
falta de información del estado grávido-puerperal a la hora de rellenar el
certificado de defunción. 18
7
IV. PANORAMA MUNDIAL DE LA MORTALIDAD MATERNA
Para el año 2000, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó cerca de
600 mil fallecimientos maternos anuales, de los cuales el 98% tiene lugar en los
países en desarrollo, donde todavía se registran tasas que llegan a ser 100 veces
superiores a las observadas en las naciones industrializadas. En el África
subsahariana tienen una probabilidad de 1:16 de morir durante el embarazo o el
parto. Esto contrasta con la probabilidad de 1:2800 estimada para las mujeres en
regiones desarrolladas. 1,6,32,36
Diariamente mueren 1000 mujeres debido a complicaciones del embarazo y el
parto. Se calcula que en 2005 hubo 536 000 muertes maternas en todo el mundo,
la mayoría de éstas correspondió a los países en desarrollo y la mayor parte de
ellas podían haberse evitado. 1,6,8,17,36
La incidencia de muertes maternas tiene una distribución mundial desigual que
refleja las diferencias entre ricos y pobres. El riesgo de muerte materna a lo largo
de la vida es de 1/75 en las regiones en desarrollo y 1/7300 en las regiones
desarrolladas; en el Níger es de 1/7, mientras que en Irlanda es de 1/48 000. 1,6,8,17
Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) se acordaron en el año 2000; los
anteriores, están compuestos por ocho Objetivos de Desarrollo Humano que
los 192 países miembros de las Naciones Unidas acordaron conseguir para el
año 2015.17 Según los datos del 2005, son pocos los países en desarrollo que se
encuentran en camino de lograr el ODM 5: Mejorar la Salud Materna. En 56 de los
68 países prioritarios en los que se registra el 98% de las muertes maternas, la
RMM sigue siendo elevada (más de 300 muertes maternas por 100 000 nacidos
vivos). La RMM mundial sigue siendo de 400 muertes maternas por 100 000
nacidos vivos, en comparación con las 430 de 1990. La disminución media anual
de menos del 1% es muy inferior a la reducción del 5.5% anual que sería
necesaria para que se alcanzara el ODM 5. Ninguna de las regiones de los
8
miembros de las Naciones Unidas han alcanzado ese 5.5%, aunque Asia Oriental
se le acerca con una reducción anual del 4.2%. En el África subsahariana, donde
se registra la mayor mortalidad materna, la reducción anual ha sido de
aproximadamente un 0.1%. Sin embargo, el gran margen de incertidumbre de la
RMM hace que no se pueda afirmar si en realidad ha habido alguna reducción.
6,8,17
Cuadro 1. Mortalidad materna por países (2005)
El 99% de las muertes maternas que se registran en el mundo corresponden a
los países en desarrollo. Más de la mitad tienen lugar en el África subsahariana, y
un tercio en Asia Meridional. La RMM es de 450 por 100 000 nacidos vivos en las
regiones en desarrollo, y de 9 por 100 000 en las regiones desarrolladas. Catorce
países tienen RMM iguales o superiores a 1000; exceptuando Afganistán, todos
9
ellos se encuentran en el África subsahariana: Angola, Burundi, Camerún, Chad,
Guinea Bissau, Liberia, Malawi, Níger, Nigeria, República Democrática del Congo,
Sierra Leona, Somalia y Rwanda. 7,8,17,36 Además de las diferencias entre países,
también hay grandes disparidades dentro de un mismo país entre ricos y pobres,
así como entre poblaciones urbanas y rurales. 7,8,17
En el Informe del 2009 de los Objetivos del Milenio (ODM) de las Naciones
Unidas, el objetivo número 5: Mejorar la Salud Materna, permite evidenciar que,
los países en desarrollo han registrado pocos avances. En 1990, se reportaban 480
muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos en comparación con 450 en el
2005. Este pequeño descenso indica que solamente algunas regiones han
progresado. En Asia oriental, África septentrional y Asia sudoriental se registraron
disminuciones del 30% o más entre 1990 y 2005. Las reducciones fueron de más
de 20% durante el mismo periodo en Asia Meridional, sin embargo el número de
muertes registradas en esa región sigue siendo inadmisiblemente alto. En el África
subsahariana, el progreso ha sido escaso; es la región donde las mujeres se
enfrentan al mayor riesgo de muerte a causa del embarazo y parto. 8,17
10
Cuadro 2. Mortalidad materna por cada 100,000 nacidos vivos. 1990 y 2005
Fuente Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio 2000-2015
Cuadro 3. Número de nacimientos por cada 1,000 mujeres de 15-19 años. Años
1990 y 2005
Fuente. Organización Mundial de la salud. Objetivos del Milenio 2000-2015. (2010)
11
Las madres muy jóvenes tienen probabilidades más altas de morir o sufrir
complicaciones que las adultas. Las embarazadas menores de 15 años tienen 5
veces más posibilidades de morir durante el parto que las mujeres entre 20 y 30
años. Un embarazo a muy temprana edad contribuye a casi 70 000 muertes que se
registran anualmente entre las jóvenes entre 15 y 19 años. 1,6,8,17
Se encuentran numerosas causas directas e indirectas de muerte durante el
embarazo, el parto y el puerperio. A nivel mundial, aproximadamente un 80% de
las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales
son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), los trastornos
hipertensivos del embarazo (comúnmente la eclampsia) las infecciones
(septicemia en la mayoría de los casos), y el parto obstruido. 22,23,24,25,26,27,28,29,30
Las complicaciones del aborto son la causa de un 13% de esas muertes. Entre
las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el
embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las
enfermedades cardiovasculares. 1,8,9,17
Cuadro 4. Causas de mortalidad materna a nivel mundial
12
En México y otros países con altos niveles de pobreza y desigualdad, tener un
hijo sigue representando riesgos para la vida de las mujeres y para los recién
nacidos. En el documento El Estado Mundial de la Infancia 2009, el Fondo de las
Nacionas Unidas para la Infancia (UNICEF) señala que en todo el planeta mueren
a diario casi 1500 mujeres durante el parto (62 cada hora en promedio), es decir,
cada año fallecen medio millón de madres. 10,11,18
En América Latina, el riesgo de mortalidad derivada de la maternidad es de un
deceso por cada 280 partos y a lo largo de la vida reproductiva de la mujer la
probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo es de 0.4%. Ésta
probabilidad podría disminuir si se propicia un entorno con mejores condiciones de
higiene y nutrición, y si se logra el acceso a la atención especializada antes,
durante y después del parto. 10,11,18
Asimismo, UNICEF destaca que los principales factores asociados a la
mortalidad materna son la pobreza, desigualdad en el acceso a oportunidades
para el desarrollo y la carencia de condiciones de cumplimiento de los derechos de
las mujeres y los niños. Para destacar la dimensión del impacto de la pobreza y la
desigualdad que implica la mortalidad materna, el Fondo de las Nacionas Unidas
para la Infancia (UNICEF) señala que los países pobres o en desarrollo el riesgo de
morir por esta causa es 300 veces mayor que en los países industrializados.10,11,18
13
V. PANORAMA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN MÉXICO
En años recientes, México ha vivido un considerable avance en su desarrollo
económico y social, especialmente en algunos factores que se consideran
reducirían la mortalidad materna. Estos incluyen, específicamente, una tasa de
fecundidad en descenso y mejoras en la educación de las mujeres, así como la
asignación de una proporción relativamente grande del gasto público para la
atención de la maternidad. 31,34
En el pasado, fue difícil estimar con exactitud los niveles de mortalidad
materna debido a deficiencias en la calidad de los datos, pero el gobierno de
México ha reportado una reducción sustancial en este indicador a lo largo de los
últimos 60 años. Entre 1955 y 2006, se estima que la razón ha disminuido
aproximadamente existiendo 294 a cerca de 60 muertes maternas por 100,000
nacidos vivos. Los análisis muestran que el 80% de esta reducción se logró entre
1955 y 1989; y el restante 20%, entre 1990 y 2006. Por tanto la velocidad de
descenso empezó a disminuir su ritmo a inicio de los años noventa.31,34
Los factores a largo plazo asociados con esta disminución, son el aumento en la
cobertura de servicios básicos de salud para las mujeres, así como la atención
prenatal; el mayor acceso a hospitales que ofrecen estándares mejorados de
atención médica en el parto; y el lanzamiento en 1974 del Programa Nacional de
Planificación Familiar en México, el cual para 2006 había alcanzado una cobertura
del 71% en mujeres casadas, esto es, en unión legal o consensual de 15 a 49
años. Algunos factores adicionales que contribuyeron a esta disminución incluyen
el mejoramiento relativo de las condiciones de vida de la población en general y
mejoras a la infraestructura del país (más amplia disponibilidad de electricidad,
agua potable y caminos pavimentados en las áreas rurales), entre otros.31,34,37
14
Una revisión internacional a profundidad de los datos de mortalidad materna en
México concluye que las estimaciones para 2005 y años posteriores ahora son
relativamente precisas, pero esto no sucede así para cada uno de los estados. Sin
embargo la subcobertura sigue siendo un problema persistente, lo que significa
que el número estimado de muertes maternas debe considerarse como una
aproximación.31,34,37,38
De hecho, los datos a nivel nacional y regional son más confiables que los de
nivel estatal, puesto que no todos las entidades reportan de manera adecuada los
casos de muertes maternas. Como se muestra en el cuadro siguiente, la razón de
mortalidad materna en México a nivel internacional ha disminuido en años
recientes, de una estimación de 63 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos
en 2005, a 57 por 100, 000 nacidos vivos en 2008. Ésta sigue la tendencia de largo
plazo, una disminución del 36% de 1990 a 2008 en la razón de mortalidad
materna (de 89 a 57).31,38
Tabla 1. Razones de mortalidad materna y número de muertes materna en
México a nivel nacional y por región 2005 y 2008.
Fuente. Barreras para la maternidad segura en México. 2010
15
La disminución ha ocurrido también en la mayoría de las regiones, y se
observa alguna asociación entre la mortalidad materna y el nivel de desarrollo: en
general, mientras menos desarrollada sea la región, mayor es la razón. Por
ejemplo, en 2008 la razón de mortalidad materna en la región 6 –que es la menos
desarrollada y que está constituida por los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca,
fue aproximadamente el doble de las regiones 1-4, y del país en su conjunto.
También fue 35% más elevada que la Razón promedio de la región 5, que abarca
los estados de Hidalgo y Veracruz. Sin embargo, en términos absolutos, las
Regiones 2 y 4 fueron las que registraron los números más altos de muertes
maternas. A nivel estatal, Chiapas y el Estado de México tuvieron los números más
altos de estas muertes.31,39,40
El análisis de las razones de mortalidad materna por grupos de edad
específicos, muestra que las adolescentes de 15-19 años tienen una razón
ligeramente más alta que las mujeres en sus años veinte (47 contra 40 por
100,000 en 2008). Las mujeres de 30 años o más tienen los niveles más elevados
(72 a 151 por 100,000). Desde luego, en valores absolutos, el mayor número de
muertes se observa en el grupo de edad de 20-34 años, simplemente porque
tienen mayor probabilidad de embarazarse.17,31,39
Muchas muertes maternas de la Región 6 ocurren en mujeres indígenas del
medio rural que viven en condiciones de pobreza, en comunidades pequeñas y
aisladas, sin acceso real a servicios de emergencia obstétrica. Expertos en salud
materna sugieren que para cerrar la brecha de desigualdad social y económica que
resulta en la alta morbilidad y mortalidad de ciertos grupos de población, será
necesario proporcionar acceso gratuito y universal de atención obstétrica para
todas las mujeres. 31
16
La metodología para agrupar las entidades federativas se adaptó de una
desarrollada originalmente por el Consejo Nacional de Población (CONAPO). Las
Regiones en nuestro país se dividen como a continuación se menciona:4,31
Región 1. (Residencia del 7% de las mujeres de 15-49 años) Distrito Federal
Región 2. (41%) Aguascalientes, Baja California, Baja California Sur,
Chihuahua, Coahuila, Colima, Jalisco, México, Nuevo León, Sonora y
Tamaulipas.
Región 3. (9%) Durango, Morelos, Querétaro, Quintana Roo, Sinaloa y
Tlaxcala.
Región 4. (24%) Campeche, Guanajuato, Michoacán, Nayarit, Puebla, San
Luis Potosí, Tabasco, Yucatán y Zacatecas.
Región 5. (10%) Hidalgo y Veracruz.
Región 6 (9%) Chiapas y Guerrero.
El gobierno está comprometido en mejorar la medición.
En México, ha habido mejoras en la medición de la razón de mortalidad
materna como resultado del alto grado de compromiso del gobierno, lo que
condujeron a importantes cambios en la vigilancia epidemiológica. Sin embargo, en
la actualidad es difícil proporcionar una estimación precisa de esta medida,
especialmente a nivel estatal. Parte de esa dificultad es que las mejoras en la
calidad de los datos hacen que aumente la razón, mientras que las mejoras en la
medición de la mortalidad la hacen disminuir.31
Hace más de 20 años, la Secretaría de Salud de México a nivel federal se
interesó en generar estadísticas de salud como un importante instrumento para
evaluar las condiciones de la atención a la salud y a orientar acciones para mejorar
17
la atención médica. Durante la administración 2001-2006 –bajo el liderazgo del Dr.
Julio Frenk- el sector salud aumentó sus esfuerzos para reducir las amplias
disparidades en la mortalidad materna e infantil de la población. Esos esfuerzos
continúan hoy día y están en apego a los Objetivos de Declaración del Milenio de
la ONU. Como resultado, los servicios de salud materna se fortalecieron a través
del programa Arranque Parejo en la Vida (APV) creado en 2001 principalmente
para reducir la mortalidad perinatal y materna. Adicionalmente, se realizó un
esfuerzo sin precedentes para mejorar la captación de datos sobre mortalidad
materna, con el fin de obtener estimaciones más precisas.31,37,38,40
Una de las acciones más importantes que tomó la Secretaría de Salud en este
sentido, fue la publicación en el Diario Oficial de la Federación del acuerdo que
obliga a la implementación de los componentes y estrategias sustantivos del
programa APV por parte de todas las instituciones públicas y privadas del Sistema
Nacional de Salud; y que ordena la vigilancia epidemiológica activa de todas las
muertes maternas. Este acuerdo requirió que se asignara una alta prioridad a estas
muertes en la conducción de esa vigilancia. De esta forma, se estableció un
conjunto de procedimientos para documentar de manera oportuna cualquier
muerte materna que ocurriera en el país y para reportar su causa a las autoridades
de salud a los tres niveles de gobierno (federal, estatal y municipal).31,37
Con la creación del Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones
(SEED), en 1989, hubo alguna mejora en la medición de las muertes. Sin embargo,
la calidad de los datos sobre la mortalidad materna siguió siendo deficiente, con
estimaciones que sugieren que más de 40% de las muertes maternas no estaban
siendo documentadas a finales del siglo 20, debido a la subcobertura y deficiente
clasificación de sus causas.31
Para remediar las deficiencias en los datos de mortalidad materna, la Dirección
General de Información en Salud (DGIS) de la Secretaría de Salud desarrolló una
18
serie de medidas correctivas que involucran a las oficinas de estadística de cada
estado, y también al Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), del
gobierno federal. Utilizando una modificación de la metodología RAMOS, la
principal tarea fue corregir la subcobertura de muertes maternas en los datos de
maternidad recolectados por el sistema de registro de estadísticas vitales, dada la
posibilidad de que las causas de algunas muertes estuvieran clasificadas
erróneamente. De esta forma, el sistema obtiene un informe más preciso de la
causa de muerte materna y reclasifica algunas de las muertes que no estaban
reportadas previamente como muertes maternas. Estos procedimientos correctivos
se iniciaron en 2003 y han sido implementados en todo el país. Entre 2003 y 2005,
hubo un aumento promedio anual de 15% en el número de muertes que fueron
atribuidas a causas maternas.31, 37,40
Cada estado, cualquiera que sea su nivel de desarrollo, ha mejorado la calidad
de sus datos sobre la mortalidad materna. Sin embargo, aun cuando cada oficina
estatal de estadísticas apoya este esfuerzo para mejorar la calidad de los datos y
conocen los estándares de presentación de informes y de documentación, los
resultados han sido desiguales. El apego a los estándares no parece estar
relacionado con el nivel de desarrollo económico o de los recursos humanos y
presupuestales de los estados. Parece que la conciencia y la voluntad política a
nivel local son consideraciones más importantes para mejorar la calidad de los
datos de mortalidad materna.31,37,38
Por ejemplo, en Guerrero y Oaxaca, dos de los estados menos desarrollados, la
información es completa, y virtualmente todos (90-95%) los documentos
necesarios para confirmar el registro de cada muerte materna, se envían a la
oficina federal a cargo de los datos nacionales. En contraste el estado de México,
uno de los estados más desarrollados y el que tiene el mayor número de muertes
maternas, envía menos de la mitad (47%) de la documentación requerida en casos
de sospecha de mortalidad materna.31
19
Para obtener una estimación de la razón de mortalidad materna precisa se
requiere tanto un numerador confiable (número de muertes maternas) como un
denominador confiable (número de nacidos vivos). La media es muy sensible en
particular a la precisión del denominador.31
Desafortunadamente, en México, existe una importante variación en las cifras
anuales de nacidos vivos según la fuente de datos. Por ejemplo, para 2005, aún
después de la corrección del numerador, si se usan como denominador las
estimaciones de nacimientos elaboradas por el CONAPO, la razón de la mortalidad
materna estimada es de 63 muertes por 100, 000 nacidos vivos, como se muestra
en el cuadro 6.
Tabla 2. Cálculo de la razón de mortalidad materna de 2005 en México usando
diferentes cifras de nacidos vivos reportados por CONAPO y el INEGI
Sin embargo, si el denominador se basa en datos de registro de estadísticas
vitales del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), la razón estimada
es de 48 muertes por 100, 000 nacidos vivos, cifra sustancialmente menor debido
a que el denominador que se utiliza es más grande. Este mayor denominador en el
último caso, es resultado de problemas con la calidad de los datos que se sabe
afectan al registro de estadísticas vitales anuales, caracterizado por el sobre
20
conteo de nacidos vivos (muchos nacimientos que en realidad ocurrieron en años
anteriores se incluyen y otros son registrados dos veces).31
En julio del 2006, la Dirección General de Información en Salud (DGIS)
organizó el Taller de Consenso sobre el indicador de Mortalidad Materna, en el que
asistieron expertos en el campo y representantes del sector salud de todo el país,
como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Los participantes
acordaron que, a partir de ese momento, el denominador usado para calcular la
razón de mortalidad materna en el país sería el número de nacimientos estimado
por el CONAPO en sus proyecciones oficiales de población. Por lo tanto, la
estimación oficial de mortalidad materna para el año 2005 es de 63 muertes
maternas por 100, 000 nacidos vivos.31
En México mueren alrededor de 1 250 mujeres mientras están embarazadas o
en los 42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, la tasa de
mortalidad materna es de 62 muertes por cada 100, 000 nacimientos.31
En este sentido, México se encuentra entre los 10 países con menores tasas de
mortalidad materna en América Latina.1,7,31
En las estadísticas de Mortalidad obtenidas por el CONAPO en el 2002 se
estimó que las primeras cinco causas de muerte en mujeres de 15-49 años se
muestran en la tabla 1, donde se observa que la mortalidad a causa de embarazo
parto o puerperio ocupa el 4to lugar. 1,5
21
CAUSAS NÚMERO PORCENTAJE %
Diabetes Mellitus 2318 8.3
Tumor del Cuello Uterino 1398 5.0
Tumor Maligno de Mama 1306 4.7
Embarazo, Parto y Puerperio 1282 4.6
Cirrosis y otras
enfermedades Hepáticas
1210 4.3
Tabla 3. Estadísticas de mortalidad en el 2002
Fuente. Estadísticas de Mortalidad Relacionada con Salud Reproductiva México 2002.
En el 2006, en México fallecieron 1 189 mujeres durante el embarazo, el
parto o en los 42 días después de concluirse el embarazo. En este año, la tasa de
mortalidad materna es de 6 muertes por cada 10 mil nacimientos.15
.
Cuadro 5. Distribución porcentual de las causas principales de mortalidad materna
2006.
Fuente: INEGI. Estadísticas vitales, 2008
Distribución porcentual de las causas principales
de mortalidad materna
2006
16.5
7.1
7.9
18.3
21.3
28.9
0 7 14 21 28 35
Otras causas
Complicaciones del puerperio
Aborto
Causas obstétricas indirectas
Hemorragia del embarazo, parto y puerperio
Edema, proteinuria y trastornos hipertensivos
en el embarazo, parto y puerperio
22
En el 2007 se produjeron en México 1136 defunciones por MM, es decir, poco
más de 3 mujeres murieron diariamente en nuestro país debido a complicaciones
en el embarazo, el parto y puerperio. La tasa de incidencia a nivel nacional es de
57.6 defunciones por cada 100 mil nacidos vivos. Por entidad federativa destacan
Oaxaca (100.6), Guerrero (99.2), BCS (83.4), Chiapas (82.6) y Chihuahua (78.1)
por tener las más altas tasas de incidencia: aspecto que está estrechamente
relacionado con su alta concentración de población indígena y rural, así como al
contexto de vulnerabilidad en que se desarrollan estas poblaciones. 16
Cuadro 6. Tasa de mortalidad materna por entidad federativa 2007 (por 100,000 nacidos
vivos)
23
De acuerdo con el Segundo Informe de Gobierno del Presidente Felipe
Calderón, en el 2008 la tasa de mortalidad materna en México fue de 54.2 mujeres
por cada 100 000 nacidos vivos registrados (nvr); esto es 1439 decesos de
mujeres. A pesar de este dato, se estima que hay un subregistro importante, por
lo que diversos organismos internacionales han recomendado al Estado Mexicano
mejorar el registro de las muertes asociadas al embarazo y de los neonatos.1
En trece de las treinta y dos entidades del país la tasa de mortalidad materna,
está por encima de la media nacional y existen muchos contrastes entre estados:
mientras que en Guerrero la tasa de mortalidad es de 107.9 casos por cada 100
000 nacidos vivos registrados, en Aguascalientes es de 23.4 casos10
Según datos del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en los 100 municipios
más pobres del país la edad promedio de una mujer es de 51 años. De acuerdo
con el mismo informe, del total de muertes maternas, 67% se presenta en mujeres
sin seguridad social, lo que obliga a las autoridades a mejorar los sistemas de
cobertura alternos para evitar este tipo de muertes.10
Cuadro 7. Tasa de mortalidad materna 2008
24
En el Estado de Colima mueren 4 mujeres mientras están embarazadas o en los
42 días después de terminado el embarazo. Por lo anterior, en el 2006 la tasa de
mortalidad materna es de 4.3 muertes por cada 10 mil nacimientos. 12
1.6
4.6
3.1
0.8
1.5
4.0
1.5
0.8
4.3
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
NOTA: Cociente por 10 000 nacidos vivos.
Cuadro 8. Tasa de mortalidad materna. Colima 2006
FUENTE: INEGI. Estadísticas vitales varios años. Base de datos. 2007
Mortalidad materna
4
3
2
1
1
Causas de mortalidad materna, 2006
Causas obstétricas directas
Total
Causa
Edema, proteinuria, transtornos hipertensivos
en el embarazo, parto y puerperio
Otras complicaciones del puerperio
Causas obstétricas indirectas
.
Tabla 4. Causas de mortalidad materna en Colima. 2006.
Fuente: INEGI. Estadísticas vitales, 2006. Base de datos.
25
Factores que Inciden en la Mortalidad Materna
Las sociedades están conformadas por intrincadas redes de factores que
interactúan entre sí, en forma compleja y dinámica, y nunca de manera aislada.
Sin embargo para fines analíticos en el tema que nos ocupa es permitido y
conveniente señalar algunos de ellos. 1,14,33
Factores estructurales
Los seres humanos para desarrollarse como tales tienen el derecho y la
necesidad de acceder, cuando menos, a un mínimo de satisfactores básicos:
alimentación, vivienda, educación, vestido, comunicación, etc. La pobreza es la
negación de esos derechos y la principal responsable de las muertes maternas a
nivel mundial y nacional. Lo que ocurre en México es claro, en los municipios de
alta marginación y/o en grupos de población, sin acceso a los recursos vitales, de
las mujeres tienen tres veces más riesgo de morir por causas maternas que en los
de baja marginación.4,35
Factores socioculturales
La pobreza afecta la salud de toda la población: hombres y mujeres. Sin
embargo, en estas últimas, sus de por sí nefastas consecuencias se potencializan
por factores socioculturales. Algunos de ellos son:4
Subvaloración en relación con el masculino. A pesar de los avances logrados
todavía prevalece desde el nacimiento, cuando no desde antes, una
subvaloración hacia lo femenino que tiene, entre otros efectos: el limitar el
acceso de las mujeres a la nutrición y a la educación.
Asignación de rasgos que favorecen una baja autoestima. La autoestima es
la consideración, aprecio o valoración que se tiene por uno (a) mismo (a) y
constituye una premisa básica y esencial para reconocer y expandir las
potencialidades de la persona.
26
Falta de poder. Poder significa tener el derecho o la autorización cultural y
social para tomar las decisiones que afectan a la colectividad y a los
individuos.
Orientación hacia el servicio de los demás. Lo que va en detrimento de
identificación de sus propias necesidades y del cuidado a sí mismas.
Vinculación entre la identidad de genérica femenina y la maternidad. Para
muchas mujeres la maternidad forma parte de sus expectativas y su
realización. Sin embargo, cuando es el componente definitorio de su
identidad femenina y única o principal fuente de acceso de poder y estatus,
la forma en que se ejerce la maternidad las expone a grandes riesgos para
la salud y su vida.
Para salvar la vida de una mujer que padece complicaciones relacionadas con
el parto, es necesaria una atención especializada y oportuna.10,11
Sin embargo, muchas de las mujeres no tienen acceso a servicios de salud.
De acuerdo con las estimaciones del Consejo Nacional de Evaluación de la Política
Social (CONEVAL), en 2005, 49.78% de la población no tenía derechohabiencia a
servicios de salud. En ese contexto, según la Encuesta Nacional de la Dinámica
Demográfica (ENADID) 31.4% de los partos fueron atendidos en hospitales de la
Secretaría de Salud o del Instituto Mexicano del Seguro Social; 31.3 en hospitales
o clínicas de seguridad social; 25.9% en hospitales o clínicas privadas; 9.8% en
“otro” tipo de lugar y sólo 1.5%, en clínicas con acceso a servicios del Seguro
Popular.10,11
En contraste con estos datos, el informe de Resultados de la Secretaría de
Salud 2001-2005 señala que en este periodo sólo 72.6% de los partos en México
fueron atendidos en unidades médicas. A este dato debe agregarse que en las
zonas indígenas, 20% de los partos son atendidos por parteras tradicionales,
quienes en muchas ocasiones no cuentan con certificación o con los equipos y
medicamentos necesarios para la atención de las madres y sus hijos.
27
Lamentablemente en México sólo el 79.7% de las mujeres se realizaron alguna
revisión médica postparto (ENADID, 2006). 10,11
Además, uno de los riesgos asociados a la mortalidad materna es el alto
porcentaje de partos por cesárea que se están registrando en México. De acuerdo
con el Informe de Resultados citados, en México entre 2001 y 2005, 32.46% de los
nacimientos fueron por cesárea. Así, de acuerdo con el Informe en Salud 2007, de
la organización Panamericana de la Salud en su capítulo para México señala que en
2005, 25% de las muertes maternas fueron por hemorragias y 30%, por
problemas de hipertensión, ambas altamente prevenibles, por lo que fueron
catalogadas tanto por la OPS como por la Secretaría de Salud como “muertes
evitables en exceso”. 10,11
Según el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social,
(CONEVAL) en 2006, 20.7% de los mexicanos tenía pobreza de capacidades, nivel
de carencia de ingresos que le impide a las personas costear servicios de salud.
Asimismo el Consejo Nacional de Población destaca que, en 2005, 9.9% de las
viviendas habitadas no disponía de excusado o sanitario; 11.05% carecía de agua
entubada, y 11.67% no tenía drenaje, factores que son determinantes en las
condiciones de riesgo para mujeres gestantes.10,11
De acuerdo con el Estado Mundial de la Infancia en 2009, señala que los
entornos comunitarios, ambientales, de pobreza y marginación son causantes de
muchas de las muertes maternas e infantiles. En México las 4 entidades con mayor
mortalidad materna también se encuentran dentro de aquellas que tienen mayor
marginación, pobreza y rezago social. 11
28
La Hipertensión y la Hemorragia son las principales causas de
muerte
A diferencia de las estimaciones de las razones de mortalidad materna, la
distribución de las causas de muerte no dependen del denominador de nacidos
vivos, y por lo tanto elimina algunos sesgos potenciales. En 2008, las principales
causas de muerte materna eran la hipertensión durante el embarazo y la
hemorragia, cada una representaba el 25% de las muertes. Estas fueron seguidas
por causas obstétricas indirectas, que son aquellas relacionadas con enfermedades
existentes o con condiciones médicas preexistentes que se ven agravadas por el
embarazo o parto (22%); y por otras complicaciones del embarazo y parto (13%)
y del aborto (7%).31
Tabla 5. Número y distribución porcentual de muertes maternas por causa. México
2008
Fuente. Barreras para la maternidad segura en México. 2010
29
La hipertensión durante el embarazo (preeclampsia/eclampsia) requiere un
tratamiento bien establecido durante el embarazo y/o en el momento del parto. En
2005, un estudio de caso de muertes maternas realizado por el grupo
multidisciplinario Atención Inmediata de Muertes Maternas (AIDeM), encontró que
en mujeres que mueren por causas relacionadas con preeclampsia/eclampsia, el
70% tuvo síntomas que hubieran permitido un diagnóstico oportuno; de haber
sido diagnosticadas y de haber recibido oportunamente la atención apropiada, su
muerte podría haber sido evitada. Además, a 83% de las mujeres que solicitaron
atención médica a tiempo se les negó o no la recibieron hasta que las
complicaciones estaban demasiado avanzadas para salvarles la vida.31,32
Es evidente que las mujeres que no reciben atención prenatal o que no son
asistidas durante el parto por profesionales de la salud capacitados, son las que
tienen mayor probabilidad de morir como resultado de la eclampsia. Sin embargo,
como la hipertensión puede en algunos casos desarrollarse y ser diagnosticada
solamente durante el parto, éste debe verse como una amenaza potencial para
todas las mujeres que dan a luz, donde sea que vivan y cualquiera que sea su
condición de salud, su situación económica y su estado de derechohabiencia.31,32
La hemorragia es una causa de muerte que puede controlarse parcialmente
mediante “mejores prácticas médicas”, pero principalmente por medio de una
transportación rápida de las mujeres afectadas hacia instituciones médicas
equipadas adecuadamente, con bancos de sangre bien abastecidos o con
capacidad para realizar transfusiones de sangre. En este sentido, es obvio que,
debido a que en muchas partes de México las unidades de salud carecen de
bancos de sangre, o de existencias o productos de sangre, los médicos que tratan
los casos de hemorragia no siempre siguen, o pueden seguir, las directrices
técnicas establecidas por el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva (CNEGySR) de la Secretaría de Salud, que es la autoridad federal
responsable de todas las políticas de atención a la salud reproductiva del país.31,32
30
Aunque las muertes relacionadas con el aborto no parecen ser un factor que
contribuya de manera importante a la mortalidad materna en México, en países
donde el procedimiento es altamente restringido por la ley, muchas mujeres
recurren a métodos peligrosos para terminar con los embarazos no deseados. Con
la excepción del Distrito Federal, los estados del país tienen leyes de aborto
altamente restrictivas, que en muchos casos, permiten la interrupción de
embarazos solamente si éstos son el resultado de violación o si el aborto es
necesario para salvar la vida de una mujer. En consecuencia, es muy frecuente
que se recurra al aborto clandestino.31
Un análisis reciente de los niveles de aborto inducido en el país, estimó que la
tasa de aborto por 1,000 mujeres de 15-44 años aumentó de 25 a 33 entre 1990 y
2006. En México, a diferencia de la región de América Latina y el Caribe, el aborto
es una causa que contribuye en una proporción menor a la mortalidad materna
(7% vs. 12%), probablemente esto se atribuye a que las mujeres mexicanas usan
métodos relativamente seguros. Debido a que, en general, la contribución del
aborto inseguro es una causa con niveles bajos, es poco probable que disminuya
sin que haya cambios radicales en el acceso a procedimientos legales y seguros,
así como el acceso a servicios adecuados de anticoncepción.31
31
VI. PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN MÉXICO
La buena atención a la salud materna en México, como en cualquier otra parte,
depende de la existencia de servicios accesibles, económicamente asequibles y de
alta calidad. En esta sección, describiremos la organización del sistema de salud
pública, su infraestructura, y nivel de financiamiento que se asigna a la salud
materna.31
México cuenta con una infraestructura de salud compleja y
diversa
En general, con respecto a su infraestructura de salud pública, México ofrece
una gama de servicios de salud diferentes, todos supervisados por la Secretaría de
Salud. La población empleada en el mercado laboral formal está asegurada por el
gobierno a través de dos tipos de seguro de salud, dependiendo de si el
derechohabiente trabaja para el sector público o privado. Los empleados
asalariados que trabajan en compañías privadas y sus familias están cubiertos por
el IMSS.31
Los trabajadores de gobierno, por otra parte, están asegurados por distintas
instituciones. La mayoría de los empleados del gobierno federal, así como una alta
proporción de quienes trabajan en los gobiernos estatales y municipales, están
cubiertos con el ISSSTE. Además, algunas entidades del gobierno federal cuentan
con sus propios organismos de salud y seguridad social, como es el caso de la
industria petrolera, los militares, la marina y otros. Finalmente, algunos empleados
de varios gobiernos estatales o municipales están cubiertos por instituciones de
salud y seguridad social de los gobiernos de los estados: son organismos similares
32
al ISSSTE pero sin relación a éste. La mayoría de los empleados formales en el
sector público o privado, se encuentran en áreas urbanas.31
El resto de la población no cubierta por estos programas –los técnicamente no
asegurados (principalmente trabajadores del sector informal y del agrícola, o
desempleados)- pueden recibir servicios de la Secretaría de Salud a través de los
departamentos de salud estatales (Secretarías de Salud de los Gobiernos de los
Estados) y por IMSS-Oportunidades (que atiende a la población rural no
asegurada). Cada uno de los estados tiene su propio departamento de salud. Estos
son relativamente autónomos y realizan sus propias asignaciones presupuestales.31
IMSS-Oportunidades proporciona servicios militares a los servicios otorgados
por el IMSS para los derechohabientes. Sin embargo, las clínicas de salud estatales
que atienden a la población no asegurada se caracterizan por contar con
infraestructura menos adecuada, ya que tienen menos suministros y recursos, en
comparación con las clínicas que atienden a los derechohabientes. Esto se explica
porque los trabajadores y empleadores contribuyen a través de un descuento en
nómina y del pago de impuestos. IMSS-Oportunidades y los centros y clínicas de
salud estatales proporcionan atención a la salud a casi la mitad de la población
total de México. Adicionalmente, la secretaría de Salud proporciona servicios de
salud a través de varios hospitales altamente especializados, situados en la Ciudad
de México, que son instituciones de referencia para los usuarios de todo el país.31
En 2004, se instituyó en nuevo programa para atender a las personas no
aseguradas, el Sistema de Protección Social en Salud, comúnmente conocido como
Seguro Popular. Los mexicanos que carecen del seguro de salud formal y que se
inscriben en este programa, reciben atención en las unidades médicas de las
secretarías de salud estatales y federales. No pagan por los servicios si están entre
los 226 servicios listados en el Catálogo Universal de Servicios de salud (CAUSES)
de la Secretaría de salud. Según esta lista, casi toda la atención obstétrica
calificaría como gratuita. Bajo el sistema anterior de servicios para las personas no
33
aseguradas, las mujeres tenían que pagar por la atención materna, en función de
su situación económica.31
El gobierno federal, así como los gobiernos estatales, contribuyen a financiar el
programa de Seguro Popular. Algunos beneficiarios del servicio (los mexicanos sin
seguro en los ocho más altos deciles de ingreso) pagan una pequeña cuota para
inscribirse en el programa. Esto significa que los recursos para el programa son
bastante generosos; de modo que la infraestructura, el equipo y los suministros
también son mejores que los de las personas no aseguradas. Para fines de 2009,
el 57% de la población no asegurada estaba inscrita en el programa de Seguro
Popular.31
En México es difícil estimar el financiamiento otorgado para
los programas de atención materna
La información sobre el gasto del gobierno destinado a la salud materna no
puede obtenerse directamente de alguna fuente de datos con al menos un nivel
moderado de precisión. Desde que México descentralizó sus servicios de salud en
1997, ya no es posible obtener cifras directas.32
Para captar los gastos en salud de forma general, en 2001, la Secretaría de
Salud inició la base de datos denominada Sistema de Cuentas Nacionales en Salud
(SICUENTAS), la cual está organizada según las líneas que sigue la Organización
para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Esta base incluye
información de múltiples fuentes de datos, pero principalmente de los registros
financieros de instituciones públicas y de datos de encuestas de cobertura
nacional. Desde su creación, las estimaciones anuales de estos gastos han tenido
una calidad relativamente buena. Sin embargo, no es posible identificar los
componentes específicos del gasto en atención a la salud.32
34
Desde 2004, CNEGySR ha encargado al INSP (Instituto Nacional de Salud
Pública) que estime los gastos globales de salud reproductiva en México. Mediante
el uso de datos de los informes para 2003, 2004 y 2005, en combinación con
estimaciones de otras fuentes, el grupo Investigación en Salud y Demografía
(INSAD) ha estimado el gasto público en atención a la salud materna.32
Las principales conclusiones de la revisión del grupo INSAD son las
siguientes:32
En 2005, el gasto público se distribuyó de la siguiente manera:
aproximadamente un tercio se destinó al tratamiento de complicaciones
relacionadas con el embarazo y parto; una cuarta parte a partos normales;
alrededor de una quinta parte a atención prenatal; y el resto a suministros
médicos, pruebas médicas, capacitación al personal, administración del
programa y promoción de la maternidad segura.
Entre 2003 y 2005, se observa aumento de más de 45% en el gasto público
en todos los servicios de salud materna, de $9,220 millones de pesos a $13,
389 millones de pesos. Dicho incremento es casi tres veces mayor que el
incremento en el total de gasto público en salud (16%); y cinco veces
mayor que el porcentaje de aumento en el total del gasto público (9%).
Sin embargo, para 2005, el gasto público anual en atención a la salud
materna representaba solamente el 5% del total del gasto público en salud ,
una proporción muy baja comparada con la de muchos otros países en
desarrollo.
Entre 2004 y 2005, la economía de México se deterioró. En términos reales,
el producto interno bruto del país disminuyó en 20%. Como consecuencia,
el crecimiento del gasto público total también fue negativo, de -17.6%.
No obstante, el gasto público en atención a la salud aumentó ligeramente
durante este periodo, en 21% en términos reales.
35
Sin embargo, en realidad, el gasto para la atención a la salud materna
disminuyó entre 2004 y 2005, en casi 8%. De hecho, se dio mayor prioridad
a los programas de atención a la salud general que a los de salud materna
en 2005. El aumento del 2% en el gasto para los servicios de salud general
entre 2004 y 2005 puede en parte atribuirse a una muy alta inversión en el
capital fijo en un esfuerzo para estimular el programa del Seguro popular,
principalmente en la forma de construcción de unidades médicas de nivel
secundario y terciario.
Además de los reembolsos del gobierno (13,389 millones de pesos mexicanos),
en 2005 los mexicanos gastaron de su propio dinero $11,928 millones de pesos –
una cantidad similar- en atención a la salud materna. Como resultado, el gasto
total combinado público y privado en estos servicios fue de $25, 317 millones de
pesos. Sin embargo, considerando este gasto en conjunto, la porción de gasto
privado varía marcadamente según el tipo de servicios, y representa solamente el
7% de los $5,208 millones de pesos dedicados a la atención obstétrica de
emergencia; pero el 71% de los $10,762 millones de pesos dedicados a partos sin
complicaciones.32
Los partos en las Instituciones del Sector Público van en
aumento
Los distintos lugares en donde las mujeres dan a luz permanecieron bastante
estables en un periodo reciente, siendo las instituciones públicas las que
predominan. A mediados de los años noventa, el 62% del total de nacimientos
ocurrieron en hospitales públicos; y, para 1998-2003, esta proporción había
aumentado a 67%. Este incremento se debió principalmente a un mayor uso de
hospitales estatales.31
36
Los partos en casa disminuyeron de 16% del total de partos a mediados de los
años noventa, a 11% en el periodo 1998-2003. Esta tendencia es positiva, pues los
nacimientos que ocurren en casa conllevan riesgos más altos de complicaciones y
de muerte. Típicamente las mujeres mexicanas que dan a luz en su casa viven en
condiciones de pobreza extrema y no cuentan con una institución de salud
cercana. Por su parte, del total de nacimientos, la proporción que ocurre en el
sector privado no cambió en este periodo, y se estimó en pocos más de uno de
cada cinco.31
Las diferencias en cuanto a los lugares de atención al parto entre las mujeres
del medio urbano y rural están disminuyendo por el uso creciente de las
instituciones de salud gubernamentales por parte de estas últimas. En el periodo
de 1994-1997, la proporción de nacimientos que ocurrieron en instituciones
públicas fue 18 puntos porcentuales menor en el medio rural que en medio
urbano; pero para 1998-2003, esta brecha se reduce a 10 puntos porcentuales. En
particular, las mujeres del medio rural están usando de manera creciente las
unidades médicas operadas por las secretarías de salud federales y estatales (SSA
Y SESA).31
Sin embargo, el 28% de los costos de los nacimientos sin complicaciones
fueron financiados por el gasto público, en comparación con el 94% de los costos
para partos complicados y otras complicaciones del embarazo. Esto es evidencia
clara de que los servicios de salud financiados por el gobierno son los que cubren
casi todo el costo de la atención obstétrica de emergencia (incluidos los servicios
de postaborto).31
37
Durante el parto, la mayoría de las mujeres reciben atención
por personal capacitado
Una muy alta proporción de mujeres que dan a luz en México, lo hacen bajo la
atención de personal capacitado, médicos, enfermeras o auxiliares/promotoras de
salud entrenadas en la atención al parto. En 1997, el 86% de las mujeres que
tuvieron un nacimiento fueron atendidas por algún profesional de la salud
capacitado (93%) en áreas urbanas y 66% en las rurales, del 100% en cada una
de ellas respectivamente.31
A pesar de los altos niveles de atención profesional del parto en 2006, una de
cada cinco mujeres que tuvieron un nacimiento en pequeñas comunidades rurales
no recibió ese tipo de atención y, se puede suponer que tuvo el parto en casa o
fue atendida por una comadrona u otro proveedor sin capacitación formal. Este
factor puede explicar parcialmente por qué la razón de mortalidad materna es 62%
más elevada que el promedio nacional en la región menos desarrollada de México,
en donde el 46% de las mujeres de 15-49 años todavía viven en áreas rurales.
Otros factores que pueden influir son la distancia que hay que recorrer para
acceder a los servicios y a la menor calidad de éstos en las áreas remotas.31
Un aspecto interesante de la atención obstétrica en México es la alta y
creciente proporción de mujeres con nacimientos por cesárea en lugar de partos
vaginales. Como los nacimientos por cesárea conllevan cirugía, generalmente
representan un riesgo más alto para la madre. Para el país en su conjunto, según
la ENADID de 2006, el 37% de los nacimientos, ocurrieron por cesárea. Como
podría anticiparse, debido a la marcada concentración de médicos capacitados en
las áreas urbanas, la diferencia de esta medida es notoria entre el medio urbano y
rural 41% vs, 26%. En el distrito federal y el estado de Aguascalientes, casi la
mitad (47%) de las mujeres tuvieron una cesárea, según la ENADID de 2006.31
38
A nivel nacional, la proporción de los nacimientos recientes por cesárea
incrementó un 28% entre 1997 y 2006 (29% contra 37%). En las áreas rurales
insuficientemente atendidas, la proporción aumentó en 73% durante ese
periodo.31
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), ha emitido
directrices cuestionando el uso excesivo y creciente del parto por cesárea por
razones no médicas, argumentando que se trata de “una intervención quirúrgica
que comporta posibles peligros para la madre y el niño”; y que también requiere
mayores recursos médicos para el alumbramiento vaginal normal. Esta
organización internacional también afirma que considera a la intervención
quirúrgica sin una base médica fuera de los límites de lo que es una buena práctica
profesional. Los nacimientos por cesárea deben realizarse solamente cuando sea
indicado para aumentar el bienestar de las madres y bebés y para mejorar los
resultados. La OMS sugiere que cuando las cesáreas se usan apropiadamente, es
decir, sólo para manejar emergencias obstétricas, la tasa de ese tipo de partos no
debiera exceder el 15% en país alguno. Se requiere información más precisa sobre
la proporción de mujeres mexicanas que tienen partos por cesárea que no son
realmente indicados por condiciones médicas.31
39
VII. POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE SALUD MATERNA EN
MÉXICO
Varias políticas gubernamentales a través de los años, han determinado el
ritmo y tipo de desarrollo en los programas de salud que afectan el bienestar y
salud reproductiva de las mujeres; y especialmente, de las mujeres embarazadas.
Estas políticas pueden resumirse como sigue:31
Artículo 4 de la Constitución Nacional, a partir de 1974, establece que toda
persona tiene derecho a decidir de manera libre, responsable e informada
sobre el número y espaciamiento de los hijos; y a obtener información que
necesita de los servicios de salud apropiados. Esta ley regula todos los
Programas Nacionales de Desarrollo (PND), así como sus políticas y
programas relacionados de población, salud general y salud materna, que
son revisados cada seis años, cuando un nuevo gobierno federal entra en
funciones. Sin embargo aún cuando el gobierno es responsable de
garantizar estos derechos, no tiene obligación legal para asegurar que los
servicios de salud materna sean efectivos, oportunos, de alta calidad y
gratuitos para todas las mujeres, sin importar su situación.
El CONAPO, se creó en 1974, y es una institución encargada de conducir la
política de la población y las tareas de planeación demográfica del país. Los
miembros de este Consejo incluyen a titulares de secretarías de gobierno,
en particular de salud y educación pública. Tiene una gran relevancia por su
responsabilidad normativa en materia de política de población y por sus
acciones de información, educación y comunicación en derechos sexuales y
reproductivos.
El Plan Nacional de Desarrollo (PND) 1977-1982 inició el primer Programa
Nacional de Planificación Familiar de México.
40
A partir de la conferencia de la ONU sobre la Población y el Desarrollo,
realizada en 1994 en El Cairo, más de 100 Organizaciones No
Gubernamental (ONG) que trabajan en áreas específicas –mortalidad
materna, salud reproductiva de adolescentes y VIH/SIDA- gradualmente
han formado alianzas con instituciones públicas para promover, ayudar a
diseñar, prestar y evaluar servicios.31
El PND 1995-2000, por primera vez destacó el papel de la salud
reproductiva como un aspecto importante y básico para todos los
programas de atención a la salud del país; así el Programa Nacional de
Planificación Familiar pasó a ser el Programa Nacional de Planificación
Familiar y Salud Reproductiva.
El PND 2001-2006, con el lema “Equidad e Igualdad”, introdujo los
conceptos de equidad de género y estableció prioridades para mujeres,
niños, gente joven y grupos indígenas. Un programa especial de salud
materna, enfocado hacia los grupos de población en desventaja que surgió
de este nuevo enfoque, fue el programa Arranque Parejo en la Vida (APV),
que en 2001 comenzó en 7 estados; y, para el año 2004, se hizo obligatorio
en todas las instituciones de salud del sector público. Uno de los objetivos
principales del programa es reducir la mortalidad perinatal y materna, así
como los grandes diferenciales en estas medidas por región y localidad. Al
mismo tiempo, también el sistema de salud fue transformado. Puso un
nuevo énfasis en la investigación y recolección de datos de alta calidad que
permitirían a los planificadores de programas, diseñar y evaluar la reforma,
monitorear los cambios en ésta y otras iniciativas, y evaluar sus resultados,
incluidos los cambios en la mortalidad materna.
A partir de 2003, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud
Reproductiva (NEGySR), una división de la Secretaría de Salud Federal,
asumió la responsabilidad de la política para todos los programas de salud
reproductiva, planificación familiar y salud materna e infantil. Esta agencia,
además de su compromiso por reducir la mortalidad materna, atrajo la
41
atención por el concepto de equidad de género y a la reducción de la
violencia familiar y sexual. También estableció normas para regular la
ejecución de programas de salud en el área de salud perinatal y de
programas dirigidos a reducir el cáncer de mama, cervical y uterino, así
como la violencia contra las mujeres. México es uno de los primeros países
en el mundo en adoptar tal enfoque integrado de atención a la salud
reproductiva.
El PND 2007-2012 significó otro avance al introducir políticas para reducir
desigualdades en el acceso a la atención de la salud (especialmente a la
salud reproductiva), mediante intervenciones centradas específicamente en
comunidades marginadas (en desventaja) y grupos vulnerables. El PND,
estable unas directrices más específicas en cuanto a la forma en que deben
de ponerse en práctica las nuevas prioridades.
El programa APV, que es responsabilidad del CNEGySR, continúa operando
bajo una nueva administración. Su importancia en el orden de prioridades
aumentó recientemente como resultado de la publicación del Programa de
Acción Específico 2007-2012 Arranque Parejo en la Vida por la Secretaría de
Salud. Este documento reconoce que “Al enfoque de carácter preventivo de
las complicaciones, se agrega ahora el énfasis en la atención oportuna y con
calidad de la urgencia obstétrica”. Bajo el programa APV, el gobierno ha
establecido una red de centros especializados de atención al parto, a los
cuales se les conoce como Módulos de Atención para Embarazadas en
Riesgo (MATER). Las mujeres a quienes se considera en alto riesgo en el
curso de su atención prenatal son referidas a esos centros. Adicionalmente,
se ha establecido una red de lugares de alojamiento especial, conocidos
como Posadas de Asistencia a la Mujer Embarazada (AME) para mujeres
que tienen que recorrer largas distancias para dar a luz en un centro
MATER. Para 2005, había un total de 400 centros MATER en
funcionamiento, y, entre enero y septiembre de 2006, atendieron a 800,
000 mujeres embarazadas, 40% de los dos millones de mujeres que el
42
CONAPO estimó dieron a luz en este año. También se cuenta con 71
posadas AME, todas localizadas en los estados de Campeche, Chiapas,
Guanajuato, Guerrero, Michoacán, Nayarit, Oaxaca, Puebla, Querétaro, San
Luis Potosí, Tabasco, Veracruz y Yucatán. Una evaluación del programa APV
señala que los resultados en todos estos estados fueron positivos.
Oportunidades, un programa social administrado y promovido por gobierno
mexicano, busca mejorar la educación, salud, nutrición y condiciones de
vida de los mexicanos que viven en pobreza extrema. Aunque el programa
no está dirigido específicamente a mujeres en edad reproductiva, se
menciona aquí porque ha tenido un impacto sustancial en el área de la
salud materna. Las familias elegibles para el programa asisten
mensualmente a pláticas sobre salud, que incluyen información sobre los
métodos anticonceptivos. El programa inició en 1997, y para 2005, había
inscrito a cinco millones de familias (y 25 millones de personas) en todo el
país. El programa tiene tres componentes principales: incentivos en dinero
en efectivo para mantener a los niños en la escuela; un componente de
salud, que incluye un conjunto de pláticas de promoción de la salud y un
Paquete Esencial de Servicios de Salud (PESS); y un programa de
suplemento nutricional. Típicamente, las pláticas de promoción de la salud
incluyen información sobre planificación familiar, atención prenatal, signos
de peligro durante el embarazo y atención al recién nacido. La asistencia a
estas pláticas es responsabilidad de los beneficiarios del programa (también
deben mantener a sus hijos en la escuela y realizar visitas a los servicios de
salud). Las familias que no cumplen pueden ser excluidas del programa y,
por lo tanto, perder el beneficio del PESS. Aun cuando no ha sido evaluado
el impacto del programa Oportunidades en la moralidad materna, el
monitoreo de sus efectos ha demostrado resultados positivos. El impacto
parece haberse concentrado en beneficiarias del programa pertenecientes al
nivel socioeconómico más bajo.
43
Además de los programas y actividades del sector público, la atención a la
salud materna en México también incluye la participación activa de una
amplia gama de ONG. Las actividades a cargo de estas agencias incluyen el
monitoreo de las acciones gubernamentales y el desarrollo de estrategias y
propuestas de programas de alcance global, así como actividades de
programas, particularmente en el área de educación. Una organización
especialmente importante es el Comité Promotor por una Maternidad sin
Riesgos, el cual está constituido por representantes de instituciones
privadas y gubernamentales, pero sus miembros principales son las ONG.
Como ejemplo de la relevancia de su trabajo, este grupo jugó un papel
central en la creación de un reciente documento de políticas, la Estrategia
Integral para Acelerar la Reducción de la Mortalidad Materna de 2009,
autorizado y emitido por el CNEGySR. Además de realizar un acuerdo
general de colaboración, firmado el 28 de mayo de 2009 por la SSA, IMSS y
el ISSSTE, donde se estipula que la atención obstétrica de emergencia sea
provista en todas las instituciones del sistema, sin importar la cobertura por
seguro de salud de la mujer.31
Se han diseñado diferentes programas para conseguir el mismo objetivo, lo
razonable es actuar sobre las causas. De todas maneras y a título genérico,
pueden aceptarse las siguientes recomendaciones aplicables a nuestro entorno:18
Que las mujeres sean atendidas por personal de salud experto.
Mejorar la alimentación para disminuir la anemia.
Distribuir métodos de barrera, que disminuyan el número de embarazos en
adolescentes y gestaciones muy seguidas a la vez que disminuyan la
transmisión de HIV.
Actitud activa en el tercer periodo del parto: utilización de oxitócicos,
metilergonovina y si la paciente pare sola, misoprostol oral.
Facilitar medios de transporte en las áreas depauperadas para llegar al
hospital.
44
Campañas de educación, en áreas en las que la creencia social interpreta
como “normal” una muerte materna.
A nivel mundial, y en áreas en desarrollo, se llegó al acuerdo en que las
estrategias macro aplicables para reducir la mortalidad materna como son las
siguientes:31
En los hogares en situación de pobreza promover prácticas saludables y
estimular la demanda de los servicios de salud.
Promover la participación de la comunidad y su articulación con los servicios
de salud.
Mejorar los mecanismos de focalización del gasto público en salud hacia los
hogares más pobres. determinación de la equidad.
Mejorar la eficacia de las respuestas de los sistemas de salud.
Mejorar la eficiencia del sistema de salud introduciendo herramientas de
gestión basadas en resultados.
Dichas estrategias fueron implementadas con los siguientes objetivos:
Incrementar el uso de los servicios de salud por los hogares en situación de
riesgo y necesidad.
Contar con servicios de salud materno-infantiles de calidad y eficientes,
disponibles para los más necesitados.
Fortalecer las capacidades de las administraciones sanitarias para la
adecuación institucional.
Ha habido diversos programas que han demostrado su eficacia. Uno de los más
famosos es el de las tres demoras propuesto por Maine y cols. en 1997, que en
síntesis pretende disminuir la demora por:18,19, 32
45
Retraso en decidir que la paciente está grave o de buscar ayuda.
Retraso al llegar al primer nivel de asistencia.
Retraso en recibir asistencia después de llegar al centro asistencial:
-Falta de equipamiento o material básico.
-Dificultad en obtener sangre.
-Falta de quirófano.
-Falta de personal competente.
-Falta de supervisión del personal.
En relación con el primer retraso, las tácticas a utilizar son:
Adecuada protocolización de asistencia.
Personal adecuado.
Suprimir las barreras culturales.
Medios básicos de diagnóstico.
Capacidad de contacto con centro de referencia.
Educación de la población para llamar al médico adecuadamente.
Educación de la propia mujer y de la familia para reconocer que tiene una
complicación grave.
En el apartado de educación de la comunidad, es necesario poner énfasis en
unos puntos altamente efectivos. Éstos son informar sobre:31
Cualquier sangrado antes del parto.
Sangrado abundante durante o después del parto.
Fuertes dolores de cabeza y/o convulsiones.
Hinchazón de manos y pies.
Fiebre.
Secreción vaginal con olor fuerte.
Parto desde la mañana hasta la noche o viceversa.
Que vea cualquier parte del bebé excepto la cabeza.
46
Con el fin de evitar el segundo retraso es necesario:
Sistema de transporte adecuado:
-Profesional.
-Accesible.
-Con adecuada estructura (central y móvil).
Sistema de comunicaciones adecuado.
Carreteras con señalización adecuada.
Posibilidad de transportes sofisticados.
Se han propuesto además, para mejorar el transporte, crear:
Grupos de acción (movilizar las mujeres en hamaca hasta la carretera más
cercana).
Fondo de emergencia de gasolina.
Pacto con conductores locales (precio predeterminado y disponibilidad).
Y para el tercer retraso, realizar una:
Acreditación hospitalaria:
-Leyes adecuadas.
-Auditorías pertinentes.
-Incentivaciones económicas.
Infraestructura funcional.
Disponibilidad de medicamentos.
Personal preparado y adecuado.
Capacidad de interconsultas.
Soporte de Unidades de Cuidados Intensivos.
47
VIII. CONCLUSIONES
La mortalidad materna es un problema de salud pública que se correlaciona
con el nivel de desarrollo de los países y con la importancia que se le da a la mujer
en la sociedad, pero que con el reconocimiento del problema, con voluntad política
y compromiso de los diferentes entes involucrados se puede tratar y así disminuir
la razón de muertes maternas y toda la tragedia que cada muerte representa.
La razón de mortalidad materna en México es todavía alta, a pesar de haber
disminuido en 36% entre 1990 y 2008, reducción considerada importante. Sin
embargo, es poco probable que este ritmo de disminución se sostenga, pues las
causas de muerte materna que persisten requieren de esfuerzos más intensos, que
incluyen servicios especializados y mayor expansión de la infraestructura.
Adicionalmente, como sucede con muchos indicadores demográficos y de salud
pública, al inicio se dan mejoras sustanciales, pero es probable que las mejoras
adicionales se vuelvan cada vez más marginales.
En el pasado, cuando el país tenía niveles de muerte materna tan altos como
los que todavía se observan en los países menos desarrollados, las causas
principales de muerte diferían de las de hoy. La mortalidad materna en México
solía ocurrir principalmente como consecuencia de infecciones durante el parto y el
periodo postparto. El programa gubernamental dirigido a asegurar los llamados
“partos limpios”, que ahora se conoce generalmente como “el programa de
vacunación”, logró una notable reducción de la mortalidad materna, mediante la
implementación de pasos prácticos muy sencillos en términos de higiene, y en un
lapso relativamente corto en número de años. Actualmente, la infección (sepsis)
representa solamente el 2% de las muertes maternas; una causa que predomina
hoy en día, la hemorragia requiere respuestas médicas y de salud pública mucho
más complejas.
48
También se ha proporcionado atención inmediata de la urgencia obstétrica,
capacitación constante al personal que labora en esa área y realización de
cesáreas por indicación médica, así como análisis constantes de los casos de
morbilidad y mortalidad por el Comité Interinstitucional de Arranque Parejo en la
Vida y seguimiento de recomendaciones, aprendiendo de la experiencia de cada
caso, supervisión constante y cobertura universal en primer nivel.
En el IV Informe de Gobierno federal se señala que Querétaro fue el segundo
estado con la tasa más baja en el 2009 con un 34.1 y Quintana Roo el tercero con
34.1, siguiendo Nuevo León en cuarto con 35.6 y Coahuila con 40.4.
Al cierre del 2010, la Secretaría de Salud del Gobierno del Estado y el Sector
Salud estatal colocaron a Colima como el único estado a nivel nacional sin muerte
materna, con lo que se coadyuva al cumplimiento de la meta II.23 del Plan Estatal
de Desarrollo 2009-2015 (PED) en el sentido de fortalecer los servicios de Gineco-
Obstetricia y lograr el objetivo general del compromiso con el desarrollo humano y
social del PED de garantizar a la población colimense el más alto nivel de bienestar
social con estándares por encima de la media nacional.
La dependencia estatal a través del Departamento de Salud Reproductiva
precisó que en octubre del año pasado se presentó el caso de una paciente del
estado de Jalisco mal manejada en su unidad de salud, la cual fue referida al
Hospital General de Manzanillo, en donde al llegar falleció por una neumonía a las
30 semanas de gestación, sin embargo, esta defunción será contabilizada por el
INEGI para ese estado.
Así mismo, se realizó la calificación de riesgo obstétrico en forma oportuna; la
referencia y atención de embarazos de alto riesgo por especialistas en segundo
nivel; la atención del módulo MATER (Módulo de Atención de Alto Riesgo) y
servicio toco-quirúrgico; el equipamiento de cajas rojas obstétricas; la promoción
de planificación familiar en primero y segundo nivel; la orientación y consejería de
49
métodos anticonceptivos; el funcionamiento de los clubes de embarazadas.
Es importante planear intervenciones apropiadas que aborden ciertos
factores demográficos que se asocian con mayor riesgo de muerte materna. Los
datos sugieren que el 55% de los nacimientos ocurren a mujeres que tienen al
menos uno de cuatro factores de riesgo, edad menor de 18 años, mayor de 35
años, corto espaciamiento entre el nacimiento previo o alta paridad. También
muestran que los partos a los 35 años o más y los partos de alta paridad son los
que presentan mayor variación entre las regiones (con respecto al lugar de
residencia urbano-rural); y posiblemente son los que tienen mayor asociación con
la mortalidad materna.
La prevención de las complicaciones obstétricas es todavía una meta
importante. Sin embargo, es claro que esta estrategia por sí sola es insuficiente.
De hecho, cerca de la mitad de las complicaciones obstétricas que ocurren en
México no pueden prevenirse por intervención alguna antes del momento del
parto. Esto significa que es de una alta prioridad lograr que los servicios de
emergencia obstétrica de buena calidad estén disponibles y sean accesibles, un
cambio de enfoque que representa un enorme reto para el sistema de salud
pública del país y que está siendo respaldado cada vez más.
Una muerte materna, cualquiera que sea su causa, es un evento inaceptable,
que las políticas y programas de salud tienen que tratar de resolver. En el caso de
las muertes causadas por aborto inseguro, exigen soluciones que van más allá de
mejorar la atención de a la salud y requieren cambios en las legislaciones de
aborto, programas para mejorar el acceso a los anticonceptivos para reducir los
embarazos no planeados.
El hecho de que el número y tasa de abortos hayan aumentado en México en
los pasados 15 años, combinado con una disminución en otras causas de
mortalidad materna, sugiere que la proporción de muertes maternas causadas por
50
procedimientos inseguros probablemente aumentará. Por lo que, comparado con
otros factores, el aborto inseguro probablemente aumentará en importancia
relativa como causa de mortalidad materna.
Adicionalmente, las diferencias en la razón de mortalidad materna por región
merecen una consideración especial. Por ejemplo, la Región 6, que incluye los
estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca, en donde la población es principalmente
indígena y muy pobre, ésta muy rezagada comparada con otras regiones. La
disponibilidad de infraestructura (número de unidades de salud, camas de hospital,
personal médico), está claramente asociada con el alto nivel de mortalidad
materna que se encuentra en dicha Región 6. la razón de mortalidad materna
promedio en esta región es casi el doble de la de las regiones 1-4. Es obvio que en
los tres estados de la Región 6, debería ser prioritario atender las causas de
mortalidad materna.
Aunque es probable que el objetivo de disminuir la mortalidad materna en
México en tres cuartas partes para el 2015 sea inalcanzable, hay evidencias para
ver con optimismo que algunas metas específicas, menos ambiciosas pero de
todos modos importantes, puedan alcanzarse en el futuro cercano. Algunos
indicadores altamente positivos son la activa presencia de las ONG en esta área de
salud y la alta prioridad que el gobierno ha asignado a reducir la mortalidad
materna; en particular el énfasis en la continuidad de los programas de salud
materna del sector público y el monitores y evaluación de los niveles de mortalidad
materna.
Al mismo tiempo, algunos factores atenúan este optimismo, la economía
desfavorable y la enorme complejidad operacional del sistema de salud que
enfrenta el reto de mejorar la calidad de todos los servicios de salud en México,
pero especialmente la atención médica a las complicaciones obstétricas.
51
La situación actual en Colima es interesante, nos encontramos por debajo de la
media nacional, en el 2009 se encontró la tasa más baja a nivel nacional (29.5),
con solo dos casos de pacientes con enfermedades previas de larga evolución y
con una Razón de mortalidad de 19.7, lo que significa que desde el cierre del año
pasado ha cumplido la meta del milenio para la entidad, es de 43.8 por 100, 000
nacidos vivos estimados por el Consejo Nacional de Población.
Según los indicadores básicos de salud por entidad federativa dados a conocer
en los anexos estadísticos del IV Informe de Gobierno Federal, en el 2006 existía
en el estado una razón de muerte materna de 59 por 100 mil nacidos vivos
estimados por el CONAPO, mientras que al cierre del 2009 sólo se presentaron dos
casos con una razón de 19.7, lo que significa una disminución de 29.5 en este
rubro.
Para alcanzar este nuevo logro, en la Secretaría de Salud estatal se
implementaron nuevas estrategias como aumentar la calidad en las consultas de
control prenatal, con énfasis en el embarazo de alto riesgo y su manejo oportuno
por médico especialista; atención del embarazo al 100 por ciento en hospitales y
adquisición de medicamentos especializados para manejo de la paciente en estado
crítico en obstetricia.
También se ha proporcionado atención inmediata de la urgencia obstétrica,
capacitación constante al personal que labora en esa área y realización de
cesáreas por indicación médica, así como análisis constantes de los casos de
morbilidad y mortalidad por el Comité Interinstitucional de Arranque Parejo en la
Vida y seguimiento de recomendaciones, aprendiendo de la experiencia de cada
caso, supervisión constante y cobertura universal en primer nivel.
En el IV Informe de Gobierno federal se señala que Querétaro fue el segundo
estado con la tasa más baja en el 2009 con un 34.1 y Quintana Roo el tercero con
34.1, siguiendo Nuevo León en cuarto con 35.6 y Coahuila con 40.4.
52
En el Hospital Regional Universitario las causas más frecuentes de mortalidad
materna en los últimos 5 años, comprendidos del año 2006 al año 2010, se
presentaron 9 muertes maternas, de las cuáles:
Causas Obstétricas Directas 4 casos
Causas Obstétricas Indirectas 4 casos
Otras 1 caso
De las Causas Obstétricas Directas se presentaron en la misma proporción, dos
casos de Hemorragia y dos casos de Eclampsia, lo cual nos indica que no diferimos
de las principales causas de muertes maternas a nivel nacional, mientras que entre
las Causas Obstétricas Indirectas figuraron patologías como VIH/SIDA, patología
pancreática, evento vascular cerebral (EVC) y fibrosis pulmonar en cada uno de los
casos, seguidas de otras causas, que en este caso se refiere a un suicido.
En cuanto a las edades de las muertes maternas, se encontraron 3
fallecimientos en el grupo de edad de 15-19 años y 26-30 años en cada grupo,
seguidos de 2 muertes de 30-35 años y 1 más de 41-45 años, además de ser más
común en primigestas.
Se encontró con un subregistro en el número de muertes maternas en el
Departamento de Estadísticas de aproximadamente 30%, pues se argumentaba
que no eran registradas si no aparecía como causa de muerte en el certificado de
defunción, además de no contar con un registro en particular para éste tipo de
muertes, ya que todos los datos de las pacientes fueron obtenidos de los mismos
expedientes clínicos que se encontraban en el Departamento de Jefatura del
Servicio de Ginecología y Obstetricia del hospital.
53
Gracias al esfuerzo de equipos multidisciplinarios como Ginecoobstetras,
Médicos Internistas, Intensivistas, Anestesiólogos, Pediatras, Enfermeras así como
los Médicos Residentes y Médicos Internos de Pregrado, realizando cada uno de
ellos, sus funciones de manera excepcional, se ha logrado orgullosamente
MORTALIDAD CERO EN EL ESTADO DE COLIMA en el año 2010.
Evidentemente, también es importante continuar monitoreando las tendencias
en las muertes maternas; aumentar la comprensión de los factores que explican la
morbilidad y mortalidad maternas; así como diseñar mejores intervenciones para
abatir las principales causas de muerte durante el embarazo y parto. Con el firme
compromiso y apoyo del gobierno mexicano y con la efectiva implementación de
intervenciones a nivel estatal y local, la mayoría de las muertes maternas son
eminentemente evitables.
“La muerte materna es un reflejo de
profundas desigualdades estructurales siendo esta
problemática compleja y multifacética, por lo que
requiere de estrategias múltiples, diferenciadas y
adaptadas a los distintos contextos regionales.
Para prevenir y disminuir la muerte materna
no existen soluciones únicas o milagrosas”
54
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