vasopresores e inotrópicos

VASOPRESORES E INOTRÓPICOS

OSCAR DAVID MALDONADO BADRÁN

M.D

INTRODUCCIÓN

INOTRÓPICOS

DOPAMINA

SIMPATICOMIMÉTICOS

DOBUTAMINA

NOREPINEFRINA

EPINEFRINA

LEVOSIMENDAN SENSIBILIZADOR DEL CA+

MILRINONE INHIBIDOR DE LA FDIII

Clasificación de Feldman:

Dobutamina:

Catecolamina sintética. Introducida en 1975.

DOBUTAMINA

ESTIMULACIÓN B1 ESTIMULACIÓN B2

INOTROPISMO + VASODILATACIÓN

POSTCARGA RVS

•Aumenta el Gasto Cardíaco y disminuye la Tensión Arterial Media así como la Resistencia Vascular Sistémica.

Dobutamina:

Efecto inotrópico importante. Cronotrópico moderado. Vida media: 2 minutos. Mayor efecto B1 que B2. Efecto dosis dependiente. Dosis de 2-15 ug/kg/min.

Dobutamina: Efectos Adversos:

› Aumenta el consumo de O2 miocárdico.› Riesgo de arritmia y muerte súbita.› > 15 ug/kg/min hay hipotensión marcada.› > 72 horas se observa efecto down

regulation.› No utilizar en casos de estenosis

(especialmente aórtica).› No utilizar en antecedentes de arritmias

(ppal. Ventriculares) y muerte súbita.

Dobutamina: Indicaciones:

› Bajo gasto cardíaco (FC descompensada).› Shock cardiogénico.› Valoración de la severidad y naturaleza de

la estenosis aórtica: Si aumenta el volumen latido con el

gradiente aórtico tenemos una estenosis significativa.

Si aumenta el volumen latido y el gradiente aórtico no, tenemos un defecto miopático.

Dobutamina:

Ampolla de 250 mg/5 ml. Preparación:

› 1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 1.000 ug/ml).

Dopamina:

-3,4 Dihidroxifeniletilamina. Dosis:

› 0,5-2 ug/kg/min: Efecto Dopa.› 2-5 ug/kg/min: Efecto Beta.› 5-10 ug/kg/min: Efecto Alfa.

3-10 ug/kg/min: Aumento del gasto cardíaco.

> 10 ug/kg/min: Aumento de la TA y TAM. Cálculo con el peso ideal.

Dopamina: Inotrópico +/Cronotrópico +. Menor inotropismo que la dobutamina. DA1: Inotropismo, cronotropismo,

vasoconstricción. DA2: Inhibe liberación de adrenalina

postsináptica Efectos:

› Aumenta la postcarga.› Aumenta la frecuencia cardíaca.› Aumenta la TA, TAM y presión en cuña.

Dopamina: Indicaciones:

› Shock cardiogénico.› Shock séptico.› Mejorar el gasto cardíaco +

vasoconstricción periférica.

Dopamina:

Efectos adversos:› No administrar en pacientes con fallo de

bomba por IAM: Producción miocárdica de lactato.

› Alto consumo de oxígeno.› Demora el vaciamiento gástrico: Neumonía

nosocomial.› Administrar por vía central por riesgo de

necrosis de extremidades.› Pierde efecto a las 48 horas.

Dopamina:

Ampolla de 200 mg/5 ml. Preparación:

› 2 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 1.600 ug/ml).

Norepinefrina:

Efecto más vasopresor que inotrópico. Dosis de 0,1-2 ug/kg/min. Aumenta la TA y moderadamente el

gasto cardíaco y frecuencia cardíaca solo en concentraciones elevadas.

Menor consumo de 02 que la epinefrina (menor inotropismo y cronotropismo)

Norepinefrina: Indicaciones:

› Shock séptico. Es el vasopresor de elección.

› Shock cardiogénico.› Cuando los demás vasopresores e

inotrópicos no han funcionado.

Norepinefrina:

Efectos adversos:› Necrosis de sitio de ingreso.› Vasoconstricción severa con

empeoramiento de la perfusión.› Alergia a los sulfatos que componen el

fármaco.› Se inactiva en pH alcalino.› Disminuye el flujo renal, esplácnico y

hepático.

Norepinefrina:

Ampolla de 4 mg/4ml. Preparación:

› 1 ampolla en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 16 ug/ml).

› 4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 64 ug/ml).

Epinefrina:

Aumenta el gasto cardíaco, TA, TAM y FC por estímulo simpático.

Mayor efecto alfa 2. Efecto inotrópico/cronotrópico. < 0,01 ug/kg/min: Efecto inodilatador. > 0,2 ug/kg/min: Inoconstrictor.

EFECTO DALE

Epinefrina:• Efectos adversos:– Necrosis de sitio de ingreso.– Vasoconstricción severa con

empeoramiento de la perfusión.– Alergia a los sulfatos que componen el

fármaco.– Se inactiva en pH alcalino.–Más termogénica que la norepinefrina:

Mayor consumo de O2.

Epinefrina:

Ampolla de 1 mg/ml. Preparación:

› 4 ampollas en 250 ml de SSN 0,9% (concentración de 16 ug/ml).

Levosimendán:

Unión al dominio N-terminal de la troponina estabilizándola y sensibilizándola al Ca+.

Cierra los Katp.

Concentraciones altas actúa como inhibidor de la FDIII.

Aumenta el flujo coronario. Vida media de 1 hora. Metabolito OR-1896 vida media de 80

horas.

Levosimendán:

No presenta hipotensión. No hay aumento del consumo de O2. Aumenta el GC y disminuye presiones

capilares pulmonares y RSV. Dosis:

› Carga: 12-24 ug/kg/ en 10’.› Mantenimiento: 0,1 ug/kg/min en 24 horas.

Levosimendán:

Indicaciones:› Fallo de bomba.› Falla cardíaca crónica agudamente

descompensada. Contraindicaciones:

› Insuficiencia hepática.› Insuficiencia renal.› Obstrucción mecánica del llenado

ventricular.

Levosimendán: Efectos adversos:

› Extrasístoles.› Arritmias.› Taquicardia.› Hipokalemia.

Levosimendán:

Ampolla de 12,5 mg/5 ml. Preparación:

› 1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 25 ug/ml).

› 2 ampollas en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 50 ug/ml).

Mechanism of action of levosimendan. Calcium binding to the N-terminal module of troponin C (e.g. during systole) exposes a hydrophobic binding pocket for levosimendan. The binding of levosimendan to troponin C helps stabilize the binding of calcium to troponin C, thereby prolonging calcium binding for a short period of time. In the absence of calcium (e.g. during diastole), the levosimendan binding pocket is not exposed thereby preventing the binding of levosimendan.

Milrinone: Inhibidor de la Fosfodiesterasa III. Aumento del AMPc y GMPc. Disminuye:

› PVC.› Presión aórtica media.› Presión en cuña.› Presión capilar pulmonar.

Aumenta:› GC.› FC.› Volumen latido.

Milrinone: Mejora la función diastólica,

vasodilatación coronaria, función ventricular.

No hay incremento del consumo de O2. Inhibe la agregación plaquetaria y

síntesis de citoquinas proinflamatorias. Dosis:

› Carga: 50ug/kg en 10’.› Mantenimiento: 0,25-1 ug/kg/min.

Milrinone: Vida media de 30-60’. No se recomienda por más de 48

horas. Indicaciones:

› Falla de bomba post-cirugía cardíaca.› Post-operatorio de reemplazo valvulares

mitrales o aórticos.

Milrinone: Contraindicaciones:

› Estenosis aórtica severa.› Estenosis subaórtica hipertrófica.› Infarto agudo de miocardio.

Efectos adversos:› Ajustar dosis en pacientes renales.› Arritmias ventriculares.

Milrinone: Ampolla de 10 mg/10 ml. Preparación:

› 1 ampolla en 50 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml).

› 2 ampollas en 100 ml de SSN 0,9% (concentración de 200 ug/ml).

VASOPRESORES

DOPAMINA

NOREPINEFRINA

VASOPRESINA

ETIILEFRINA

Etilefrina: Agonista alfa 2, beta1, beta 2. Efecto inotrópico/cronotrópico positivo. Mayor efecto vasopresor que

inotrópico. Aumenta la TA, TAM, GC y acorta el

tiempo de circulación sanguínea. Dosis:

› 10 mg/hora en infusión continua.

Etilefrina:

Indicaciones:› Shock.› Alternativa a la epinefrina y norepinefrina.

Contraindicaciones:› Hipertensión arterial.› Tirotoxicosis.› Hiperplasia prostática benigna.› Glaucoma de ángulo estrecho.

Etilefrina:

Efectos adversos:› Taquicardia.› Arritmias.› Excitabilidad.

Etilefrina:

Ampolla de 10 mg/ml. Preparación:

› 1 ampolla en 500 ml de SSN 0,9% (concentración de 20 ug/ml).

Vasopresina: Sintetizada en las neuronas magnocelulares de

los núcleos supra-óptico y paraventricular del hipotálamo.

Almacenamiento en la neurohipófisis. Concentración en plasma: 2 pg/ml. Vida media de 10-35’. Se libera solo el 10-20% de lo almacenado según

cambio barométricos y osmolares.

Vasopresina: Cambios en osmolaridad desde el 2% y

barométricos desde el 10%. Altas concentraciones en fases iniciales de shock

(300 pg/ml). A la hora (< 30 pg/ml). Catecolaminas, acidosis, hipoxia y endotoxinas

estimulan la liberación. Óxido nítrico (NO) inhibe su liberación.

Vasopresina:

Receptores asociados a proteína G:› V1: Vasculatura sistémica, esplácnica, renal y

coronaria. Plaquetas, túbulo colector, tallo cerebral (efecto vasopresor principal).

› V2: Túbulo colector (efecto antidiurético).› V3: Hipósifis anterior (regula liberación de

ACTH).› OTRs: Células endoteliales, vasculares,

miometriales y mamarias (efectos vasodilatador mediado por NO).

Vasopresina:

VASOPRESINA V1 (PROTEINA G)

FOSFOLIPASA C

CANALES CAatp

MIOSINA ATPasa

CONTRACCIÓN

R. SARCOPLÁSMICO

ENTRADA DE CALCIO

> ENTRADA DE CALCIO

Vasopresina:

Debatido: Receptores V2 en células endoteliales producen vasodilatación.

Por medio de PCR se han encontrado V2 en pulmón, hígado, corazón y bazo.

NO y shock: Shock: > expresión de la iNOS. NO:

› Inhibe la fosforilación de la miosina.› Activación de los canales de Katp.

› iNOS: Apóptosis de neuronas de los núcleos supra-ópticos y paraventriculares.

› Disfunción autonómica.

Vasopresina:

Inhibe:› RNAm de la iNOS (no cambia la producción

de NO pero si la expresión de iNOS).› Guanilato ciclasa.› Los Katp por medio de la expresión de la

calcineurina fosfatasa (mediada por el calcio con calmodulina).

› Miosina ATPasa.› B-arrestina.

Vasopresina:

Receptores V1, V2, V3 no son afectados por la endotoxina.

Estimula la liberación de TXA2 (activación de la fosfolipasa A2) y Endotelina 1.

Vasopresina: Indicaciones:

› Manejo del shock refractario a la administración de catecolaminas.

Contraindicaciones:› Afecciones vasculares.› Epilepsia.› Migraña.

Vasopresina: Dosis:

› 0,02-0,1 UI/minuto. Presentación:

› Ampolla de 20 UI/1 ml. Preparación:

› 1 ampolla en 100 cc de SSN 0,9% (concentración de 0,2 UI/ml).

Criterios de inclusión:› FE < 30%.› Ausencia de hipovolemia (presión en cuña >

15 mmHg).› TAS < 90 mmHg. TAM < 60 mmHg. Caída de la

TAM > 30 mmHg a pesar de dopamina a 20 ug/kg/min.

› Diuresis < 0,5 ml/kg/h.› Niveles de lactato > 2 mmol/L.› Signos de hipoperfusión.› No signos de isquemia miocárdica o 2 medidas

de troponina negativa en intervalos de 6 horas.

Criterios de exclusión:› Shock cardiogénico secundario a: IAM,

arrtimias. Shock séptico. Embolismo pulmonar.

› Falla ventricular derecha pura.

26 meses de estudio. 85 pacientes con shock cardiogénico. Se excluyeron 55 pacientes:

› 35 por IAM.› 4 por arritmia sostenida.› 4 por shock séptico.› 3 por envenenamiento.› 3 por falla ventricular derecha pura.› 6 por indicación inmediata de asistencia

mecánica (balón de contrapulsación aórtica).

Conclusiones:› Epinefrina se asoció con mayor presentación

de arritmias.› Oliguria revirtió en 10 pacientes con epinefrina

y en 13 pacientes con dobutamina-norepinefrina.

› Lactato arterial aumentó en el grupo de epinefrina y disminuyó en dobuta-norepi.

› Relación lactato/piruvato aumentó en grupo de norepinefrina y bajó en dobuta-norepi.

› Necesidades de insulina aumentaron en epinefrina y disminuyeron en dobuta-norepi.

Conclusiones:› La brecha de PCO2 aumentó en el grupo de

epinefrina y disminuyó en el grupo de dobutamina-norepinefrina (los valores normalizaron a las 24 horas).

› La diuresis fue mayor en el grupo de norepinefrina-dobutamina.

› Niveles de creatinina normalizaron por igual en ambos regímenes.

› Mejoría hemodinámica en ambos grupos con mayor perfil de seguridad metabólica y cardiovascular con dobutamina-norepinefrina.

OPTIME-CHF (Outcomes of a prospective trial of intravenous milrinone for the

exacerbation of chronic heart failure): Mortalidad a los 60 días: 10.3% para milrinone y

8.9% para placebo. Rehospitalización a los 60 días: 35% para

milrinone y 35,3% para placebo. Milrinone disminuye más las presiones de

llenado, TA, TAM y presión capilar pulmonar que la dobutamina.

Dobutamina mayor arritmogénica y taquicárdica. M ortalidad de 10% con dobutamina y 7,8% con

milrinone. Mayor costo con milrinone.

LIDO (Levosimendan infusion or dobutamine):

End points: › Aumento del 30% o más en el GC.› Disminución de 25% o más en la presión

de cuña. Resultados:

› Levosimendán alcanzó los end points más rápido (24 horas).

› Mejoría de la mortalidad a los 180 días.

498 estudios identificados. Se descartaron 487. 11 estudios (5 observacionales, 6

intervencionales). Observacionales:

› No hay diferencia en el riesgo relativo de muerte entre los dos.

› Un estudio responsable de la heterogeneicidad, al eliminarse se encontró mayor mortalidad con dopamina.

› No se presentaron arritmias en ninguno.

Intervencionales:› Mayor riesgo relativo de muerte en el

grupo de la dopamina.› Se reportaron eventos arrítmicos en dos de

estos estudios.› Mayor riesgo de arritmias en grupo de

dopamina.

Omecantiv Mecarbil: CK 1827452. Activador de la miosina:

› Actúa sobre la ATP-fosfatasa. No aumenta el consumo de O2 y no es

arritmogénico. Fase Iia de ensayos clínicos.