v jornadas de actualizaciÓn en insuficiencia cardÍaca

V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA

Empleo Racional de los Diuréticos en la Insuficiencia Cardiaca

Pablo Iñigo

INTRODUCCIÓN

CRITERIOS DE FRAMINGHAM

MAYORES MENORES

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA EN EEIIINGURGITACION YUGULAR TOS NOCTURNACREPITANTES DISNEA DE ESFUERZO (96%) (85%)TERCER TONO HEPATOMEGALIACARDIOMEGALIA RX (96%) (90%) DERRAME PLEURALEDEMA PULMONAR POR RX FR. CARDIACA > 120

PERDIDA DE PESO DE MAS DE 4,5Kg TRAS 5 DIAS DE DIURETICOS

Disminuir el volumen extracelular de fluidos por medio del uso de diuréticos es uno de los principales objetivos terapéuticos del tto. En pacientes con fallo cardiaco sistólico o diastólico.

Por lo tanto, la administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos con síntomas clínicos de congestión, alcanzando este hecho un Grado de Recomendación I, con nivel de Evidencia B

Diuréticos en HF: Elección y dosis de DiuréticosConsecuencias hemodinámicas de la diuresisMejoría en la supervivenciaOtros efectos en las resistencias periféricas

INTRODUCCIÓN

Esto se debe de aplicar teniendo en cuenta una serie de cuestiones fundamentales:

Los diuréticos proporcionan alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con IC.

La dosis debe de ajustarse individualmente (Grado de necesidad, urgencia, Grado de función renal, uso previo o no de este tipo de fármacos)

Monitorización mediante la clínica, TA, el peso seco teóricos del paciente (aspecto siempre olvidado), valores de creatinina, sodio y potasio en sangre

Si la IC es moderada o grave la acción más potente y rápida se consigue con diuréticos de asa

Los diferentes diuréticos pueden usarse de forma conjunta

Los diuréticos activan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Recordar prescribirlos por tanto siempre, aún en la IC leve con algún fármaco que bloquee este sistema.

INTRODUCCIÓN

Los diuréticos no están exentos de efectos secundarios sobre todo a nivel electrolítico, pudiendo ser la causa de hipopotasemias, hipomagnesemias, hipo o hipernatremias, hiperuricemia, alteraciones del calcio iónico y total.

Pero sobre todo hacer hincapié en dos efectos indeseables de los diuréticos:

la importante depleción de volumen, produciendo deshidratación del paciente, y en el caso de los diuréticos ahorradores de potasio,

la hiperpotasemia que puede llevar al paciente a parada cardiorespiratoria, siendo esta la urgencia más grave más frecuente en relación a los diuréticos, magnificada por el uso concomitante de ARAs y/o IECAs y/o otros bloqueantes de la Aldosterona (eplerenona) que también aumentan la kaliemia.

INTRODUCCIÓN

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

INSUFICIENCIACARDIACA AGUDA

Diuréticos

Considerar la ultrafiltración o la hemodiálisis si coexiste insuficiencia

renal

Intravenosa

La combinación con diurético de asa mejor que dosis altas de éstos

Más potente si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min

Mejor elección si no existe insuficiencia renal y el potasio sérico

en normal/bajo

IntravenosaMejor que bolos de dosis altas

Oral o intravenosaOral

Oral/intravenoso (según la clínica)Ajustar dosis según respuesta Monitorizar TA, función renal

Comentarios

Añadir dopamina para vasodilatación renal o

dobutamina como inotrópico

Acetazolamida

Añadir hidroclortiazida, o metolazona, o

espironolactona

Furosemida, o furosemida en infusión

bumetanida, o torasemida

Furosemida, obumetanida, o

torasemida

Diurético

20-400,5-110-20

Moderada

Resistencia a los diuréticos de asa y

tiazidas

0,5En alcalosis

25-50 (2 veces/día)2,5-10 (1 vez/día)

25-50 (1 vez/día)Resistencia a los diuréticos de asa

40-1005-40 mg/h

1-420-100

Severa

Dosis (mg)Severidad de retención de

líquidos

Indicados siempre a dosis bajas en ausencia de hiperpotasemia o fallo renal avanzado

Estudio RALESAldosterona o PBO añadiendo DIU+IECA+Digoxina. 10% casos de ginecomastia

Estudio EPHESUSCon Eplerenona, semejante pero betabloquenate incluido

Deben de tratarse con este grupo:FEVI<35%Síntomas moderados o graves (clase III-IV NYHA)Dosis optimas de beta-bloquenate y ARA o IECA

Contraindicaciones:Potasios sericos previos al tto > de 5,5Creatinina (s) > 2,5 mg/dLOtros antialdosterónicosCon doble bloqueo ARA+IECA

Comprobar valores de creatinina y electrolitos en la semana 1 y 4 tras inicio de tto.

ANTIALDOSTERÓNICOS

En fase Aguda no se ha realizado ningún estudio aleatorizado, doble ciego, etc

ADHERE Registry 62866 pacientes, dosis bajas o altas de furosemida. Los pacientes con dosis bajas presentaron mejores resultados .

Si hay hipotensión (TAS<90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis la respuesta puede ser muy bajaPueden aumentar el deterioro renal de otros fármacos

Si el paciente llevaba previamente diuréticos de asa y está en fase aguda considerar pautar una perfusión intravenosa continua tras unas dosis de inicio en bolus

Se aconseja que en las primeras 24 horas la dosis total de furosemida sea inferior a 100mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras 24 horas

Combinar con los otros grupos de diuréticos para tener menos efectos secundarios

DIURÉTICOS DE ASA

CONIVAPTAN

TOLVAPTAN

Consideraciones prácticas sobre el tto de la IC con diuréticos de asa

Problema ProponemosHipoK o Hipo Mg Aumentar IECA/ARA

Añadir AntialdosterónicoSuplementosTora o Inda por Furo

HipoNa Restricción de fluidosdisminuir dosisConsiderar un vaptánUltrafiltración

Hiperuricemia Alopurinol. Evitar AINEs

Respuesta baja o resistencia Aumentar dosisCumplimiento y preguntar por ingesta liquidosAñadir antialdosterónico u otros diuréticosCiclo corto iv

Deterioro de la FR Valorar si hipovolemia/deshidrataciónSuspender antialdosterónicos si estabanDisminuir dosis de ARA o IECAValorar ultrafiltracion

Dosificación

Comenzar siempre con dosis bajas y aumentar gradualmente

Ajustar dosis sobre todo al restaurar el PESO SECO

Educar al paciente sobre dosis según peso

Telehealth Managment of Chronic Heart Failure Optimizes the Use of Diuretic Therapy

RS Schofiled, SE Kline, CM Schmalfuss, et al

100 pacientes. Edad media 67 años.NYHA medio de 2,9Telemátivamente por medio de sms e internetRecogida de signos vitales

Se incrementan dosis según peso y clínica. Esos pacientes, el año anterior, entre todos estuvieron 889 días hospitalizados con esta técnica tan solo 142 díasLa dosis media de furosemida paso de 63 a 82 mg, la de espironolactona de 9 a 22 mg

Modelo de CHF inducido por miosina

185 pacientes Dosis baja <80 mg, altas >80mg Seguimiento 1 año

LA MEJORIA EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA

DISMINUYE EVENTOS Y PREDICE SUPERVIVENCIA

EN PACIENTES CON HF AVANZADO

MLHFQL (Minesotta Living with Heart Failure Questionary)El impacto más importante del tratamiento es en el primer mes y debe de prolongarse al menos 6 mesesEl tratamiento de más impacto en la QL son los diuréticos

Entre 40 y 70 años, el 52% de los varones presenta ED