urgencias neonatales quirurgicas

OMAR EDUARDO PERDOMO CASTILLO

RESIDENTE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION

UNIVERSIDAD EL BOSQUE

URGENCIAS NEONATALES

QUIRURGICAS

URGENCIAS NEONATALES

Anesthesiology Clinics of North America

Volume 19 • Number 2 • June 2001

ANESTESIOLOGIA

CIRUGIA PEDIATRICA

PERINATOLOGIA

GASTROSQUISIS ONFALOCELE

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia Gastrosquisis 0,3 a 2 / 10.000

nacidos.

Se describio asociación con exposición in

utero a acetaminofen, aspirina y

pseudoefedrina.

Incidencia onfalocele: 1 :5000 a 1:7000El diagnóstico in utero es factible en el 95%

de los casos

ONFALOCELE

Defecto hacia la

semana 7 en la

organización de

miotomas

abdominales.

El intestino medio

protruye a traves

del saco umbilical

y persiste

secuestrado.

GASTROSQUISIS Evento isquemico

durante embriogénesis.

Inadecuado desarrollo del mesodermo: crecimiento displásicode la pared abdominal.

Crecimiento del intestino, aumento de la presión abdominal y protrusión.

DEFECTOS DE LA PARED

ABODOMIAL

El 50% a 70% de los pacientes con onfalocele

cursan con otras anomalias. El 20 a 30%

presentan alteraciones cromosómicas.

Trisomia 13, 15, 18 y 21

Síndromes de la línea media.

DIFERENCIAS

INTERVENCION

PREOPERATORIA

1) Adecuada fluidoterapia ( las perdidas

insensibles estan aumentadas)

2) Prevención y control de infección.

3) Protección de trauma de órganos

herniados.

INTERVENCION

PREOPERATORIA

2 a 4 veces de los líquidos de

mantenimiento.

Evaluación del estado acido básico y

electrolitos.

FLUIDOTERAPIA

Mayores pérdidas: Peritonitis, edema,

isquemia, tercer espacio

EN EL INTRAOPERATORIO

Cierre primario Vs cierre

gradual. Aumento de la

presión

intrabdominal

Disminución del

retorno venoso

Alteración de la

mecánica

ventilatoria

Isquemia intestinal

EN EL INTRAOPERATORIO

Monitoria de la tensión arterial. Línea

arterial ?

Monitoría de PVC?

Monitoría de presión de la vía aérea.

El incremento de la presión intragástrica mas de

20 mmHg y aumento de la PVC mas de 4

cmH2O se correlacióno con caida del IC,

inestabilidad hemodinámica y requerimiento de

descompresión de urgencia.

Yaster et al

EN EL POSOPERATORIO

Ventilación mecánica por 24 a 48 horas y

extubación programada.

Vigilancia hemodinámica y de la perfusión

intestinal y de extremidades inferiores.

Mayor riesgo de sepsis y de íleo en el

posoperatorio.

Garantizar acceso venosos para nutrición

parenteral.

HERNIA DIAFRAGMATICA

CONGENITA

Incidencia: 1: 2500 a

1:3000 nacidos

Defecto

posterolateral:

75%

Defecto anteromedial:

Hernia de Morgagni

Hipoplasia pulmonar.

Hipertensión pulmonar.

Otras malformaciones

Cardiopatía congénita.

Cromosomopatías.

Mortalidad: 30 a 50%

HERNIA DIAFRAGMATICA

CONGENITA

El 95% de los casos se asocia a otros

defectos congénitos.

El 20 % de los pacientes puede tener una

cardiopatía congénita.

Puede existir asociación sindromática:

Pentalogía de Cantrell

Sindrome de Goldenhar

Brahman de Lange

CDH: HERNIA DIAFRAGMATICA

CONGENITA

Hipoplasia alveolar

Displasia bronquial

Hiperplasia muscular de loas vasos pulmonares

Hipertensión pulmonar

Shunt derecha -izquierda

PRESENTACION CLINICA

Dificultad respiratoria de rápida instauración en

las primeras horas de vida.

Factores de mal pronóstico:

Intubación temprana.

peso inferior a 1000 g

TRIADA: CIANOSIS, DISNEA, APARENTE

DEXTROCARDIA

HERNIA DIAFRAGMATICA

CONGENITA

Metas:

Corrección de trastorno de oxigenación.

Corrección acidobásica

Vasodilatación pulmonar

Disminución del Shunt derecha izquierda.

Soporte hemodinámico

Optimización prequirúrgica mejoró

parámetros fisiológicos de la ventilación; y

mostro mejoría de la sobrevida

ASPECTOS DE LA

VENTILACION

Intubación orotraqueal.

Ventilación de alta frecuencia HFOV

Evitar ventilación con mascara balón. Aumento de la presión intragástrica y disminución de la compliance pulmonar.

ECMO y Oxido Nítrico

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Acceso vascular en extremidades

superiores o cuello.

Si presenta deterioro súbito de la

oxigenación o hemodinámica diferenciar

hipertensión pulmonar de neumotórax.

Control de la temperatura: RIESGO

INCREMENTADO DE HIPOTERMIA

VO2 VASOCONTRICCION

PULMONAR

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

FiO2 altas

Anestesia inhalada, con concentraciones

bajas, según el estado hemodinámico.

Opiaceos ( fentanil en infusión ).

Adecuada relajación muscular

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y

ATRESIA ESOFAGICA

Incidencia: 1 : 4000

nacidos vivos.

25% cardiopatía

congénita.

CIA; CIV, tetralogia de

Fallot

30% prematuros.

Asociación VACTER

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y

ATRESIA ESOFAGICA

25% cursa con al menos tres alteraciones de la

asociación VACTERL

50% a 65% de los pacientes con atresia

esofágica cursa con otro defecto congénito.

En la valoración preanestésica incluir

evaluación de cardiopatías,

malformaciones urinarias, otras

gastrointestinales.

FISTULA TRAQUEOESOFAGICA Y

ATRESIA ESOFAGICA

CLASIFICACION

DE GROSS:

Lesión más

frecuente, tipo C.

mas del 90%

INTERVENCION

PREOPERATORIA

Prohibida alimentación oral.

Posición cabecera elevada.

Succión intermitente del saco esofágico.

En caso de contaminación pulmonar: Antibioticoterapia y fisioterapia.

PROTECCIÓN PULMONAR: EVITAR NEUMONIA ASPIRATIVA

INTERVENCION QUIRURGICA

Fistulectomía mas anatomosis

terminoterminal primaria

Fistulectomía , esofagostomía-

gastrostomía.

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Intubación despierto. No presión positiva.

Titulación de fentanilo (0,2 a 0,5 mcg/Kg) o de morfina ( 20 a 50 mcg /Kg)

Inducción inhalada, evitando presión positiva.

Confirmación de Intubación, adecuada ventilación y no distensión gástrica.

CONSIDERACIONES

ANESTESICASProblemas frecuentes durante la cirugía:

Durante la cirugía alteración de la ventilación por compresión mecánica del pulmón.

Obstrucción del tubo por sangre y secreciones

En el posoperatorio , puede colapsar la vía aereapor obstrucción traqueal ( traqueomalacia o defecto pos quirurgico de la pared )

No usar ventilación por mascara facial en el posoperatorio.

ENTEROCOLITIS

NECROZANTE

El 80% de los casos

son pretermino.

Mayor incidencia

antes de 32

semanas.

Bajo peso < 2500 gSiempre existe

compromiso

sistémico -

SEPSIS

ENTEROCOLITIS

NECROZANTE

Incidencia: 10 a 20% en pretérmino menores de

1500 gSíntomas y signos inespecíficos: vomito,

aumento del residuo gástrico, bradicardia,

sangre en heces positiva

Hallazgos radiólogicos: neumatosis

intestinal, aire en la vena portal.

Necrosis intestinal, perforación intestinal.

ENTEROCOLITIS NECROZANTE

Barrera mucosa

inmadura,

hipoxia,

colonización

Cascada

inflamatoria.

FNT, PAF,

interleucinas

Alteracion

vascular,

isquemia

Crecimiento

bacteriano

Lteración de la

premeabilidad

de la pared

Fuga intestinal

Sepsis- choque

ENTEROCOLITIS

NECROZANTE

El tratamiento inicial

es medico.

El tratamiento quirúrgico

esta indicado ante necrosis

y/o perforación .

Indicaciones relativas:

Falla ventilatoria,

ahipovolemia, oliguria,

eritema de pared

abdominal, asas

persistentemente dilatadas

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Problemas frecuentes:

Coagulopatía: Reserva de GRE, plasma

Fresco congelado y plaquetas.

Choque: Inicialmente reanimación hídrica.

Con frecuencia requieren soporte inotrópico.

Hipotermia: Control estricto de temperatura,

líquidos y ambiente.

CONSIDERACIONES

ANESTESICAS

Inducción anestésica:

Ketamina, etomidato, opioide.

Anestésicos inhalados con bajas

concentraciones.

OBSTRUCCION INTESTINAL

La presentación clínica es igual en cualquier edad, en neonatos y lactantes sospechar causas congénitas.

OBSTRUCCION INTESTINAL

COMPLICACIONES:

Alteración hidroelectrolítica.

Hipertensión abdominal

Restricción ventilatoria.

Alto riesgo de broncoaspiración

Perforación- peritonitis Sepsis Choque-

Muerte

CAUSAS

Estenosis pilórica

Atresia intestinal ( duodenal)

Duplicación de intestino.

Ano Imperforado

Malrotación volvulus

Tumores gastrontestinales.

Enterocolitis

PROBLEMAS RELEVANTES EN

ANESTESIA

1.Alteración hidroelectrolítica:

Hipocloremia

Hipokalemia

Hiponatremia

Hipoglicemia.

2.Brocoaspiración

3. Hipovolemia

Alcalosis Metabólica

INTERVENCION ANESTESICA

Inducción de

secuencia rápida

Intubación

despierto ?

NO INDUCCION INHALADA

ANALGESIA EN EL

POSOPERATORIO

Restringir el uso de opioides

Infiltrar la herida quirúrgica

Analgesia caudal

CONCLUSIONES

Las patologías consideradas dentro del grupo de

urgencias neonatales, requieren siempre

optimización hemodinámica, ventilatoria y en

general de la homeostasis, antes de la cirugía.

Siempre de deben descartar asociaciones

sindromáticas, más allá de la malformación con

indicación quirúrgica ( cardiopatías,

malformaciones relevantes para manejo de vía

aérea).

Las urgencias neonatales implican un manejo

seguro de la vía aérea, todas tienen mayor riesgo

de síndrome aspirativo.