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UNIVERSIDAD VERECRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
CENTRO MEDICO NACIONAL
“LIC. ADOLFO RUIZ CORTINEZ”
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14
EXTUBACIÓN TEMPRANA EN CIRUGÍA CARDIACA.DOSIS DE FENTANIL
EMPLEADAS EN UMAE NO. 14
TESIS PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN:
ANESTESIOLOGÍA
PRESENTA
ARELY CÓRDOBA MORALES
ASESOR TEMÁTICO
DRA. MARTHA ALEJANDRA LANDERO JÁCOME
ASESOR METODOLÓGICO
DR. FELIPE GONZALEZ VELAZQUEZ
VERACRUZ, VERACRUZ FEBRERO 2014
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN: VERACRUZ NORTE
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD CENTRO MEDICO NACIONAL
“LIC. ADOLFO RUIZ CORTINEZ”HOSPITAL DE ESPECIALIDADES NO. 14
TEMA:
EXTUBACIÓN TEMPRANA EN CIRUGÍA CARDIACA. DOSIS DE FENTANIL
EMPLEADAS EN UMAE NO. 14
ALUMNO:
ARELY CÓRDOBA MORALES
NUMERO DE REGISTRO DE COMITÉ DE INVESTIGACIÓN : R-2013-3001-29
Dr. Luis Pereda Torales
Director de Investigación y
Educación en Salud
Dra. Roció Quiroz Moreno
Jefe de División de Educación en Salud
Dr. José Francisco Calzada Grijalva
Profesor Titular de Anestesiología
Dra. Martha Alejandra Landero Jácome
Asesor Temático
Dr. Felipe González Velázquez
Asesor Metodológico
Dr. Gustavo Martínez Mier
Jefe de División de Educación en Salud
ÍNDICE
I.- RESUMEN……………………….………………………………………………………1
II.-ABASTRACT ………………………………………………………………………….3
III.-INTROCUCCIÓN…...……………………………………………………………….....4
III.-ANTECEDENTES CIENTÍFICOS (MARCO TEÓRICO)….……..…………….….…5
IV.-MATERIAL Y MÉTODOS…………………………………………………………..16
V.-RESULTADOS………………………………………………………….………….......17
VI.-DISCUSIÓN………………………………………………………………………...…21
VII.-CONCLUSIONES……………………………………………………………………23
VIII.-BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….…24
IX.-ANEXOS………………………………………………………………………………27
X.-AGRADECIMIENTOS…………………………………………………………...……28
I.RESUMEN
Título: Extubación temprana en cirugía cardiaca. Dosis de Fentanil empleadas en
UMAE No. 14
Objetivo: Comparar la dosis (mcg/k/h) de fentanil empleada en cirugía cardiaca
entre pacientes extubados en las primeras seis horas y pacientes extubados
después.
Tipo de estudio: Retrospectivo, longitudinal y analítico.
Material y Métodos: Revisión de expedientes clínicos de pacientes sometidos a
cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular, realizadas en el periodo
Marzo 2012 a Febrero 2013. Criterios de inclusión: expedientes de pacientes
adultos sometidos a cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular.
Variable dependiente: Extubación temprana. Variable independiente: dosis de
fentanil.
Análisis estadístico: Frecuencia y porcentaje para variables cualitativas y
promedio y desviación estándar para cuantitativas, asociación de factores
asociados a la extubación de variables categóricas con chi cuadrada y
comparación de numéricas con U de Mann-Whitney.
Resultados: La mediana de dosis de fentanilo fue de 5.6 mcg/k/h .La media en
pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas posquirúrgicas fue de 4.16
mcg/k/h y en pacientes extubados después de 6 horas fue de 6.08 mcg/k/h, con
P= 0.007. La estancia en Unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos en
1
pacientes extubados en las primeras 6 horas fue de 3.6 días y en pacientes
extubados después fue de 4.7, con P=0.018.
Conclusiones: La reducción de la dosis empleada de Fentanil en la cirugía
cardiaca favorece la extubación temprana, lo que se ve reflejado en disminución
de la estancia en unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos.
Palabras clave: Dosis de Fentanil, Extubación temprana.
2
II. Abstract
Title: Early extubation in cardiac surgery. Fentanyl dose employed UMAE No. 14
Objective: To compare the dose (mcg / kg / h) of fentanyl used in cardiac surgery
among patients extubated in the first six hours after patients extubated.
Type of study: Retrospective, longitudinal and analytical.
Material and Methods: Review of medical records of patients undergoing cardiac
bypass surgery and valve surgery, made in the period March 2012 to February
2013. Inclusion criteria: records of adult patients undergoing cardiac bypass
surgery and valvular surgery. Dependent Variable: Early extubation. Independent
variables: dose of fentanyl. Statistical analysis: Frequency and percentage for
qualitative variables and mean and standard deviation for quantitative association
associated with extubation of categorical variables with chi square and numerical
comparison with Mann -Whitney U factors.
Results: The median dose of fentanyl was 5.6 mcg / kg / h The average in patients
extubated within the first 6 h after surgery was 4.16 mcg / kg / h in patients
extubated after 6 hours was 6.08 mcg / k / h , with P = 0.007 . The stay in coronary
care unit for postoperative extubated patients within the first 6 was 3.6 days and
patient was extubated after 4.7, with a P value of 0.018.
Conclusions: The reduction of the dose of fentanyl used in cardiac surgery favors
an early extubation which is reflected in decreased postoperative stay in coronary
care unit.
Keywords: Dose Fentanyl, early extubation.
3
III. INTRODUCCION
Durante mucho tiempo el uso de altas dosis de opioides en cirugía cardiaca ha
sido la técnica anestésica mas empleada debido a la mayor estabilidad
hemodinámica que se obtiene a través de ésta; sin embargo esto nos ha llevado al
apoyo ventilatorio prolongado en el postoperatorio con sus aunadas
consecuencias clínicas en las que destacan: incremento de morbimortalidad,
aumento de infecciones nosocomiales, mayor estancia en la unidad de cuidados
coronarios que conlleva a mayores gastos hospitalarios. La técnica conocida como
fast track o técnica de recuperación precoz es un proceso de planificación del
perioperatorio de los pacientes intervenidos a cirugía cardiaca que tiene como
objetivo el no prolongar la intubación traqueal y la ventilación mecánica.
En el Hospital de especialidades No. 14, Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz
Cortínez” de Veracruz, se realiza cirugía cardiaca alcanzando la cifra para el año
2012 de 115 cirugías cardiacas en adultos, representando un reto para el equipo
involucrado el disminuir las complicaciones asociadas a éste tipo de intervención,
siendo una base esencial el manejo anestésico y punto clave para no prolongar el
apoyo ventilatorio en dichos pacientes.
4
lV. ANTECEDENTES CIENTÍFICOS
El térmico fast track hace referencia a una técnica de recuperación precoz.
Desde la década de los noventa éste nuevo concepto se ha venido implementado
en cirugía cardiaca con el objetivo de disminuir el tiempo de intubación de éstos
pacientes y así disminuir la morbimortalidad y los gastos intrahospitalarios. Dicha
técnica se basa en la administración de dosis relativamente pequeñas de opioides
de acción corta en combinación con agentes volátiles y propofol. El auge de la
utilización de ésta técnica ha conducido a un gran número de investigaciones
científicas que ponen en manifiesto las ventajas que dicha técnica ofrece.
Alexander Kogan y colaboradores en el 2003 publicaron acerca de la readmisión
a unidad de cuidados intensivos después de cirugía cardiaca observando que los
pacientes que tuvieron estancia prolongada en UCI eran los relacionados con la
readmisión, por lo que si se favorece la extubación temprana con fast track
disminuye la estancia en unidad de cuidados intensivos y por lo tanto la
readmisión (1).
Peix Soriano y cols. en 2004 observaron pacientes posquirúrgicos de cirugía
cardiaca a los cuales se les realizo fast track, concluyendo que esta técnica
permite acortar el tiempo de ventilación mecánica y de intubación sin aumento en
la mortalidad y morbilidad de los pacientes (2).
En 2007 Paul F. White y cols. Publicaron acerca del rol del anestesiólogo en la
cirugía cardiaca con técnica de fast track, donde la elección de la medicación
preoperatoria, los anestésicos, las técnicas, el uso de medicamentos profilácticos
5
para reducir al mínimo los efectos secundarios (por ejemplo, dolor, náuseas y
vómitos, mareos), así como la administración de fármacos adyuvantes es
importante para el resultado de la técnica. Ellos proponen el uso de analgesia
multimodal como por ejemplo: infiltración de piel previa a incisión, uso de
anestesia regional ya sea neuroaxial o bloqueo de nervios. Durante el
mantenimiento de anestesia general proponen el uso de técnica de fast track
balanceando opioides de corta acción con anestésicos volátiles (desfluorane o
sevofluorane). La dosis de ramifentanil empleada es de 0.05-0.2 mcg/kg/min. Así
como el uso de drogas como esmolol o labetalol para disminuir dosis de opioide.
(3)
Carmona Delgado y cols. en e 2007, compararon el costo beneficio y días de
estancia en Unidad de Terapia intensiva postquirúrgica en pacientes sometidos a
revascularización coronaria con técnica de fast track. Hubo diferencia estadística
en la estancia de pacientes en terapia posoperatoria con una p = 0.000 (grupo A
tres días y pacientes del grupo B de 4-15 días). La morbilidad tuvo también
diferencia significativa: grupo A con cero y en el grupo B tres pacientes con
neumonía (p = 0.018).Donde el grupo A correspondió a los pacientes donde se
utilizo protocolo de fast track.(4).Joerg Enderas y colaboradores en el año 2008
evaluaron los resultados obtenidos en 6 meses ante la implementación de la
técnica de fast track. Evaluaron 421 pacientes con técnica fast track contra
421pacientes control. Utilizando durante el mantenimiento anestésico infusiones
de ramifentanil a 0.2 mcg/k/min y sevorane. Obteniendo como resultados una
disminución en la mortalidad de los pacientes con respecto al grupo control así
como disminución en el tiempo que requirieron apoyo ventilatorio y disminución de
6
días de estancia en unidad intensiva y de estancia hospitalaria. No existiendo
diferencia significativa en cuanto a la readmisión a unidad de cuidados intensivos.
(5).En Singapur en el año 2008 Najafi M, evaluó los riesgos y beneficios de la
técnica de fast track en cirugía cardiaca así como el papel de la infusión de
anestésicos de acción corta. Los resultados obtenidos concluyeron que la infusión
de drogas anestésicas de acción cota facilitan la temprana extubación de los
pacientes. (6) En el año 2009 se publicó un estudio que incluyó 7989 pacientes
sometidos a cirugía cardiaca. Vesna Svircevic, y colaboradores compararon un
grupo control de 4020 pacientes control y 3969 sometidos a la técnica de fast
track. Los resultados muestran significancia en cuanto a la duración de intubación
traqueal y a la estancia en cuidados intensivos y hospitalarios; no existiendo
diferencia en cuanto a la mortalidad registrada o a complicaciones como infarto
agudo al miocardio, falla renal o infecciones mediastinales.(7)
Deshpande y cols. en 2009 compararon el uso de dos opioides aplicados a la
técnica de fast track.100 pacientes fueron sometidos a cirugía valvular cardiaca
dividiéndose en dos grupos, uno manejado con sulfentanil y otro con fentanil. Los
resultados arrojan que en ambos grupos se logro estabilidad hemodinámica, el
grupo del fentanil logro mayor analgesia postoperatoria pero el grupo del
sulfentanil permitió una pronta extubación, pero la estancia en unidad de
coronarios fue similar en ambos grupos. (8). Mohammad Irfan Akhtar y cols.
publicaron en 2009 un estudio de tipo prospectivo observacional cuyo objetivo fue
identificar las causas de extubación tardía en aquellos pacientes donde se planeo
fast track. Las razones más comunes para la extubación tardía consistieron en
sedación profunda en 80 (46,5%), confusión 44 (25%), el exceso de sangrado en
7
20 (11,3%) y el apoyo inotrópico alto en 10 (5,68%). (9). Laura Leticia Rodríguez-
Chávez y cols. en 2009 en la Ciudad de México, realizaron un estudio prospectivo
descriptivo para evaluar las características clínicas y demográficas de los
pacientes del programa de vía rápida en cirugía cardiaca electiva. También se
analizaron la estancia hospitalaria, mortalidad, complicaciones y reingresos. La
mortalidad fue de 4.1% y hubo 2.8% de reingresos en los primeros tres meses
posteriores a la cirugía. Llegando a la conclusión que este programa conduce a
bajos índices de mortalidad, estancia hospitalaria y reingresos. (10).En la India en
el 2010 Dhananjay Malankar y colaboradores observaron que con fast track había
una extubacion más temprana de pacientes sin presentar readmisión a unidad de
cuidados intensivos observando solo en dos casos complicaciones infecciosas que
se resolvieron en menos de 7 días.(11).Heinrich V. y cols. en el 2010 publicaron
la incidencia de conciencia perioperatoria en cirugía cardiaca en pacientes
sometidos a protocolo de fast track. Concluyendo la el uso de opioides de acción
ultracorta es considerado un método seguro sin riesgo de presentar despertar intra
operatorio o conciencia de algún evento. (12)En el año 2010 en Pakistan, Naveed
Ahmed y cols. Incluyeron 274 casos de cirugía cardiaca con protocolo de fast
track. El 86% de los pacientes lograron extubarse durante las primeras 6 horas de
postoperatorio. El mantenimiento anestésico se realizó con sevorane y relajante
muscular además de el uso de opioides a dosis bajas para permitir una pronta
recuperación. Solo el 2.2 % del total requirieron reintubación, el inicio de la
ventilación espontanea fue de 4.47 hrs en promedio y el derrame pleural fue la
principal complicación postoperatoria. (13)
8
En 2012 Marco C. Haanschoten y colaboradores publicaron un artículo a cerca de
la práctica de fast track en cirugía cardiaca. Los resultados exponen que la edad y
la disfunción ventricular fueron los principales factores de riesgo independientes
para el fracaso del protocolo fast track. (14) En el 2013 Arndt H Kiessling y cols.
analizaron los factores de riesgo y los predictores de reingreso a UCI en
pacientes sometidos a fast track en la su cirugía cardiaca. El 36 % de los
pacientes incluidos en la técnica de fast track tuvieron que ser readmitidos en UCI.
Los principales predictores de fracaso de la técnica fueron: ASA lll, NYHA lll,
tiempo quirúrgico mayor de 267 min. (15)
Marco Teórico
Opioides y cirugía cardiaca
La cirugía cardíaca, especialmente aquella que se realiza con circulación
extracorpórea, ofrece ingredientes adicionales a la farmacocinética y la
farmacodinamia de las diferentes drogas utilizadas durante la anestesia. Los
pacientes críticamente enfermos que requieren anestesia para cirugía cardíaca
presentan cambios fisiopatológicos que alteran el flujo sanguíneo tisular, los
niveles de proteínas plasmáticas y las funciones excretorias, lo cual produce
alteraciones en la concentración de droga libre, que es la responsable finalmente
de la acción farmacológica de las drogas en los órganos blanco . Las nuevas
tendencias en la cirugía cardíaca han llevado a que a los objetivos tradicionales de
la anestesia, como la estabilidad hemodinámica, la perfusión coronaria y una
adecuada profundidad anestésica, se adicionen unos nuevos como son la pronta
9
recuperación de las actividades mentales y el control espontáneo de la ventilación
de parte del paciente.
El uso de opioides en cirugía cardiaca es esencial para garantizar una adecuada
analgesia trans operatoria. Los momentos claves con alto estimulo simpático en
cirugía cardiaca son: laringoscopia, incisión, esternectomía, disección de nervios
simpáticos y canulación aórtica. Estos momentos requieren adecuada analgesia y
profundidad anestésica. (16)
Los opioides son un grupo de fármacos, derivados o no del opio, con una afinidad
selectiva por los receptores opioides, es decir, poseen actividad del tipo de la
morfina. El término opiáceo se utiliza para nombrar toda sustancia derivada del
opio que tenga o no actividad similar a la morfina.
Los opioides interactúan con receptores estéreo específicos y naturales del SNC y
otros tejidos, donde también actúan péptidos opioides endógenos. Estos
receptores de membrana son denominados mu, kappa, delta y épsilon. El
mecanismo de depresión respiratoria está relacionado con la activación de
receptores mu, y kappa. Los opiodes inhiben de esta manera, la respuesta del
centro respiratorio al incremento de CO2. La respuesta de los quimiorreceptores
aórticos y carotídeos a la disminución de PO2, no se afecta.
El fentanilo es un opioide sintético, en promedio, 100 veces más potente que la
morfina y el remifentanilo, cuatro veces más que el fentanilo.
El 8 % del fentanilo es eliminado sin sufrir ningún cambio y 6 % se excreta por
orina y 2 % por materia fecal. Más de 80 % del fentanilo que ingresa al organismo
es metabolizado por la citocromo P4503A4, presente en el hígado y en el intestino.
10
El 99 % de los metabolitos del fentanilo corresponde al norfentanilo (metabolito
inactivo),el cual es excretado 76 % por orina y 8 % por materia fecal.
La unión a proteínas del fentanilo es de 84 %, muy similar a la del alfentanilo y el
remifentanilo. Su volumen de distribución de 300 a 350 litros se explica por su
gran liposolubilidad y su bajo peso molecular. El aclaramiento de 1 400 ml por
minuto es superado por el del remifentanilo (3 700 ml por minuto) y muy superior
al del alfentanilo (300 ml por minuto). El fentanilo tiene el pK más alto de todos los
opioides (8,4), es así como a un pH de 7,4, el porcentaje de la forma no ionizada
no supera el 10 %. Por lo tanto, su inicio de acción depende de su volumen de
distribución. Su vida media de distribución es de 10-19 min y su vida media de
eliminación de 3 a 6 horas. La concentración plasmática óptima de fentanilo para
intubar a un paciente, cuando se acompaña de un hipnótico, se encuentra entre 2
y 3 ng/ml en el sitio de efecto. Esto se alcanza con dosis de fentanilo entre 3 y 4
µg/kg de peso. El riesgo de depresión respiratoria está presente a concentraciones
por encima de 1 ng/ml. y a concentraciones de 1.2 a 1.4 ng/ml ofrece buena
analgesia. (17)
Ventilación Mecánica
La ventilación mecánica es un procedimiento terapéutico invasivo que puede
remplazar parcial o totalmente la función respiratoria. Las indicaciones generales
de la ventilación mecánica son: Mejorar el intercambio gaseoso, mantener y/o
restablecer el volumen pulmonar, reducir el trabajo respiratorio y mejorar la
oxigenación tisular.
La prolongación innecesaria del tiempo de ventilación mecánica aumenta el
tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos, incrementa los costos y
11
somete al paciente a unos riesgos innecesarios. A continuación se citan las
principales complicaciones de la ventilación mecánica:
1.Complicaciones relacionadas con el tubo endotraqueal
Mala función del tubo endotraqueal
Mala posición del tubo endotraqueal
Autoextubación
Necrosis nasal u oral
Neumonía
Edema laríngeo
Lesiones Traqueales
Sinusitis
2.Complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica
Hipoventilación/hiperventilación alveolar
Atelectasias
Alteraciones hemodinámicas
Barotrauma
Daño alveolar inducido por el respirador
12
3.Efectos sobre otros Órganos
Hipomotilidad gastrointestinal
Ulcus de estrés
Arritmias
Retención de sal y agua
Malnutrición
Aumento de la presión intraocular
Aumento de la presión Intracraneal
Al igual que nos hemos referido a los riesgos de una prolongación innecesaria de
la ventilación mecánica, la desconexión inadecuada contribuiría a una extubación
precoz, precisando reintubación en las horas posteriores con un aumento del
riesgo de complicaciones y de la mortalidad.
El "destete" comienza una vez que se ha producido una mejoría o resolución de la
causa que motivó la instauración de la ventilación mecánica y se cumple una serie
de criterios para mantener la ventilación espontanea y para extubar.
Criterios utilizados para el inicio de la prueba de respiración espontánea.
Relación PaO/FiO mayor o igual 200, SaO2 >90% con FiO2< 0,40 y PEEP
<5 cmH2O
Estabilidad hemodinámica definida como ausencia de hipotensión
clínicamente significativa o que no requiere fármacos vasoactivos o
requiere fármacos vasoactivos a dosis bajas (dopamina o dobutamina < 5
mcg/kg/ min.).
13
Temperatura < 38°C.
Hemoglobina:>8 gr/dl.
Nivel de conciencia adecuado definido como paciente despierto o que se le
despierta fácilmente.
Criterios respiratorios para extubar a un paciente
Volumen corriente > 5 ml/kg
Capacidad Vital > de 10 ml/kg
Frecuencia respiratoria >9 <37 respiraciones por minuto
Volumen minuto > 10 l/min
Fuerza inspiratoria > 20-25 cm H2O
PaO2 > 60 mm Hg con FiO 0.4
pH >7.30
Vd/Vt < 0.6
Qs/Qt< 10 20 %
Además de lo anteriormente expuesto, la extubación de un paciente también
considera otros factores los cuales son: el estado de los mecanismos de
protección de la vía aérea, la capacidad de toser, y el volumen y las características
de las secreciones. (18)
14
Técnica de Fast Track
La técnica de fast track se puede considerar como un protocolo de manejo que
involucra la evaluación perioperatoria del paciente con la meta de permitir una
rápida recuperación después de la cirugía cardíaca.
El manejo anestésico consiste en usar una técnica con dosis bajas de narcóticos
acompañadas de un agente inhalatorio y/o propofol para crear una recuperación
rápida y poder extubar al paciente tempranamente en el postoperatorio. También
es necesario vigilar la temperatura del paciente y el manejo de la coagulación y
estado hemodinámico para prevenir complicaciones. El manejo postoperatorio
implica el manejo de cualquier tipo de complicación lo cual retrasaría la extubación
endotraqueal, el beneficio potencial de este protocolo es que la extubación
temprana en la terapia intensiva conllevará a un egreso pronto al piso de
hospitalización y un egreso hospitalario rápido, lo cual evitará un aumento de
costos y reduce la utilización de recursos en un solo paciente.
La buena función ventricular mayor del 40 %, la edad menor de 75 años y la
ausencia de enfermedad pulmonar son criterios a tomar en cuenta para
seleccionar a los pacientes que se les ofrece fast track. El fracaso de fast track se
observa en pacientes con mala función ventricular, presencia de síndrome
coronario agudo menor a 30 días, uso de balón de contrapulsación aórtica, falla
renal y en cirugía de urgencia (19)
15
V. MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de tipo Analítico, retrospectivo, longitudinal en la Unidad
Médica de Alta especialidad No. 14 del IMSS Adolfo Ruiz Cortínes Veracruz
México. Se incluyeron 84 expedientes de pacientes mayores de 20 años
sometidos a cirugía cardiaca de revascularización y cirugía valvular, en el periodo
comprendido de marzo 2012 a febrero 2013
Se hizo una revisión de expedientes y posteriormente se realizó el proceso de
inclusión y exclusión de expedientes. Se formaron dos grupos: aquellos que
lograron extubación durante las primeras 6 horas de postoperados y otro grupo de
pacientes que fueron extubados después de este tiempo. Se analizó cual es la
dosis promedio de narcótico empleada en ambos grupos así como datos
generales de ambos grupos: edad, sexo, comorbilidad, tipo de cirugía y relajante
muscular empleado. La tasa de fentanilo se obtuvo dividiendo la dosis total de
fármaco entre el peso del paciente y las horas quirúrgicas.
Se describen los resultados con frecuencia y porcentaje para variables cualitativas
y con promedio y desviación estándar para las cuantitativas, la asociación de
factores asociados a la extubación de las variables categóricas se realizó con chi
cuadrada y la comparación de las variables numéricas con U de Mann-Whitney ya
que no hubo distribución normal de la muestra.
16
VI. RESULTADOS
Los expedientes incluidos en nuestro estudio fueron 84, de los cuales 23 de éstos
representan a aquellos pacientes que se lograron extubar dentro de las primeras 6
horas posquirúrgicas, representando un 27%; y 61 pacientes que representan un
73% los cuales se extubaron después de ése tiempo .
El sexo masculino fue el que predomino en pacientes sometidos a cirugía
cardiaca. Un 73.9% de los pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas
postquirúrgicas fueron del sexo masculino, sin embargo no representó un factor
significativo para lograr una extubación temprana con p = .989.
En cuanto al número comorbilidades asociadas, observamos que de los pacientes
extubados dentro de las primeras 6 horas el 43.5% tienen una comorbilidad
asociada y en pacientes extubados después de éste tiempo el 49.2% tienen una
comorbilidad asociada con p = .423.
El tipo de cirugía que predominó fue la revascularización miocárdica, en pacientes
extubados dentro de las primeras 6 horas ésta cirugía representó el 65.2% y en
pacientes extubados después de éste tiempo fue de 45.9% que no fue significativo
con p =.205.
El relajante muscular que más se empleó fue el vecuronio representando un 94%
del total de los casos. El cisatracurio representó tan solo un 6%.
La edad no fue un factor asociado con significancia para lograr una extubación
temprana. La edad promedio en pacientes extubados dentro de las primeras 6
17
horas postquirúrgicas fue de 59 años y en pacientes extubados después de este
tiempo fue de 57 años con p = .771
La dosis promedio de fentanilo en pacientes extubados dentro de las primeras 6
horas del postoperatorio fue de 4.16 mcg/k/hora y en pacientes extubados
después de éste tiempo fue de 6.087 mcg/k/hora que fue estadísticamente
significativo con p = 0.007.
En pacientes extubados dentro de las primeras 6 horas posquirúrgicas, la media
en días de estancia en unidad de cuidados coronarios posquirúrgicos fue de 3.6 y
en pacientes extubados después de las primeras 6 horas la media en días de
estancia en ésta unidad fue de 4.7 con significancia estadística con p = 0.018.
18
TABLAS
TABLA NO. 1 PACIENTES ADULTOS SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA EN EL PERIODO DE
MARZO 2012 A FEBRERO 2013. EXTUBACIÓN TEMPRANA.
Extubados en las primeras 6
horas
Extubados después de 6
horas
Total
Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje Frecuencia Porcentaje
Pacientes
23
27%
61
73%
84
100%
Tabla No. 2 Factores asociados a la extubación temprana de pacientes adultos sometidos a
cirugía cardiaca en el periodo comprendido de Marzo 2012 a Febrero 2013 en UMAE No. 14
(variables categóricas)
Extubados en las primeras 6
horas
Extubados después de 6
horas
Variable
Frecuencia
Porcentaje
Frecuencia
Porcentaje
Valor de P
Sexo
Masculino Femenino
17 6
73.9% 26.1%
45 16
73.8% 26.2%
0.612
Comorbilidades
Ninguna Una Dos Tres o mas
3 10 9 2
13% 43.5% 39.1% 8.7%
15 30 14 4
24.6% 49.2% 23% 6.6%
0.423
Tipo de Cirugía
Valvular Revascularización Ambas
6 15 2
26% 65% 9%
29 28 4
47% 46% 7%
0.205
Relajante Muscular
Vecuronio Otro
23 0
100%
0%
56 5
91.8% 8.2%
0.316
19
Tabla No. 3 Factores asociados a extubación temprana en pacientes adultos sometidos a cirugía
cardiaca en el periodo Marzo 2012 a Febrero 2013 en UMAE No. 14 (Variables Numéricas)
Extubados en las primeras 6
horas
Extubados después de 6 horas
Variable
Media
Desviación
estándar
Media
Desviación
estándar
Valor de P
Edad
59.43
10.40
57.33
12.939
0.771
Tasa de Fentanil
4.169
2.0377
6.087
3.0580
0.007
Estancia en UCC
3.61
1.076
4.72
2.665
0.018
20
VII. DISCUSIÓN
A través de ésta investigación fue posible observar la influencia del uso de
Fentanil en pacientes sometidos a cirugía cardiaca sobre el tiempo de extubación.
En 2007 Paul F. White y cols. (3), proponen en uso de ramientanil a dosis de 0.05-
0.2 mcg/kg/min para lograr fast track en cirugía cardíaca, sin embargo observamos
en nuestro estudio que el uso de dosis pequeñas de Fentanil permiten una
extubación antes de la 6 horas posquirúrgicas, obteniendo en nuestra
investigación una media de dicho fármaco de 4.16 mcg/k/h en pacientes
extubados dentro de las primeras 6 horas.
En nuestro estudio obtuvimos resultados similares a los hallados por Carmona
Delgado en el año 2007 (4), podemos observar en nuestros resultados que los
días de estancia en unidad de cuidados coronarios en pacientes extubados dentro
de las primeras 6 horas posquirúrgicas fueron menores en comparación al grupo
de los extubados después de dicho tiempo. Comprobando aún más la influencia
que la extubación temprana tiene sobre el pronóstico del paciente.
Al igual a lo encontrado por Svircevic, V. en 2009 (7) los resultados obtenidos en
nuestro estudio, muestran significancia en cuanto la duración de intubación y la
estancia en unidad de cuidados intensivos.
En contraste con lo obtenido por Marco C. Haanschoten en 2012(14) donde la
edad fue uno de los factores independientes para el fracaso del fast track, en
nuestro estudio la edad no fue un factor significativo para la extubación temprana.
21
Las limitaciones de este estudio es que es retrospectivo pero da pauta a la
realización de nuevos estudios comparando diferentes dosis de Fentanil
observando el tiempo en el cual se logra la extubación.
22
VIII. CONCLUSIONES
La influencia del manejo anestésico repercute sobre el tiempo en el cual se
logra extubar a un paciente sometido a cirugía cardiaca y por consecuencia
al pronóstico en la unidad de cuidados coronarios.
El uso de dosis menores de opioides condiciona un factor importante para
extubar a los pacientes durante las primeras 6 horas posquirúrgicas.
La dosis media de Fentanil empleada en pacientes extubados durante las
primeras 6 horas posquirúrgicas fue de 4.16 mcg/k/hora
La dosis media de Fentanil empleada en pacientes extubados después de
las 6 primeras horas posquirúrgicas fue de 6 mcg/k/hora
La extubación temprana es un factor determinante para acortar el tiempo en
las unidades de cuidados coronarios posquirúrgicas.
La edad, sexo, comorbilidades y tipo de cirugía no fueron factores que
influyeron en la extubación temprana.
23
IX. BIBLIOGRAFIA
1. - Kogan A, Cohen J. Readmission to the Intensive Care Unit after “FastTrack”
Cardiac Surgery: Risk Factors and Outcomes. Ann Thorac Surg. 2003; 76:503–
507.
2.- Peix N, Bartoll MJ. Recuperación Precoz tras cirugía cardiaca en una unidad
de reanimación postquirúrgica. Enfermería en cardiología. Barcelona 2004; 22:32-
33
3. - White P, Kehlet H. The Role of the Anesthesiologist in Fast-Track Surgery:
From Multimodal Analgesia to Perioperative Medical Care. Anesth Analg 2007;
104:1380 –96.
4.- Carmona V, Careaga G. Fast-track en la cirugía de revascularización
miocárdica completa sin DCP. Comparación de costo-beneficio y días de estancia
en la Unidad de Terapia Intensiva Posquirúrgica. Revista Mexicana de
Cardiología. Septiembre 2007; 18 (3):119 – 124.
5. – Ender J, Borger M. Cardiac Surgery Fast-track Treatment in a Postanesthetic
Care Unit Anesthesiology 2008; 109:61–6.
6. - Najafi M, Fast-track method in cardiac surgery: evaluation of risks and benefits
of continuous administration technique. Singapore 2008; 49 (6):470.
7. Svircevic V, Arno P. Fast-Track Anesthesia and Cardiac Surgery: A
Retrospective Cohort Study of 7989 Patients. Anesth Analg 2009; 108:727–33.
8. - Deshpande C, Mohite S. Sufentanil Vs Fentanyl for Fast-Track Cardiac
Anaesthesia. Indian J Anaesth. 2009 August; 53(4): 455–462.
24
9. – Akhtar M, Hamid M. Success and failure of Fast Track Extubation in cardiac
surgery patients of tertiary care hospital: One year audit. Cardio Thoracic
Anaesthesia Department, Anaesthesia Department, Khan University Hospital,
Karachi, Pakistan., March 2009;59(3):17-25.
10. Rodríguez L, Kuri A,. Programa de estancia corta en cirugía cardiaca. Análisis
de morbimortalidad en 533 casos en cinco años. Archivos de Cardiología México
2010; 80(2):100-107
11. Malankar D, Shivprasad M. Fast tracking in cardiac surgery: is it feasible in
Indian scenario Indian J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 26:121–124.
12. Heinrich V. Groesdonk M, Pietzner J. The Incidence of Intraoperative
Awareness in Cardiac Surgery Fast-track Treatment. Journal of Cardiothoracic and
Vascular Anesthesia, (October), 2010; 24(5) 785-789.
13. Ahmed N, Faridullah K. Fast tracking in adult cardiac surgery at pakistan
institute of medical sciences. J Ayub Med Coll Abbottabad . Pakistan 2010; 22
(3):24-30.
14. Haanschoten M, Straten A. Fast-track practice in cardiac surgery: results and
predictors of outcome Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2012;13(5)
1–6.
15. – Kiessling A, Huneke P. Risk factor analysis for fast track protocol failure.
Journal of Cardiothoracic Surgery 2013; 8:47.
16. - Hensley F.A. Anestesia Cardiaca. 1ª edición: Marbán; 2004. pp 172-175
17. - Tafur L.A, Milena S.A, Lema E. Fentanilo PK/PD, un medicamento vigente.
Rev. Col. Anest. Febrero - abril 2010; 38 (1):: 68-83.
25
18.- Ordoñez C, Ferrada R, Buitrago R. Cuidado intensivo y trauma. 2ª edición
Colombia: Distribuna 2009; 25(3):361-371.
19.- Fernández BJ. Fast track y ultrafast track en cirugía cardíaca. Anestesiología
para cirugía cardiovascular y de tórax, Abril-Junio 2010;33(1): S56-S58.
26
X. ANEXOS
FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
SEXO
EDAD
COMORBILIDAD
CIRUGÍA
1.Varvular
2.Revascularización
3. Mixta
Dosis de
Fentanil
Mcg/k/h
RELAJANTE
MUSCULAR
EXTUBACIÓN
1.primeras 6 horas
2. Después
ESTANCIA
EN UCC
(días)
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XI. AGRADECIMIENTOS
Este trabajo no se habría podido realizar sin la colaboración de muchas personas
que me brindaron su ayuda. Con todo mi amor y respeto ésta tesis la dedico a mis
padres, por que sin su apoyo y amor no sería la persona que soy. Éste logro se
los debo a ellos. A mi esposo Manu que sin duda alguna su presencia en mi vida
ha sido motivo para ser mejor cada día y que con su paciencia y comprensión me
hace sentir amada . A mis hermanas Nalle y Erika que han sido mis compañeras
y mi ejemplo para superarme y luchar por mis sueños. Agradezco especialmente a
todos mis maestros que con su ejemplo y apoyo permitieron y motivaron mi
aprendizaje, y sobre todas las cosas a Dios que me ama de una forma personal,
incondicional y eterna y que con su luz divina me ha guiado en cada momento.
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