tumores malignos del pÁncreas dr. aldo azael garza galindo departamento de medicina interna...

TUMORES MALIGNOS TUMORES MALIGNOS DEL PDEL PÁNCREASÁNCREAS

Dr. Aldo Azael Garza GalindoDr. Aldo Azael Garza Galindo

Departamento de Medicina Departamento de Medicina InternaInterna

Servicio de GastroenterologíaServicio de Gastroenterología

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

conceptosconceptos Tumor maligno digestivo con mayor Tumor maligno digestivo con mayor

letalidadletalidad FrecuenteFrecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente

en hombresen hombres Casi siempre detectado en etapas avanzadasCasi siempre detectado en etapas avanzadas Tipo histologico mas frecuente: Tipo histologico mas frecuente:

adenocarcinomaadenocarcinoma Origen en sistema ductal 85%-90%Origen en sistema ductal 85%-90%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Tumores Malignos del Tracto Tumores Malignos del Tracto DigestivoDigestivo

Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04

n=55823 %

22%

9 % 8 %6 %7 %

4%

10%

11%n

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOhistopatologiahistopatologia

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

factores de riesgofactores de riesgo Factores de riesgoFactores de riesgo

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica AdquiridaAdquirida HereditariaHereditaria OtrasOtras

AutoinmuneAutoinmune Metabolicas (ej. fibrosis quistica)Metabolicas (ej. fibrosis quistica)

Alcoholismo / tabaquismoAlcoholismo / tabaquismo Historia familiarHistoria familiar

Dos familiares de primer gradoDos familiares de primer grado Otros sindromes geneticosOtros sindromes geneticos

Sindrome de Peutz-JeghersSindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa FamiliarPoliposis Adenomatosa Familiar

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

factores asociadosfactores asociados Asociación a diabetes mellitusAsociación a diabetes mellitus

Reciente diagnósticoReciente diagnóstico Aparición tardíaAparición tardía Pacientes sin historia familiar para Pacientes sin historia familiar para

diabetesdiabetes Descompensacion reciente en su controlDescompensacion reciente en su control

Asociacion a depresiónAsociacion a depresión DietaDieta

Alta en grasas o proteinas de origen Alta en grasas o proteinas de origen animalanimal

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

cabezacabeza

60%-70%

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

cuerpocuerpo

5%-10%

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

colacola

10%-15%

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOcuadro clinicocuadro clinico

Cuadro clínicoCuadro clínico Dolor persistente y progresivo en Dolor persistente y progresivo en

epigastrio / abdomen superiorepigastrio / abdomen superior Pérdida de peso moderada a severa Pérdida de peso moderada a severa

(>7-8 kg o 10% de peso corporal)(>7-8 kg o 10% de peso corporal) IctericiaIctericia

Cabeza de pancreasCabeza de pancreas DispepsiaDispepsia

ICTERICIA CON ICTERICIA CON DILATACION DE VIAS DILATACION DE VIAS

BILIARESBILIARES

43%

22%

18%

6%

11%Ca Pancreas

Otros Ca

Litiasis

Diversos

No Obstruccion

n= 147

Gastroint Endosc 2001. 53; 4

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOexamen fisicoexamen fisico

GENERALGENERAL Caquexia, ictericiaCaquexia, ictericia

CABEZA / CUELLOCABEZA / CUELLO Ictericia escleralIctericia escleral

ABDOMENABDOMEN Dolor a la palpacionDolor a la palpacion Masa palpableMasa palpable Signo de CourvoisierSigno de Courvoisier AscitisAscitis LinfadenopatiaLinfadenopatia

InguinalInguinal PIELPIEL

IctericiaIctericia PruritoPrurito Huellas de rascadoHuellas de rascado

TUMOR PANCREÁTICOTUMOR PANCREÁTICO

TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS

SólidosSólidos MalignosMalignos

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

BenignosBenignos

QuísticosQuísticos BenignosBenignos

MalignosMalignos

TumoresTumoresNeuroendocrinosNeuroendocrinos 5%5%

AdenocarcinomaAdenocarcinoma 90-95%90-95%

Tumores PancreáticosTumores Pancreáticossolidossolidos

TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS

SólidosSólidos MalignosMalignos

AdenocarcinomaAdenocarcinoma NeuroendocrinosNeuroendocrinos Solido-Solido-

pseudopapilarpseudopapilar LinfomasLinfomas MetastásicosMetastásicos

BenignosBenignos AdenomasAdenomas

QuísticosQuísticos BenignosBenignos

MalignosMalignos

TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOSquisticosquisticos

““TUMORES” PANCRETUMORES” PANCREÁTICOSÁTICOSquisticosquisticos

LESIONES QUISTICAS DEL LESIONES QUISTICAS DEL PPÁNCREASÁNCREAS

NO NEOPLASICASNO NEOPLASICAS Pseudoquistes pancreaticosPseudoquistes pancreaticos

NEOPLASICASNEOPLASICAS CistadenomasCistadenomas

SerososSerosos MucinososMucinosos

TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS

CISTADENOMAS SEROSOSCISTADENOMAS SEROSOS Benignos purosBenignos puros Microquisticos, contenido Microquisticos, contenido

serososeroso Segundo quistico en Segundo quistico en

frecuenciafrecuencia Cicatriz o calcificacion Cicatriz o calcificacion

centralcentral Cuerpo / cola de pancreas Cuerpo / cola de pancreas

50%-70%50%-70% Mujeres (80%)Mujeres (80%) Edad promedio 60 añosEdad promedio 60 años Pueden vigilarse si no danPueden vigilarse si no dan

sintomassintomas

ESTUDIOS DE IMAGEN EN ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES PANCREENFERMEDADES PANCREÁTICASÁTICAS

lesiones qulesiones quísticas del páncreasísticas del páncreas

CISTADENOMA SEROSO

TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS

CISTADENOMAS CISTADENOMAS MUCINOSOSMUCINOSOS Quistico mas frecuente 40%-50%Quistico mas frecuente 40%-50% Contenido mucinosoContenido mucinoso Medianos a grandesMedianos a grandes Mas frecuentes en cuerpo / cola Mas frecuentes en cuerpo / cola

de pancreas (66%)de pancreas (66%) Riesgo de malignidad Riesgo de malignidad

proporcional a dimensionesproporcional a dimensiones Mas frecuentes en mujeres Mas frecuentes en mujeres

(>85%)(>85%) Edad promedio 55 añosEdad promedio 55 años Malignizacion: Malignizacion:

CISTADENOCARCINOMACISTADENOCARCINOMAMUCINOSOMUCINOSO

TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS

TUMOR MUCINOSO TUMOR MUCINOSO PAPILAR PAPILAR INTRADUCTALINTRADUCTAL PremalignosPremalignos Medianos a grandesMedianos a grandes En aumentoEn aumento Relacion Relacion

hombre:mujer 1:1hombre:mujer 1:1 Edad promedio 65 Edad promedio 65

añosaños Sintomaticos 75%Sintomaticos 75%

TUMORES PANCRETUMORES PANCREÁTICOSÁTICOS

SólidosSólidos MalignosMalignos

AdenocarcinomaAdenocarcinoma NeuroendocrinosNeuroendocrinos Solido-Solido-

pseudopapilarpseudopapilar LinfomasLinfomas MetastásicosMetastásicos

BenignosBenignos AdenomasAdenomas

QuísticosQuísticos BenignosBenignos

Cistadenoma SerosoCistadenoma Seroso PseudoquistesPseudoquistes

MalignosMalignos CistadenocarcinomCistadenocarcinom

a Mucinosoa Mucinoso Neoplasia mucinosa Neoplasia mucinosa

papilar intraductalpapilar intraductal

Benignos de Benignos de Potencial Potencial MalignoMaligno

Cistadenoma Cistadenoma MucinosoMucinoso

TUMORES DEL PTUMORES DEL PÁNCREASÁNCREASdiagnosticodiagnostico

Sospecha clinicaSospecha clinica EdadEdad SintomasSintomas IctericiaIctericia

Estudio de imagenEstudio de imagen IctericiaIctericia

Ecografia de abdomen superiorEcografia de abdomen superior No ictericiaNo ictericia

Tomografia Computarizada de AbdomenTomografia Computarizada de Abdomen LaboratoriosLaboratorios

DiabetesDiabetes HipoalbuminemiaHipoalbuminemia Alteracion en pruebas de funcion hepaticaAlteracion en pruebas de funcion hepatica Marcadores tumoralesMarcadores tumorales

CA 19-9CA 19-9

TUMORES DEL PTUMORES DEL PÁNCREASÁNCREASdiagnosticodiagnostico

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA POR AGUJA FINAPOR AGUJA FINA

EUS EN CARCINOMA EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

DetecciDeteccióón de lesiones pancren de lesiones pancreááticasticas EUSEUS 90-99%90-99% TACTAC 57-90%57-90%

DiagnDiagnóóstico por EUSstico por EUS Sensibilidad (lesiones malignas)Sensibilidad (lesiones malignas) 94%94% Especificidad (lesiones benignas)Especificidad (lesiones benignas) 71%71% ExactitudExactitud 92%92%

Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2002

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICOULTRASONIDO ENDOSCÓPICOlesioneslesiones del páncreas del páncreas

Solido vs quisticoSolido vs quistico Diagnostico Diagnostico

diferencial entre diferencial entre lesiones lesiones quisticasquisticas MorfologiaMorfologia Aspiracion de Aspiracion de

lesionlesion CitologiaCitologia Analisis del Analisis del

liquidoliquido

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICOestadificacionestadificacion

Estadio TEstadio T T1T1 Localizado a pancreas <2 cmLocalizado a pancreas <2 cm T2T2 Localizado a pancreas > 2cmLocalizado a pancreas > 2cm T3T3 Extension extrapancreatica sin invasion a Extension extrapancreatica sin invasion a

tronco celiacotronco celiaco o arteria mesenterica o arteria mesenterica superiorsuperior

T4T4 Invasion a tronco celiaco o arteria Invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superiormesenterica superior

Estadio NEstadio N N0N0 Sin metastasis ganglionaresSin metastasis ganglionares N1N1 Con metastasis ganglionaresCon metastasis ganglionares

Estadio MEstadio M M0M0 Sin metastasis a distanciaSin metastasis a distancia M1M1 Con metastasis a distanciaCon metastasis a distancia

ICTERICIA OBSTRUCTIVAICTERICIA OBSTRUCTIVAcancer de pancreascancer de pancreas

Limitaciones de CPRELimitaciones de CPRE Visualiza solo conductos (no parenquima)Visualiza solo conductos (no parenquima) Baja sensibilidad Dx para cancerBaja sensibilidad Dx para cancer Informacion incompleta en estadificacion de Informacion incompleta en estadificacion de

cancercancer Obliga a drenaje biliar debido a Obliga a drenaje biliar debido a

instrumentacion instrumentacion

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

resumenresumen DiagnósticoDiagnóstico

Masa pancreáticaMasa pancreática Tomografía computarizadaTomografía computarizada Ultrasonido endoscópicoUltrasonido endoscópico Obstruccón ductal por colangiopancreatografía Obstruccón ductal por colangiopancreatografía

retrógrada endoscópicaretrógrada endoscópica Ocasionalmente visualizada en ecografía de Ocasionalmente visualizada en ecografía de

abdomen superiorabdomen superior Obtención de material para estudio microscópicoObtención de material para estudio microscópico

Biopsia por punción con aguja finaBiopsia por punción con aguja fina Guiada po TACGuiada po TAC Guiada por ultrasonido endoscópicoGuiada por ultrasonido endoscópico

Marcador tumoralMarcador tumoral Antígeno Ca 19-9Antígeno Ca 19-9

TUMORES PANCREÁTICOS TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOSMALIGNOStratamientotratamiento

PANCREATODUODENECTOMIA(PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

TratamientoTratamiento Resección es único método con esperanza de Resección es único método con esperanza de

curacióncuración Ca cabeza de páncreasCa cabeza de páncreas

Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple)Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple) Ca cuerpo o colaCa cuerpo o cola

Pancreatectomía distalPancreatectomía distal Diagnostico histopatologico pre- o transoperatorioDiagnostico histopatologico pre- o transoperatorio Frecuentemente irresecables al momento de la Frecuentemente irresecables al momento de la

cirugía, especialmente si sólo estadificados por TACcirugía, especialmente si sólo estadificados por TAC Invasión arterial o venosaInvasión arterial o venosa Metástasis peritoneales o superficie hepáticaMetástasis peritoneales o superficie hepática

Quimioterapia y radiacionQuimioterapia y radiacion Efectividad minima en pronosticoEfectividad minima en pronostico Gemcitabina y radiacionGemcitabina y radiacion Incremento modesto en calidad de vidaIncremento modesto en calidad de vida

CARCINOMA CARCINOMA PANCREÁTICOPANCREÁTICO

PronPronóóstico muy pobrestico muy pobre Sobrevida promedio 4-6 mesesSobrevida promedio 4-6 meses Cirugía de WhippleCirugía de Whipple

Sobrevida global a 5 añosSobrevida global a 5 años 3%3% Bordes libres y ganglios negativosBordes libres y ganglios negativos 25%25%

Stephens J et al. Am J Surg 1997Stephens J et al. Am J Surg 1997 Mortalidad de la cirugía de WhippleMortalidad de la cirugía de Whipple 4%-50%4%-50%

Como en la mayoría de las neoplasias Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la estadio en que se encuentre la enfermedadenfermedad

TUMORES QUISTICOS DEL TUMORES QUISTICOS DEL PPÁNCREASÁNCREAS

EN GENERAL (CON RESPECTO A EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO)ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clinicamenteMenos agresivos clinicamente

Menos sintomas generalesMenos sintomas generales Diseminacion por invasion localDiseminacion por invasion local Menos metastasis a distanciaMenos metastasis a distancia

Mejor pronosticoMejor pronostico En promedio mas grandesEn promedio mas grandes Mas frecuentes en mujeresMas frecuentes en mujeres Edad ligeramente menor en promedioEdad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de Mas frecuentes en cuerpo y cola de

pancreaspancreas Mayor posibilidad de reseccionMayor posibilidad de reseccion

Neurolisis del Plexo Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USECeliaco- guiada por USE

Inyeccion con AF-Inyeccion con AF-guiada por USE guiada por USE

• CitoimplanteCitoimplante®®• Vectores de genes Vectores de genes

de Adenovirusde Adenovirus

• Ablacion c/RadiofrequenciaAblacion c/Radiofrequencia• CrioterapiaCrioterapia