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TUMORES BENIGNOS DE ÚTERO

MIOMATOSIS UTERINA

Los miomas son tumores benignos formados de fibras musculares lisas (miometrio) y que contienen además tejido conjuntivo como elemento de sostén.

Pueden presentarse de diferentes tamaños, aunque la mayoría de los casos son múltiples.

El nombre más correcta es leiomioma, y también con los nombres de mioma, fibroma, fibromioma y fibroide.

Del 25 al 35% de las mujeres < de 30 años tienen mioma uterino.

Se desarrollan a partir de células inmaduras de músculo liso de la pared uterina

MIOMATOSIS UTERINA

Pueden empezar a crecer poco después de la pubertad, aunque se detectan en la vida adulta.

El síntoma más habitual es la hemorragia prolongada e intensa durante la menstruación , pueden durar hasta dos semanas.

Son también una de las causas más comúnes de infertilidad. El 40% de las histerectomías son por miomatosis uterina.

FRECUENCIA

La incidencia exacta no se conoce. Presente en el 20 o 25 % en mujeres en edad

reproductiva y se estima que una de cada cuatro son > de 35 años y tienen miomas.

Se pueden encontrar fuera del útero incluyendo trompas de falopio, vagina, ligamento redondo, uterosacro y vulva.

ETIOLOGIA

Se desconoce la causa del desarrollo inicial de los miomas.

FACTORES ASOCIADOS: Aumento del Nº de receptores para Estrógenos y

Progesterona. Crecen rápidamente en el embarazo

relacionados muy frecuentemente con patologías asociadas a hiperestrogenismo:

AnovulaciónHiperplasia endometrialPólipos endometrialesEndometriosis

CLASIFICACION

Existen diversos tipos de miomas, y según su localización anatómica se clasifican en:

Subserosos

Submucosos

Intramurales

CLASIFICACION y CLÍNICA

Miomas intramurales:

Es variedad más común Se localizan dentro de la

pared uterina. Pueden deformar la

cavidad uterina Clínica: Sangrado:

menstruación prolongada y abundante

CLASIFICACIÓN

Miomas subserosos: Se sitúan bajo la cubierta

peritoneal y protruyen a la cavidad abdominal.

Tienden a ser pediculados, alcanzando tamaños voluminosos; producen sintomatología sólo si son de gran tamaño

Son móviles, se confunden con tumoraciones ováricas.

CLASIFICACIÓN

Mioma submucoso:

Se localizan por debajo del endometrio, crecen en la cavidad uterina, se pueden pedicular e incluso salir a través del conducto y orificio cervical

Útero aumentado pero simétrico.

Sangrado intermitente, polimenorrea

ANATOMIA PATOLOGICA

Macroscópicamente:

Son encapsulados.

La vascularización es de localización periférica, la parte central del mioma es susceptible a cambios degenerativos.

A la superficie de corte son: Lisos

Sólidos Color rosa pálido

CAMBIOS DEGENERATIVOS

Degeneración - Hialina

- Quística

- atrófica ( post-menopausia)

- calcárea (obstrucción y precipitación de sales de Ca) - séptica ( degeneración, infección de foco séptico) - carnosa ( en embarazo, cambios necróticos)

- mixomatosa (depósitos de grasa)

- sarcomatosa ( degeneración maligna ( 0.1 a 0.5%)

CUADRO CLÍNICO

Pueden ser asintomáticos.

Dolor. torsión del pedículo y por isquemia progresiva, dolor irradiado ).

Compresión.

- Vejiga: Polaquiuria, retención urinaria - Recto: Constipación y dificultad para defecar - Uréter: Presión asintomática con hidronefrosis e hidroureteronefrosis

CUADRO CLÍNICO

Trastornos reproductivos.

Esterilidad e infertilidad: los miomas interfieren con el transporte o implantación del huevo fertilizado, o comprimen el tercio intersticial de las trompas.

El sangrado continuo impide la implantación.

Aumenta la frecuencia de aborto y partos prétermino en miomas submucosos e intramurales.

CUADRO CLÍNICO

Los signos encontrados son los siguientes:

EXAMEN ABDOMINAL: Si el mioma es grande, se palpan nódulos firmes, irregulares y en algunas ocasiones móviles.

EXAMEN PELVICO BIMANUAL: El hallazgo más común es el crecimiento del útero, con asimetría, móvil y no doloroso.

DIAGNÓSTICO

1. - Historia clínica completa, con T.Vag. E histerometría

2. - Estudios :

Biometría hemática. Radiografía simple de abdomen. Eco pélvica. Histerosalpingografía. Pielografía. Legrado uterino. Laparoscopía. Histeroscopía.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Neoplasias ováricas.

Embarazo.

Masas tuboováricas inflamatorias.

Adherencias a epiplón e intestino.

Carcinoma endometrial

Carcinoma cervical.

Hiperplasia y pólipos endometriales.

Hemorragia uterina disfuncional

Endometriosis

COMPLICACIONES

En el embarazo:

En el 2do. y 3er. Trimestre los miomas pueden aumentar de tamaño y son frecuentes las degeneraciones rojas (carnosas del tumor).

Durante el trabajo de parto puede haber distocias de contracción, distocia de posición/ presentación fetal y bloqueo del conducto del parto.

Mujer no embarazada:

Anemia grave, obstrucción urinaria e intestinal, transformación maligna, torsión, infección, ruptura y lesión o ligadura ureteral durante las cirugías.

TRATAMIENTO

Debe ser adaptado a cada paciente, dependiendo de los síntomas, la edad, paridad, localización, el número de miomas, su volumen y deseo de fertilidad

Observación: Examen bimanual cada 3 o 6 meses (pesquisar: crecimiento súbito, la posibilidad de

embarazo o degeneración maligna o quística) debe hacerse control con ecosonografía.

Tratamiento medico: Con análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) como el acetato de leuprolide (Lucrín); suprime la secreción de gonadotrofinas y crea pseudomenopausia.

TRATAMIENTO

Cirugía: Son indicaciones para cirugía: anemia, dolor, miomas grandes, crecimiento rápido de los miomas, síntomas compresivos y cuando el proceso reproductivo se complica.

Los procedimientos quirúrgicos son:

Miomectomía: Se extirpan los miomas preservando el útero. Se reserva para mujeres sintomáticas, con deseo de embarazo y que no contraindique el embarazo. Puede complicarse con adherencias y tener recurrencias.

Histerectomía:Histerectomía: Puede ser por vía abdominal o vaginal.

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Tumores Benignos del OvarioClasificación

Tumores No Neoplásicos:

Quiste de inclusión germinal Quiste Folicular Quiste del cuerpo Lúteo Luteoma del embarazo Quistes luteínicos de la teca. Ovario escleroquístico.

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Lesiones proliferativas de la superficie ovárica Quistes de inclusión epitelial: invaginación cortical del epitelio,

cuando tiene tamaño superior a 1cm se designan como cistoadenoma.

Cistoadenoma seroso y mucinoso

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Proliferación mesotelial: pueden aparecer en relación a inflamación y neoplasia.

Proliferación estromal de superficie: nodulares, polipoideos. Estroma ovárico con variado grado de hialinización

Teratomao Quiste Dermoide

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QUISTES OVARICOS Lesiones no neoplásicas derivadas del folículo ovárico

Quiste folicular: usualmente solitario, es hallazgo común en la mujer no embarazada en edad fértil. Suelen ser hallazgos incidentales

Quiste unilocular , 3- 8 cm, contenido seroso o serosanguíneo, < 3 cm se consideran fisiológicos

Quiste del cuerpo lúteo: células de la granulosa luteinizadas

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Quistes luteínicos de la teca Coinciden con mola hidatidiforme o coriocarcinoma y

constituyen una respuesta a la secreción de una gran cantidad de gonadotropina coriónica por el trofoblasto.

Son quistes bilaterales de más de 15 cm de diámetro.

No requieren tratamiento; los quistes se reabsorben si se

trata la causa primaria

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Quistes Funcionales del Ovario

Quiste lúteo: cuerpo lúteo sobrevive y crece. Son habitualmente hemorrágicos, tamaño aprox. 4 a 7 cms.

Clínica : atraso menstrual, hemorragia interna, dolor sordo Regresan espontáneamente pos-menstruación. puede ser

acelerada con el uso de terapia combinada de E-P en altas dosis.

Tratamiento: Mantener bajos niveles de FSH y LH.

La persistencia obliga a descartar proceso neoplásico

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Sindrome de ovario poliquístico

Desorden de causa no precisada caracterizado por la secreción inadecuada de gonadotrofinas, anovulación crónica, hiperandrogenismo, aumento de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos y ovarios escleróticos

Afecta al 5 a 10%

Clínicamente: síntomas de sangramiento disfuncional que se inicia en la pubertad, amenorrea 2ria, infertilidad, hirsutismo, puede existir acné.

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Fisiopatología

Elevación de LH y una exagerada respuesta de LH GNRH LH estimula células foliculares de la teca interna que producen

androstenediona que es convertida a estrona (E1) y < a testosterona

Estradiol (E2) permanece normal Es característica una elevada relación de LH: FSH. FSH puede disminuir por acción de inhibina , péptido no esteroidal

producido por Células de la granulosa

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Hallazgos macroscópicos

Se comprometen ambos ovarios, excepcionalmente uno solo Aumento de tamaño 2 a 5 veces Corteza engrosada con múltiples quistes subcorticales.

Ovario poliquístico se define ecográficamente: al menos 8 quistes de entre 2 – 8 mm

Hallazgos microscópicos Corteza fibrótica e hipocelular Quistes corresponden a folículos atrésicos

Sindrome de ovario poliquístico

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Factores asociados

Obesidad: la conversión a estrona ocurre en el tejido adiposo

Exceso de andrógenos adrenales: llevan a hiperestronemia y posterior elevación de LH:FSH

Hiperinsulinemia: amplifica acción de LH Hiperprolactinemia: gatillada por hiperestronemia, PRL

afecta directamente la liberación de LH

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ENDOMETRIOSIS

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Quiste Endometriósico

• Implante de tejido endometrial fuera del útero (Metaplasia) que pueden invadir todo tejido: ovario,recto, pulmón,etc.

• Durante la menstruación este tejido sangra también, produce dolor

Signos y síntomas:

- Dismenorrea importante que no cede con AINE- Disuria, rectorragia- Masa Pelviana :Quiste Ovárico único o bilateral- Infertilidad, sindromes adherenciales severos- Ca - 125 elevada: glicoproteína que se produce con la inflamación

de los mesotelios

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Quiste Endometriósico

Tratamiento:* Resección quirúrgica. • Sustancias antiestrogénicas para inhibir y atrofiar foco de

crecimiento endometrial: Acetato de Medroxiprogesterona

*Laparoscopía o Laparotomía

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Conductas generales ante hallazgo de Masa

Pélvica

Determinar si esta masa anexial está asociada a embarazo.

Determinar si está asociada a infección: fiebre, Hemograma. PCR, VHS

Determinar si tiene características clínicas o ecográficas de una Neoplasia o presunción de malignidad.

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Conductas generales ante hallazgo de Masa Pélvica Considerar además: Edad Tamaño grande. Ascitis asociada. Ca 125 elevado, marcadores Tumorales: alfa feto proteína

Frente a sospecha se debe hacer estudio completo

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“Todo aumento de tamaño anexial que se prolongue por más de 3 meses, debe considerarse maligno hasta que se demuestre lo contrario.

Los tumores ováricos durante la adolescencia o juventud requieren de un análisis especializado – una decisión apresurada - puede condicionar una esterilidad para siempre…..”

Tumores ováricos durante la lactancia y menopausia constituyen alto riesgo de malignidad, debe hacerse estudio especializado..