I. TUMORES RENALES: DEFINICIN Y CLASIFICACIN

1. DEFINICIN Los tumores renales son masas de clulas de crecimiento anormal que afectan al rin y pueden ser benignos o malignos. Los tumores benignos tienen crecimiento incontrolado de clulas, pero no causan invasin de tejidos normales y no tienen habilidad de extenderse a partes distantes. Un tumor es maligno, o cncer, si las clulas tumorales tienen la capacidad de invadir tejidos y de esparcirse localmente, como tambin, a partes distantes del cuerpo.

2. CLASIFICACIN La aproximacin ms prctica a la clasificacin de los tumores renales fue la realizada por Deming y Harvard en 1970. Establecan, en ella, once categoras tumorales, con subdivisiones mltiples, que incluan prcticamente todas las enfermedades tanto renales propiamente dichas, como perirrenales que pudieran comprometer el rin secundariamente.

En 1980, Glenn realiz una simplificacin de dicha clasificacin mejorando la complejidad de la misma y aadiendo todas aquellas lesiones de nueva descripcin. A la formulacin original de Glenn se aadi el epgrafe oncocitoma incluyndolo en el subgrupo de tumoraciones de carcter benigno(2).

Recientemente, la descripcin de Barbaric (1994) categoriza las masas renales desde el punto de vista patolgico (malignas, benignas o inflamatorias) y desde el punto de vista de su imagen radiogrfica (quistes simples, quistes complejos, tumores grasos y otros), generando una clasificacin prctica(3) que ayuda al diagnstico diferencial de las masas renales (Tabla 1).

El adenocarcinoma de clulas renales supone el 80-85% de todas las neoplasias malignas del rin en adultos. Tiene su origen en el epitelio de los tbulos renales, en la corteza o en la mdula, dependiendo del subtipo histolgico, lo que implica diferentes pronsticos e incluso distintas respuestas a tratamientos mdicos.

Actualmente, la clasificacin de la WHO/OMS del carcinoma de clulas renales (CCR) distingue cinco subtipos histolgicos: carcinoma de clulas claras, CCR papilar, CCR cromfobo, CCR de ductos colectores y CCR no clasificables (Tabla 2).

II. TUMORES RENALES BENIGNOS Los tumores renales benignos son neoplasias de comportamiento benigno que pueden originarse a partir de la corteza renal o a partir de tejidos mesenquimatosos, bien del parnquima (tanto del estroma como del componente epitelial renal) o bien de la cpsula renal. A pesar de su comportamiento benigno, estos tumores pueden llegar a constituir masas voluminosas debido a su crecimiento indolente y generar sntomas como dolor en flanco o sangrado de la lesin. Su diferenciacin con las masas renales malignas por medios clnicos y radiolgicos, aunque posible en algunos casos, es en general difcil y en la mayor parte de las ocasiones se diagnostican por el patlogo tras la nefrectoma.

1. ADENOMA RENAL CORTICAL Se trata de una masa cortical renal slida. Como entidad, la existencia de una masa renal slida benigna ha sido muy debatida, fundamentalmente a raz de los trabajos de Bell et al, que afirmaba que los tumores menores de 2 cm deban ser enmarcados en el grupo de los adenomas renales. Se diagnostican fundamentalmente en el marco de autopsias con una incidencia del 7 al 23%. Hoy en da se definen y reconocen como tumores epiteliales tubulopapilares con ausencia de pleomorfismo celular y con una medida menor de 5 mm de dimetro mximo. Su incidencia aumenta con la edad, es ms frecuente en varones (relacin 3 a 1) y se asocia con la enfermedad de Von HippelLindau, con la enfermedad qustica renal adquirida propia de la insuficiencia renal terminal y con el tabaco.

Estos tumores son asintomticos e indetectables radiolgicamente en un alto porcentaje de los casos debido a su pequeo tamao (menores de 1 centmetro). Mediante ecografa, Tosaka et al identificaron una incidencia de adenoma muy por debajo del 1% en poblacin sana).

En tres cuartas partes se trata de lesiones nicas y en un 25% multicntricas. Histolgicamente se describen como lesiones pequeas y bien circunscritas, con clulas de citoplasma uniformemente eosinfilo o basfilo, con caractersticas citolgicas normales y dispuestas en forma papilar o tubulopapilar. La confirmacin histolgica es difcil en una pieza quirrgica ya que muchos patlogos creen que no existen hoy por hoy medios histopatolgicos, ultraestructurales o inmunohistoqumicos para diferenciar entre neoplasias derivadas del epitelio renal benigno y maligno. En relacin con esto, clsicamente se ha postulado que el tamao de la lesin podra predecir su comportamiento situndose el lmite en 3 cm.

En este sentido destacar los dos trabajos de Bell et al de 1938 y de 1950, en los que se evidenciaba la existencia de metstasis en el marco de lesiones corticales renales menores de 3 cm. Para Theones et al, un adenoma renal sera toda lesin cortical renal menor de 1 cm y grado nuclear 1. En cualquier caso, es difcil obtener del patlogo un diagnstico de adenoma renal procedente de una pieza quirrgica. Al no existir pruebas diagnsticas que permitan discriminar el adenoma del adenocarcinoma, el manejo de toda lesin slida del parnquima renal debe ser la extirpacin quirrgica. En estos casos, y siempre que tcnicamente sea posible, el pequeo dimetro de la lesin permite una ciruga conservadora, en forma de tumorectoma o de nefrectoma parcial. 2. ADENOMA METANFRICO El adenoma metanfrico fue descrito por Mostofi et al y Davis et al. Esta lesin se caracteriza por un curso benigno y por imgenes histolgicas propias e identificativas. No obstante el papel de esta entidad se est redefiniendo al haberse descrito recientemente por Pins et al y por Renshaw et al dos casos de adenoma metanfrico metastsico. Suelen ser tumores unilaterales y unifocales y en ocasiones se intuye una seudocpsula delgada y discontinua.

Al corte tienen una coloracin gris o amarillenta. Histolgicamente estn formados por clulas epiteliales cuboideas pequeas e intensamente basfilas que se agrupan de manera estrecha en forma de pequeos acinos o tbulo y, ms raramente, en forma de estructuras tubulopapilares; presentan escaso pleomorfismo celular y pocas figuras mitticas. Estas clulas se engloban en un estroma predominantemente acelular y son comunes la presencia de cuerpos de Psammoma. Asimismo se han observado fenmenos de regresin tumoral en forma de cicatrizacin y/o calcificacin. Para el diagnstico de esta entidad debe predominar la distribucin tubuloacinar.

Algunos autores como Davis et al proponen una relacin entre el adenoma metanfrico y el tumor de Wilms basada en la similitud histolgica (elementos hamartomatosos de la nefroblastomatosis); no obstante estudios genticos recientes no han encontrado las mismas alteraciones genticas identificadas clsicamente en el tumor de Wilms (alteraciones en el cromosoma 11p13). Frente a stos, otros autores (como Brown et al, 1997) proponen que el adenoma metanfrico estara relacionado con el carcinoma de clulas renales papilar, al identificar alteraciones genticas clonales idnticas (alteraciones en los cromosonas 7 y 17 y prdidas del cromosoma Y). No obstante estas caractersticas genticas no han podido ser reproducidas en todos los casos.

Aparece en todas las edades, aunque es ms comn en la quinta y sexta dcada de la vida y se han descrito varias formas de presentacin, como dolor en flanco, hematuria macroscpica o masa palpable; en el momento del diagnstico el tamao medio descrito se sita en torno a los 5 cm (3 a 6 cm), habindose descrito casos de hasta 20 cm. Otros sntomas menos frecuentes son la policitemia (12%) y la hipercalcemia. Desde el punto de vista diagnstico, el adenoma metanfrico es identificado ecogrficamente como una masa hiper o hipoecoica y ms raramente qustica. Con la tomografa computarizada (TC) se observa una masa relativamente hipodensa o isodensa, que capta dbilmente el contraste. No es posible establecer un diagnstico diferencial efectivo entre esta entidad y el carcinoma de clulas renales (al igual que en el caso de los adenomas renales). La resonancia magntica nuclear (RMN) no aporta ms informacin al diagnstico de esta entidad que aparece como una masa hipodensa en imgenes potenciadas en T1 y ligeramente hiperdensas en T2; en ocasiones se observa como una lesin isodensa tanto en T1 como en T2.

Aunque este tumor se ha enmarcado dentro de los tumores renales benignos, realmente la reciente descripcin de la enfermedad, su rareza y la falta de elementos definitorios clnicos, radiolgicos y citolgicos, hace que esta entidad sea un diagnstico casual por parte del patlogo en el marco de una nefrectoma ante la sospecha de carcinoma de clulas renales. Por otro lado, la descripcin de casos con diseminacin de la enfermedad debe hacernos replantear su manejo y seguimiento y considerar esta enfermedad como un carcinoma de clulas renales.

3. ONCOCITOMA Fue descrito por Klein y Valesi en 1976 y representa entre el 3 y 7% de todas las masas renales slidas. Se forman a partir de las clulas intercaladas de los conductos colectores. Macroscpicamente, estos tumores son ligeramente marrones, homogneos y bien

circunscritos; presentan una seudocpsula. Es comn encontrar una cicatriz central (33 a 80%) aunque es raro observar necrosis prominente, hipervascularidad marcada o pequeas hemorragias. Microscpicamente predominan las clulas eosinfilas, poligonales o redondas, uniformes, con un citoplasma granular abundante y fino. Desde el punto de vista ultraestructural el carcter eosinoflico celular se corresponde con una riqueza desmedida de mitocondrias en el citoplasma celular.

Desde el punto de vista morfolgico se han descrito tres tipos de patrones: Patrn organoide: nidos de clulas rodeadas por una trama de reticulina, finos vasos sanguneos y bandas de delicado estroma fibroso. Los nidos pueden estar unidos dbilmente o estrechamente apretados con apariencia de hoja. Patrn tubuloqustico o alveolar: clulas agrupadas formando estructuras

tubuloqusticas separadas por un estroma dbil y edematoso. Patrn mixto: con caractersticas propias de los dos patrones previos. En casos excepcionales se ha observado invasin linfovascular, extensin perinfrica y necrosis; en los casos en los que aparecen estas caractersticas se habla de oncocitomas atpicos.

La mayor parte de los oncocitomas son citolgicamente de bajo grado, aunque no es raro identificar oncocitomas con nucleolos prominentes en un cierto porcentaje de casos y en un 12% a 30% de los casos muestran pleomorfismo o atipia celular. Otras caractersticas histolgicas observadas han sido: hemorragia tumoral (20 a 30%) y extensin a la grasa perinfrica (11 a 20%).

Hoy en da, algunos patlogos slo informan el diagnstico de oncocitoma renal en los casos de tumores puramente de bajo grado. Al resto de las lesiones las denominan carcinomas oncocticos, aunque parecen tener mejor pronstico que el carcinoma de clulas renales. Las anomalas citogenticas identificadas en esta enfermedad se han agrupado en 4 niveles: prdida de los cromosomas 1 e Y, traslocacin equilibrada (balanceada) del cromosoma 11q13, cambios espordicos mal definidos o cambios cromosmicos no detectables. En ms del 96% de los casos estos tumores muestran diploidia celular y, en un alto porcentaje de los casos, tambin alteraciones del DNA mitocondrial. Estas anomalas son caractersticas de esta entidad y distintas de las observadas en los carcinomas de clulas renales. A pesar de todo lo descrito, las alteraciones genticas propias de los oncocitomas estn poco descritas.

Se ha descrito un subgrupo de pacientes con oncocitomas renales en el marco de oncocitosis familiar o en el sndrome de Birt-Hobb-Dube. Este sndrome se caracteriza por varios desrdenes dermatolgicos y el desarrollo de tumores epiteliales renales como oncocitomas y carcinomas renales de clulas claras.

El principal diagnstico diferencial del oncocitoma renal se plantea con el carcinoma renal de clulas cromfobas; ambas entidades derivan de las clulas de los tbulos distales y por ello presentan similitudes histolgicas (en especial la variante eosinoflica).

El diagnstico diferencial es relativamente fcil mediante inmunohistoqumica y anlisis citogentico. Se ha descrito la posibilidad de coexistencia en la misma lesin de un oncocitoma y un carcinoma de clulas renales hasta en un 32% de los casos (7 a 32%). Asimismo, Weirich et al describieron la existencia de oncocitosis renal familiar en 5 familias que mostraban una marcada tendencia a desarrollar oncocitomas renales mltiples, bilaterales y de comienzo precoz.

Los oncocitomas renales son en general asintomticos, y al igual que los carcinomas de clulas renales, suelen mostrar un diagnstico incidental. En el momento del diagnstico el tamao del tumor suele oscilar entre 4 y 6 centmetros. Cuando crecen pueden generar sntomas por su tamao en forma de hematuria, dolor en flanco o masa palpable. El patrn de centro estrellado permite sospechar el diagnstico de oncocitoma renal en imgenes de TC, pero no es ni mucho menos un elemento definitorio.

En cuanto al diagnstico por imagen, en la tomografa axial computarizada, el oncocitoma se identifica como una lesin slida, homognea, que en ocasiones muestra una zona central estrellada hipodensa compatible con una cicatriz central; los oncocitomas, en contraste con el parnquima renal, son hipodensos tanto con contraste como sin l. Ahora bien, los trabajos de Davidson et al han demostrado que la TC por s sola es incapaz de diferenciar fehacientemente un oncocitoma de un carcinoma renal. La RMN muestra al oncocitoma como una masa renal rodeada de una cpsula bien definida, con un centro cicatricial estrellado en forma de una seal de baja intensidad en las imgenes potenciadas en T1, aunque tambin es frecuente encontrar seales isointensas. En T2 dan seales hiperintensas, aunque se han encontrado seales iso e hipointensas.

Aunque existen por tanto elementos que permiten orientar el diagnstico, realmente la RMN no aporta una ayuda franca al diagnstico diferencial. La angiografa se ha descrito como una tcnicamente potencialmente til y la imagen caracterstica es la apariencia en rueda estrellada, derivada de la disposicin de vasos radiando hacia el centro de la lesin, un relleno capilar homogneo durante la fase de nefrograma y un anillo hipervascularizado alrededor del permetro de la lesin. Desgraciadamente, estas caractersticas tan definitorias no son constantes y se han descrito en un 4 a 76% de los casos. La PAAF no aporta ventajas debido a la dificultad para distinguir entre el oncocitoma renal y las formas granulares del carcinoma de clulas renales o la variante eosinoflica del carcinoma de clulas cromfobas, as como la mencionada posibilidad de coexistencia de oncocitoma con carcinoma renal.

Al igual que el resto de las masas renales benignas el diagnstico del oncocitoma renal es muchas veces casual durante una nefrectoma por la sospecha de carcinoma de clulas renales. No existen medios clnicos ni radiolgicos que permitan discriminar fiablemente entre este tumor y un carcinoma de clulas renales. Se ha descrito un solo caso en literatura inglesa de oncocitoma metastsico a hgado, y a pesar de su carcter diseminado se comport de manera indolente con una alta supervivencia. En definitiva, el abordaje de estas masas slidas debe ser la extirpacin radical, bien mediante una nefrectoma radical o mediante una ciruga con preservacin de la funcin renal. En este caso est especialmente indicada la nefrectoma parcial, dada la tendencia a la multicentricidad (2 a 12%), a la bilateralidad (4 a 12%) y a la recurrencia metacrnica (4 a 13% de los casos). En este sentido, el excelente pronstico asociado con esta enfermedad tambin lo hace susceptible de manejo con tcnicas mnimamente invasivas como crioterapia o radiofrecuencia.

4. ANGIOMIOLIPOMA El angiomiolipoma (AML) es una neoplasia clonal benigna que consiste en variables cantidades de tejido adiposo maduro, msculo liso y vasos de pared gruesa. Se trata desde el punto de vista histogentico de un hamartoma ms que de una verdadera neoplasia. Este tipo tumoral se encuentra en un 0,3% de las autopsias practicadas y en el 0,13% de toda la poblacin cribada mediante ecografa.

El AML ms probablemente deriva de clulas epitelioides perivasculares y su crecimiento puede ser hormono-dependiente, debido a su predominio en mujeres y su escaso diagnstico antes de la pubertad. Un 20% de los AML se encuentran en pacientes con sndrome de esclerosis tuberosa, una enfermedad autosmica dominante caracterizada por retraso mental, epilepsia y adenoma sebceo, una lesin cutnea distintiva. La penetrancia de cada uno de estos rasgos est lejos de ser completa debido a que hasta un 50% de los sujetos con esclerosis tuberosa desarrollan AML. En este sndrome la edad media de presentacin est en torno a los 30 aos y la proporcin mujer, varn es de 2 a 1; adems, hay una tendencia a la bilateralidad, a la multicentricidad y hacia un crecimiento acelerado (lo que repercute en una mayor tasa de presentacin sintomtica). Fuera de este sndrome, la enfermedad muestra un claro predomio en mujeres y el pico de incidencia se sita en torno a los 50-60 aos. Histologicamente muchos AML muestran zonas de atipia celular y el diagnstico diferencial patolgico incluye distintos tipos de sarcoma (fibrosarcoma, leiomiosarcoma, liposarcoma) segn las proporciones de tejido adiposo, vascular y muscular.

El diagnstico diferencial se simplifica con el empleo de la inmunotincin con HMB-45 (anticuerpo monoclonal formado contra el antgeno del melanoma), que es caracterstico de los AML y permite fielmente el diagnstico diferencial con los sarcomas. Al margen de esto se han descrito dos casos de leiomiosarcoma de alto grado (mortales a la postre) generados en el seno de un AML, as como un caso de AML altamente pleomrfico que desarroll metstasis pulmonares (tanto el AML como sus metstasis tenan tincin positiva para HMB-45). Hay que tener en cuenta que estos casos son una verdadera excepcin.

Recientemente se ha descrito una nueva variedad de angiomiolipoma atpico, el angiomiolipoma epitelioide o pecoma. Se trata de una lesin de comportamiento biolgico incierto, derivada de clulas pericticas, que muestra cierto comportamiento maligno y difiere del AML clsico. Esta lesin puede confundirse fcilmente desde el punto de vista de la imagen con el carcinoma renal y desde el punto de vista histopatolgico con el hemangiopericitoma (tumor vaso sang.).

En la era previa a las pruebas de imagen, la mayor parte de los AML eran diagnosticados cuando se hacan sintomticos. Una de las manifestaciones clnicas ms temidas de estos tumores es la hemorragia retroperitoneal masiva o sndrome de Wnderlich, que se ha observado en el 10% de los casos y se caracteriza por dolor en flanco, hematuria, masa palpable en flanco y shock hipovolmico. Si esta entidad no se identifica y trata de manera adecuada, no es raro que cause la muerte del enfermo. El embarazo favorece el crecimiento del AML y su tendencia al sangrado, lo que puede inducir un cambio en la toma de decisiones. Otras formas clnicas de presentacin son anemia e hipertensin. A pesar de todo, la forma de presentacin ms frecuente es la incidental (>50% de los casos) debido al empleo cada da ms frecuente de las pruebas de imagen. Al contrario de las lesiones descritas hasta ahora (adenoma renal, adenoma metanfrico y oncocitoma), el AML muestra criterios radiolgicos especficos que permite un diagnstico diferencial slido con otras masas renales. En este sentido, la ecografa y la TC son las tcnicas de imagen ms tiles.

Ecogrficamente se trata de una masa intrarrenal hiperecognica, de la misma densidad que la grasa perirrenal. La TC de abdomen muestra la presencia de grasa en una lesin renal (