tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar · diagnóstico síndrome lumbociático por...
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Tratamiento quirúrgico de la hernia discal lumbar!
J.Olabe 2013
Síndrome lumbociático radicular:! ! ! Efecto mecánico compresivo! ! ! Efecto químico inflamatorio
Hernia discal lumbar sintomática!
! ! Dolor!! ! Déficits neurológicos!
Impotencia funcional!
Historia natural hernia discal lumbar sintomática!
Habitualmente favorable con el tiempo hasta 2 años!
A largo plazo (10 años) en hernia discal lumbar sintomática, escasa diferencia en pacientes con tratamiento quirúrgico o alternativo!
Historia natural hernia discal lumbar sintomática!
Cirugía ofrece!
! ! Alivio rápido y eficaz del dolor e incapacidad funcional!
! ! Buenos resultados : 80%!
! ! Complicaciones: escasas!! !! ! Recidivas escasas : 5%!
Diagnóstico síndrome lumbociático por hernia disco lumbar!
Neuroimágen
Anamnesis
Exploración clínica
Decisión
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ? Si!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
Si!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ?
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ?
Esperar 6 semanas!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
Esperar 6 semanas!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
Esperar 6 semanas!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!
Esperar 6 semanas!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!Tto Conservador!
Esperar 6 semanas!
Toma de decisiones!Síndrome lumbociático (descartar dx diferenciales)!
Déficits neurológicos ?
Tto Quirúrgico!
No!Si!
Dolor incoercible refractario al 5o médico enérgico ? Si!
No!
Impotencia funcional a pesar del 5o ? Si!
No!Tto Conservador!
Esperar 6 semanas!30 %
Metas de la cirugía!Retirar la presión sobre el nervio afecto consiguiendo una buena liberación!
Minimizar la agresión anatómica!!
Cirugía precisa!Minimamente invasiva!Adecuar riesgos al tipo de problema!Tratamiento individualizado
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Clasificación anatómica!Contenido!! ! Cartilaginosa!! ! Calcificada!! ! Quística!
Grado de herniación!! ! Protrusión!! ! Contenida!! ! Subligamentosa!! ! Extruida!! ! Emigrada!
Quirúrgica!! ! Central!! ! Paracentral!! ! Foraminal!! ! Extraforaminal!! ! Emigrada (cefálica o caudal)!
Indicación tratamiento quirúrgico!
Pacientes con déficit neurológico progresivo o síntomas de afectación “cauda equina”!
Pacientes con HDLS refractaria al tratamiento alternativo con evolución desfavorable a las 6 semanas!
Consideraciones especiales!
Edad avanzada!
Sobrepeso!
Embarazo!
Patología oncológica activa asociada en tratamiento!
Antiagregación!
Anticoagulación!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Mixter & Barr (1943)!
Ventajas!Descompresión ósteoligamentosa amplia!Permite acceder a varios niveles y ambos lados en el mismo campo quirúrgico!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Inconvenientes!! Incisión amplia!! Excesiva atricción muscular paravertebral!! Laminectomía o hemilaminectomía!! Inestabilidad, cicatriz amplia!! Postoperatorio prolongado y doloroso!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Ventajas!! Iluminación!! Magnificación!! Técnica microquirúrgica!! Minimamente invasiva!! Escaso daño estructural!! Postoperatorio rápido y confortable!! Versatilidad!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Inconvenientes!! Autolimitada!! Mayor riesgo errores: nivel, lateralidad etc..!! Menor descompresión ósea ?..!! Adiestramiento!! Tecnología!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Ventajas!! Iluminación!! Magnificación!! Minimamente invasiva!! Escaso daño estructural!! Postoperatorio rápido y confortable!
Técnicas quirúrgicas convencionales!
Cielo abierto!
Microcirugía!
Endoscopia!
Inconvenientes!! Autolimitada!! Mayor riesgo errores: nivel, lateralidad etc…!! Adiestramiento /visión 2D…!! Tecnología!
Evidencia comparativa tratamientos quirúrgicos!
A largo plazo no ofrece grandes diferencias (revisiones literatura)!
La microcirugía/endoscopia ofrecen recuperación más rápida, menos dolorosa y mejor resultado funcional y estético. Estancia hospitalaria y baja laboral menor!
Otras técnicas!
Quimionucleolisis!Nucleotomía percutánea (manual, automatizada)!Nucleotomía percutánea!! ! ! ! ! Laser!! ! ! ! ! Radiofrecuencia!! ! ! ! ! IDET!Nucleotomía percutánea ozono!Discectomía + artrodesis (intersomática o posterior)!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
376 pacientes intervenidos!Seguimiento mínimo 1 año!Edad media 46 años (14 – 87)!Varones 58%!Mujeres 42%!
80% ! ! L4/L5 y L5/S1 (301 casos)!20%! ! niveles superiores (75 casos)!
8% !! ! Hernia extraforaminal (31 casos)!! ! ! Predominio niveles L2/L3 y L3/L4!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Consideraciones técnicas!
Abordajes individualizados!
! ! ! Hernia discal axilar!! ! ! Hernia foraminal!! ! ! Hernia extraforaminal!! ! ! Hernia central!! ! ! Hernia emigrada!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Consideraciones técnicas!
Empleo “checklist”!Marcaje previo nivel “arpón”!Decúbito lateral!Disección cruenta!Miniflavectomía +/- fresado lámina!Exéresis fragmento herniado + discectomía!Coagulación mínima y bipolar!Ausencia de materiales extraños implantables y drenajes!Apósito compresivo 3 días!Unidad REA postoperatoria 8 horas!Incorporación y marcha a las 8 horas!Alta hospitalaria a las 48 horas!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados!
Escalas clásicas valoración resultados!
! ODI ! Oswestry Disability Index!! RDQ! Roland Disability Questionnaire!! VAS ! Visual Analogue Scale!
Resultados simplificados!! !! Remisión ciática ! ! sí/no!! Recuperación funcional!sí/no!! Satisfacción!! ! ! sí/no!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados desfavorables!
19% (72 pacientes)!
! Recidiva herniaria!! Persistencia déficit radicular!! Persitencia radiculitis!! Dolor lumbar mecánico!! Inestabilidad lumbar!! Otras causas!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados desfavorables!
19% (72 pacientes)!
! Recidiva herniaria (5% 18 pacientes)!! !
- Diagnóstico clínico y neuroimágen!- Consideración técnica, nuevo acceso a la raíz (fresado lámina)!- Reintervención: Resultados equivalentes a cirugía inicial!
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados!
Estancia media !! ! 48 horas!
Alta neurocirugía! ! 3 semanas!
Incorporación laboral! muy variable !! ! ! ! ! ! ! (24 horas – no reincorporación)!
! !
Serie personal microcirugía HDLS!2010 - 2012!
Resultados!
Recidiva ! ! ! ! ! 5%!
Complicaciones!! ! Fístula LCR!! ! ! ! 0%!! ! Lesión radicular!! ! ! 0%!! ! Discitis! ! ! ! ! ! 0%!! ! Complicación leve herida ! 3%!! ! Otras complicaciones! ! 0%!
Conclusiones!
Aunque la HDLS no es una patología grave en ocasiones produce una impotencia funcional considerable que supone un gran detrimento de calidad de vida.!
Si el diagnóstico es “correcto” la cirugía “precisa y segura” puede considerarse como la mejor opción, al menos a corto plazo (primeros 2 años).!
Debe ofrecerse una cirugía individualizada de mínimo riesgo (adecuado a esta patología).!
El tratamiento microquirúrgico en manos expertas es seguro, sencillo, rápido y eficaz.!
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