tratamiento de fracturas

TRATAMIENTO DE FRACTURAS

CONCEPTOS BASICOS

INTRODUCCION

• HISTORIA.

• TIPOS DE CONSOLIDACION.

• MORFOGENESIS DEL HUESO.

• BASES BIOLOGICAS DEL TRATAMIENTO.

• TTO CERRADO (ventajas y desventajas.).

• PRINCIPIOS DE FIJACION INTERNA.

HISTORIA

• G.Elliott Smith Egipto 1903. Fracturas de fèmur tratadas con ferulaje

• Hipòcrates y Celsius uso de maderas.

• Gersdorf 1507.

• Eaton (U.K.) conceptos àrabes del siglo 17.

PRIMERA ERA DEL TRATAMIENTO. CONSERVACION DE LA VIDA

• Fracturas expuestas = amputaciòn

• Amputaciòn = altas tasas de muerte (75%).

• Uso del torniquete 1718 mortalidad 25%.

• Hemostasia Parè 1564

VENDAJE ENYESADO Y SUS DERIVADOS

Antonio Mathijsen, Holanda(1805-1878).

Cirujano militar

SEGUNDA ERA DEL TRATAMIENTO. CONSERVACION DE LA EXTREMIDAD

• Conservaciòn de la extremidad. Experiencia personal de Ambroise Parè, siglo XVI.

Corrientes inmovilizadoras vs movilizadoras

• La inmovilización como una necesidad para permitir la cicatrización ósea.

• La movilización para estimular los procesos reparativos y evitar la rigidez.

BASES FISIOLOGICAS PARA EL TRATAMIENTO DE FRACTURAS

TIPOS DE CONSOLIDACION

INDIRECTA

PRIMARIA

NO UNION

INDIRECTA

• Tejido de granulaciòn alrededor de fragmentos òseos. Precursor del callo.

• Ampliaciòn de espacio por resorciòn òsea. Se aumenta el “gap”.

• Formaciòn òsea por varios pasos desde la granulaciòn hasta la formaciòn de hueso cortical

Consolidaciòn primaria

• El hueso hace “bypass”del proceso anterior, saltando directamente a remodelaciòn interna.

• Los “gaps”estables son llenados por hueso lamelar.

• Radiològicamente no hay callo òseo.

• Està relacionada con la compresiòn interf/taria.

M0RFOGÈNESIS DEL HUESO

• FACTORES BIOQUIMICOS.

• FACTORES BIOELECTRICOS.

• INFLUENCIAS BIOMECANICAS.

Factores bioquimicos

• Matrìz òsea : Factores de crecimiento locales o circulantes (prostaglandinas E, BMP)

• BMP: Estimulaciòn de mèdula, cèlulas periòsticas y endòsticas para reparar fracturas. Inducciòn de cèlulas mesenquimales a cartìlago y hueso.

Influencias Biomecànicas

• Las cèlulas òseas responden a estìmulos ciclicos.

• Durante las fases iniciales , proliferaciòn de callo òseo

Variaciones de la formaciòn del callo

• Localizciòn de la fractura: Metàfisis no callo, impactaciòn de fragmentos.

• Consolidaciòn clìnica àntes que radiològica.

• Movimiento es favorable.Excepciones:cuello femoral , escafoides .

TERCERA ERA , PRESERVACION DE LA FUNCION

• TRATAMIENTO CERRADO :• Se basa en los principios naturales de reparación• Tratamiento milenario para las fracturas.• Fue el único tto disponible hasta el siglo XX.• Su principal indicación hoy es en los niños.• Requiere un seguimiento más estrecho que el

quirúrgico.

CONSIDERACIONES PARA ELECCIÓN DEL TIPO DE TTO

• EDAD:

NIÑOS: Poder de remodelación

Tto cerrado exitoso en la mayoría de casos.

Consideración especial: angulación- rotación

(sitio de ls fractura, metáfisis vs diáfisis)

NIÑOS cont..

• INDICACIONES QUIRÚRGICAS : Diáfisis femoral ( mayores 5-6 a). Fracturas de cadera. Antebrazo Deslizamiento epifisario Salter III y IV. Supracondíleas de húmero. Epicóndilo lateral húmero. Fracturs irreductibles. Expuestas

ADULTO PROMEDIO

• Económicamente activo.

• Expectativa de recuperabilidad.

• Incapacidad laboral.

ANCIANOS

• Comorbilidades asociadas.

• Calidad ósea.

• Edad cronológica vs fisiológica.

• Grado de independencia

• 2. OCUPACIÓN: Deportista, ama de casa , músico, ejecutivo,

obreros etc.

• 3. CERRADA, EXPUESTA Y TIPO: Osteosíntesis convencional – tutor externo?

• 4.ENERGIA DEL TRAUMA: Baja energía – fracturas simples. Alta energía - conminución. Pérdida ósea. Defecto de cobertura. Politrauma

5. Localizacion esquelética

• CENTRAL: Columna - Pelvis.• PERIFÉRICA: Miembro superior: Meta./epifisarias Diáfisis. Mano.• Miembro inferior: Cadera. Fémur diáfisis. zona rodilla. Tibia diáfisis. Tobillo y pilón. Pie.

• Sarmiento y Latta, pioneros del tto funcional.

• Tratamiento funcional: Hùmero, Ulna, Tibia (huesos Largos).

Principios del tratamiento cerrado

• Energia del trauma.

• RX iniciales. Grado de desplazamiento indica energia del trauma.

• Bisagras de tejidos blandos

• Periostio intacto,membrana interòsea, septos musculares, favorecen tto cerrado.

• Mùsculos : Beneficios vs detrimento(acortamiento, angulaciòn)

LA MANIPULACION

• 1- Tracciòn longitudinal.

• 2-Maniobra de desimpactaciòn.

• Aposiciòn de fragmentos.

• Mantenimiento de la reducciòn.

EFECTOS DEL TRATAMIENTO EN LA REPARACION

• El tiempo: Primeras 12 sem. Callo òseo.

• Despues de 12 sem, proceso lento y continuo de callo interno (endòstico). Requiere rigidez para llevarse a cabo

• Si no hay callo, se requiere estabilizaciòn quirùrgica.

• La fijaciòn interna elimina la apariciòn del callo periòstico

ENFERMEDAD FRACTURARIA(tratamiento cerrado)

1).Restricciòn actividad.------Atrofia.

2).Rigidez articular.

3).Osteoporosis.

4).Edema persistente.

Inicios de la estabilización quirúrgica

A. Lambotte 1905 G. Kuntscher II guerra

MODELOS BASICOS DE OSTEOSINTESIS

• FERULAJE.

• COMPRESION INTERFRAGMENTARIA

• BYPAS O PUENTE.

COMPRESION INTERFRAGMENTARIA

• PERFECCION MECANICA VS DESVACULARIZACION

• FIJACION BIOLOGICA: “BYPASS”DE LA FRACTURA.

FERULAJE

BYPAS O PUENTE

Sistemas de sostén

• Sir John Charnley: “contrario a la creeencia popular ,el tto quirùrgico es màs simple que el cerrado”.

• Tratamiento cerrado en Tibia 97.5% uniòn. Hùmero95% , Antebrazo 99%.

LOS RESULTADOS DE UNA MALA REDUCCION ABIERTA,

SON ABSOLUTAMENTE PEORES A LOS RESULTADOS

MALOS DE UN TRATAMIENTO CERRADO

FIN

Factores Bioelèctricos

• Biopotenciales: Señales que inician procesos de reparaciòn de las fracturas

• Asociados con la actividad celular y acoplados con ciclos metabòlicos aeròbicos

PRINCIPIOS DE FIJACION INTERNA

Conceptos “antiguos”:Mejoria del dolor por ferulaje; tto centrado a reposo e inmovilizar.

Yeso:Inmovilizaciòn de la zona òsea + artic. Vecinas.

Fracturas de pelvis, columna femur, cadera.-----OBJETIVO: Uniòn.

Inmovilizaciòn prolongada= Enfermedad fracturaria.

AO Asociaciòn internacional para el estudio de la osteosìntesis - Suiza 1958-

“la vida es movimiento. El movimiento es vida”.

Movimiento activo sin dolor. Flujo sanguìneo a hueso y tejidos blandos.Nutriciòn del cartìlago. Combinaciòn con apoyo parcial y disminuciòn de osteoporòsis. Equilibrio entre formaciòn y resorciòn òsea . Consolidaciòn

PRINCIPIOS AO.

• Reducciòn anatòmica.

• Fijaciòn estable.

• Preservaciòn de aporte sanguìneo.

• Movilizaciòn precoz.

BASES BIOLOGICAS DEL TRATAMIENTO CERRADO

• Reparaciòn òsea . Evoluciòn por millones de años.Escencial para la supervivencia de las especies.

• Enfoque del tratamiento: servir y soportar àntes que obstruir procesos reparativos.

• 2 procesos de consolidaciòn: Callo externo y callo endomedular.