fracturas diafisarias de humero opciones de tratamiento
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FRACTURASFRACTURAS DIAFISARIASDIAFISARIAS DEDE HUMERO: OPCIONESHUMERO: OPCIONES DEDE TTOTTO
JC GUTIERREZJC GUTIERREZRESIDENTE 1er AÑORESIDENTE 1er AÑO
ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIAORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
GENERALIDADESGENERALIDADES
jóvenes traumas directos accidentes automovilísticos armas de fuego caídas violentas lesión n.radial: contornea diafisis posterior de medial a lateral canal de torsión 18%
GENERALIDADESGENERALIDADES
correlación foco de fractura-inserciones p.mayor y deltoides arriba de inserción p.mayor: fragmento proximal en ABD y R.interna entre p.mayor y deltoides: proximal = medial distal = afuera debajo inserción deltoides: fragmento proximal en ABD
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
A = fractura simple
A1 espiroidea
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
A = fractura simple
A2 oblicua > 30°
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
A = fractura simple
A3 transversa < 30°
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
B = fractura en cuña con tercer fragmento
B1 espiroidea
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
B = fractura en cuña con tercer fragmento
B2 en flexión
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
B = fractura en cuña con tercer fragmento
B3 fragmentada
.1 tercio proximal
.2 tercio medio
.3 tercio distal
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
C = fractura compleja
C1 espiroidea
.1 con 2 fragmentos intermedios
.2 con 3 fragmentos intermedios
.3 con mas de 3 fragmentos intermedios
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
C = fractura compleja
C2 segmentaria o bifocal
.1 intermedio
.2 intermedio y adicionales en cuña
.3 con 2 fragmentos intermedios
CLASIFICACION AOCLASIFICACION AO
1 humero 2 diafisis
C = fractura compleja
C3 irregular
.1 con 2 o 3 fragmentos intermedios
.2 con estallido limitado < 4 cm
.3 con estallido extenso > 4 cm
BIOMECANICABIOMECANICA
MOVIMIENTO DE LA FRACTURA:
Elástico: desplazamiento de
fragmentos elimina al liberar carga aceptable y permite la
cicatrización alineamiento
satisfactorio
BIOMECANICABIOMECANICA
Plástico:
no se elimina liberando carga
resulta en cambios posición de los fragmentos óseos
no aceptable.
asociado a no unión y
mal alineamiento
BIOMECANICABIOMECANICA
Fijación rígidaFijación rígida:
movimiento elástico bajo cargas
normales medido en micras
permite reestablecimiento circulación
medular y formación de callo óseo
hueso protegido de stress por las
propiedades mecánicas de la placa
BIOMECANICABIOMECANICA
Fijación rígidaFijación rígida
fortaleza ósea disminuye en zonas
subyacentes a la placa por cambios
circulación asociados al procedimiento
reestablecida en aprox 2 años
neovascularizacion dada por circulación
medular
BIOMECANICABIOMECANICA
Fijación menos rígidaFijación menos rígida:
movimiento elástico entre 1 a 10 mm
con normal actividad.
circulación medular no atraviesa foco de fx
hasta una adecuada inmovilización
neovascularizacion dada por tejidos
blandos perilesiónales
BIOMECANICABIOMECANICA
Callo óseoCallo óseo
blando: hematoma cartílago y
tejido fibroso no mineralizado
stress: capa densa fibrosa en la periferia
del callo con cartílago subyacente
BIOMECANICABIOMECANICA
Callo oseoCallo oseo:
símil a disco intervertebral….
capa de colágeno denso actúa como
anillo fibroso resistencia a la torsión
cartílago central actúa como núcleo
pulposo resistencia a la compresión
BIOMECANICABIOMECANICA
Callo óseoCallo óseo:
pocas semanas: mineralización periférica
proporcionalmente mas resistente
a la torsión.
BIOMECANICABIOMECANICA
Fractura consolidada:Fractura consolidada:
callo se remodela
lineas de fractura se llenan de hueso
adelgazamiento periférico
reconstituye canal medular
BIOMECANICABIOMECANICA
ESTABILIDAD DE LA FRACTURA:
depende de la fortaleza de la fijación
Coaptación
Compresión
Neutralización
Bandas de tensión
BIOMECANICABIOMECANICA
Coaptación:Coaptación:
restituir adecuada posición de fragmentos
importante en fijación interna rígida
fijación menos rígidas: solo fines
cosméticos
ortesis: gravedad y función temprana
determinan coaptación
BIOMECANICABIOMECANICA
Compresión:Compresión:
aplicar presión a tejidos cicatrizantes
aumenta estabilidad
fijación no rígida: actividad muscular
BIOMECANICABIOMECANICA
Neutralizacion:Neutralizacion:
fuerza que contrarresta el desplazamiento
placas: 8 tornillos mínimo transcorticales
extremos proximal y distal
clavos intramedulares: la longitud del canal ocupado debe ser 2.5 v mayor al diametro humeral para resistir angulacion.
BIOMECANICABIOMECANICA
NeutralizaciónNeutralización:
fijador externo dado por las propiedades de los pines
resistencia a torsión elástica pin 5 mm es
2.5 v mayor que un pin de 4 mm
rigidez pin acero 2.5 v mayor pin titanio
inversamente proporcional al cuadrado del espacio entre los pines
BIOMECANICABIOMECANICA
NeutralizaciónNeutralización::
ortesis compresión de tejidos blandos
dureza y rigidez del material: no importa
habilidad de ser ajustado y comprimir: si
BIOMECANICABIOMECANICA
BandasBandas dede tensióntensión: área resistente a la compresión en el lado
cóncavo de la torsión placas: deben colocarse en el lado
convexo del humero: lateral: evita varo fijador externo: estabilidad en el plano de
su colocación ortesis: dada por tejidos blandos en todos
los planos
INDICACIONESINDICACIONES DEDE CIRUGIACIRUGIA
manejo abierto: controversial
90% pacientes no quirúrgicos: resultados
satisfactorios en alineamiento y cicatrización
INDICACIONESINDICACIONES DEDE CIRUGIACIRUGIA
Fracturas expuestas III
Politrauma compromiso tórax cerebral
Codo flotante
Compromiso de tejidos blandos
Plexo braquial
MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO
FIJACION CON PLACAS:FIJACION CON PLACAS:
anchas orificios escalonados
6 a 8 tornillos
exposición anterolateral protege n.radial
fracturas dístales: abordaje posterior
fragmentos óseos grandes o en espiral:
tornillos interfragmentarios previos
MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO
FIJACION CON PLACASFIJACION CON PLACAS:
conminutas: placa puente
expuestas: meticuloso desbridamiento
estabilización, manejo de tejidos
blandos y antibióticos profilácticos
no colocar placa a través de orificio
traumatico excepto herida anterolateral
MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO
FIJACION CON PLACAS:FIJACION CON PLACAS:
politrauma trauma tórax
bilateral-codo flotante-lesion plexo
luxación de codo-hombro
fractura de miembros inferiores
fractura patologica
fractura segmentaria proximal o distal
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
FIJACION CON FIJACION CON PLACAS:PLACAS:
fallas en tto cerrado 12-16 semanas
fracturas cerradas con rasgo transverso
obesos-gigantomastia
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
FIJACION CON PLACAS:FIJACION CON PLACAS:
controlan rotación longitud y angulacion
calidad de la reducción es mejor
menor tasa de no unión
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARES:INTRAMEDULARES:
inserción anterograda sobre trocánter mayor desinsertando deltoides proximal
cuidando manguito rotador
clavos rígidos flexibles rectos curvos
estabilidad rotacional: usando diferentes puntos de inserción o con inmovilización externa
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES:
inconvenientes via anterograda
estabilidad rotacional limitada
acortamiento
pinzamiento manguito rotador
pinzamiento subacromial
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARES:INTRAMEDULARES:
retrograda: clavos flexibles menor
diámetro
supino decúbito lateral
incisión línea media posterior tercio distal
desinsertar tríceps sobre fosa olecraneana
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARES:INTRAMEDULARES:
retrograda dificultades:
difícil acceso al canal medular
irritación tríceps
disminución rango movimiento del codo
fracturas en sitio de inserción
MANEJOMANEJO QUIRURGICOQUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS BLOQUEADOSBLOQUEADOS: ayudan a mantener longitud y rotación rectos inserción medial anterograda bloqueo distal y rimado son difíciles bloqueo AP: lesión neurovascular interfiere biceps-triceps modernos: menor diametro y menor tamaño pernos bloqueo multidireccionales evitan lesiones neurovasculares
MANEJO QUIRURGICOMANEJO QUIRURGICO
CLAVOSCLAVOS INTRAMEDULARESINTRAMEDULARES:
tasa de complicaciones mayor a placas
elección: fracturas patológicas
fracturas conminutas
fracturas segmentarías
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESISORTESIS FUNCIONALFUNCIONAL:
gravedad proporciona alineamiento
movimiento: induce osteogenesis
no se inmoviliza la fractura
compresión a través de tejidos blandos
articulaciones adyacentes libres
restaura rápidamente movimiento
MANEJOMANEJO NONO QUIRURGICOQUIRURGICO
ORTESISORTESIS FUNCIONAL:FUNCIONAL: baja tasa
deformidades rotacionales.
mayoría de casos la alineación anatómica y angulación en varo residual son funcional y estéticamente aceptables
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESISORTESIS FUNCIONAL:FUNCIONAL:
fracturas oblicuas o fracturas oblicuas o conminutas: la conminutas: la contracción muscular contracción muscular produce adecuado produce adecuado posicionamiento sin posicionamiento sin deformidad permanentedeformidad permanente
fracturas transversas: fracturas transversas: deformidad angulardeformidad angular
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
el nivel de fractura no influencia resultado
lesión n.radial no contraindicación
alta tasa de recuperación espontánea
HPAF baja velocidad escaso daño de
tejidos blandos
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
contraindicaciones:
gran distracción axial de fragmentos
HPAF gran daño tejidos blandos
politrauma no deambulación
fractura bilateral humero
daño vascular requiere exploración
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
2.5 cm distal a la axila
2.5 cm proximal a los condilos
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
cabestrillo retirar varias veces al día para
hacer flexo-extensión pasiva del codo
ejercicios activos según sintomatología
evitar ABD activa y elevación del hombro
hasta estabilidad clínica de la fractura
cargas en codo = deformidad en varo
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
extensión completa codo 1 ss después
de iniciado el manejo
se puede eliminar el cabestrillo pero
se recomienda su uso hasta la
estabilidad clínica de la fractura
MANEJO NO QUIRURGICOMANEJO NO QUIRURGICO
ORTESIS FUNCIONAL:ORTESIS FUNCIONAL:
promedio uso: 10 a 13 ss
hasta la estabilidad clínica y radiológica
tasa de no unión: 1 al 5.8%
GRACIAS