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Fracturas articulares

Fracturas articularesPrincipios de tratamiento

Cleber A J Paccola, Ribeirão Preto, Brazil


Metas y objetivos

- Fisiopatología de la curación del cartílago articular tras la fractura

- Indicaciones de tratamiento

- Principios de tratamiento


Anatomía del cartílago articular

- Cartílago articular:- fuerte- elástico, avascular

- Composición:- condrocitos- proteoglicanos- colágeno tipo II- agua

- Papel:- distribución uniforme de las cargas- superficie sin fricción para la articulación- amortiguador de los impactos


Nutrición del cartílago articular

- Se nutre del líquido sinovial

- La circulación del líquido sinovial requiere movimiento y carga

- Por lo tanto cualquier tratamiento que trate de restaurar la función normal de la articulación debería incluir la movilización articular precoz, aunque en muchos casos con disminución de la carga


Respuesta del cartílago articular a la carga

- Muy sensible a la lesión

- Poco potencial de curación

- En lesiones no tratadas, el cartílago articular cura con una mezcla de tejido fibroso y fibrocartílago


Historia del tratamiento de las fracturas articulares

La inmovilización de la articulación lesionada fue práctica común

en el siglo 19 y principios del 20.

Lambotte recomendaba:

• Reducción anatómica de la superficie articular con alambres de

Kirschner

• Alineación de los fragmentos diafiso-epifisarios

• Sólida fijación del macizo articular a la diáfisis

• Aportar injerto óseo


Sir John Charnley reconoció la importancia de la movilización activa precoz:

“Perfect anatomical restoration and perfect freedom of joint movement can be obtained simultaneously only by internal fixation”

“Una perfecta restauración anatómica y una completa movilidad articular pueden sólo obtenerse con la fijación interna”

(Sir John Charnley, 1961)

Historia del tratamiento de las fracturas articulares


Evidencia clínica y experimental - I

La inmovilización produce rigidez articular – la inmovilización de las fracturas articulares tratadas por R.A.F.I provoca mucha mayor rigidez.


- Fragmentos osteocondrales hundidos, que no se reducen por manipulación

cerrada y tracción están impactados y no pueden reducirse por métodos cerrados – los hundimientos importantes no se rellenan con fibrocartílago, la inestabilidad resultante es permanente.

- Los defectos metafisarios deben rellenarse con injertos óseos para prevenir el re-desplazamiento articular.

- Los desplazamientos metafisario y diafisario deben reducirse para prevenir la sobrecarga a la articulación.

Evidencia clínica y experimental - II


• La movilización inmediata es necesaria para prevenir la rigidez articular y

asegurar la curación y recuperación del cartílago, lo que requiere una fijación

interna estable. (Salter et al. 1980)

• La reducción anatómica y la fijación estable de los fragmentos articulares es

necesaria para restaurar la congruencia de la articulación

• La reducción anatómica más compresión interfragmentaria + movilización,

conduce a la curación del cartílago hialino

(Mitchell & Shepherd 1980)

Evidencia clínica y experimental - III


En resumen

- La inmovilización de 1–3 meses = rigidez articular

- RAFI (reducción abierta y fijación interna) + inmovilización = rigidez articular

- Tracción + movilización precoz = buena movilidad

- RAFI + movilización postoperatorio = el mejor resultado


Nota

- RAFI + inmovilización da peores resultados que el tratamiento no quirúrgico

- Si no puede reducir y fijar una fractura articular para permitir una movilización precoz, no debe realizar el tratamiento quirúrgico

- En algunas manos estas fracturas no son operatorias


Resultados de las fracturas articulares

Los resultados del tratamiento de las fracturas articulares

depende de muchos factores:

• Energía del traumatismo

• Desalineación residual

• Inestabilidad ligamentosa

• Preservación de los meniscos en la rodilla

• Escalones en el cartílago articular


Tratamiento quirúrgico - toma de decisiones

- Tipo de traumatismo - Magnitud de la incongruencia

- Edad - Profesión y actividades recreativas

- Articulación afectada - Objetivos del tratamiento

- Expectativas del paciente


Principios del tratamiento

- Conocimiento de la lesión

- Planificación preoperatoria

- Momento de la intervención

- Acceso quirúrgico

- Reducción articular

- Sostén de la metáfisis

- Cuidados postoperatorios


- Conocimiento de la lesión:- Evaluación de los tejidos blandos- Imágenes adecuadas: radiografías, TC, RM

- Planificación preoperatoria- Momento de la intervención- Acceso quirúrgico- Reducción articular- Sostén de la metáfisis- Cuidados postoperatorios



Principios del tratamiento – evaluación de la fractura con la TC


Momento de la intervención

Primaria: - Poco edema, buen estado de la piel, traumatismo reciente

Primaria diferida: - Tracción o fijador externo - RAFI 1–2 semanas después

In 2 sesiones: - Reconstrucción de la superficie articular + fijador externo en puente

- Ponteo metafisario con fijación interna o externa



7 días7 días

Abierta tipo IIIA


Abierta Tipo IIIA

5 días 6 meses


Acceso quirúrgico:

- Estado de los tejidos blandos

- El menos traumático posible

- Reducción indirecta

- Artroscopia, amplificador, percutáneo



1 año

Amplificador Reducción indirecta

Fijación percutánea


Reducción articular:

- Compresión interfragmentaria- Agujas de Kirschner paso por paso- Injerto óseo en los defectos- Pequeñas separaciones perdonan - Los escalones son peligrosos



Sostén de la metáfisis:

- Normalmente con placa de sostén o en puente



Cuidados postoperatorios:

- Movilización activa no dolorosa

- Ejercicios isométricos desde el primer día

- Fisioterapia

- Carga limitada (15–20 K)



Tipos de fijación

- Osteosíntesis a mínima:

- Agujas K, tornillos canulados

- Placa de sostén

- Fijador externo híbrido

- Fijador externo en puente


Hombre de 32 años

41-B3


Postoperatorio inmediato Seguimiento a 1 año


Paccola CAJ, Rev Bras Ortop, 33:557–9, 1998


1 año


Mujer de 33 años, politrauma, fracturas múltiples

33-C2


Reconstrucción de la superficie articular


Placa puente que solidariza los cóndilos a la diáfisis


7 meses


Hombre de 31 años

41-C3


8 díaspostoperatorio


A los 4 añosPostoperatorio


Objetivos

- Describir la relevancia de la anatomía y fisiopatología del cartílago articular

- Definir los objetivos y el tratamiento racional de las fracturas articulares

- Discutir los métodos de tratamiento más usuales

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