talleres asma 2015. perfeccionamiento en asma

TALLER DE ASMA 2015: ¿Te queda algo que aprender? Ana Uréndez

Miguel Román

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas en asma

Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada

Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora

Test terapéutico Hipereactividad Bronquial

Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)

Pruebas específicas

Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)

Pruebas diagnósticas en asma

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

2 4

Flu

jo (

l/se

g.)

Volumen (L)

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Obstrucción PBD negativa

Patrón normal

Espirometría tras ciclo de corticoides orales

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Positivo

Test de Broncoprovocación

(metacolina) Test Ejercicio

Obstrucción PBD positiva

Variabilidad del FEM

FEM <20% FEM >20%

Positivo Negativo

Negativo

Reevaluar

ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO

Tratamiento

¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático?

En grupos de 3:

1.  Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación

2.  Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente

¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un paciente asmático?

En grupos de 3:

1.  Enumera los fármacos que utilizas en el asma y su indicación

2.  Criterios que utilizas para tratar a un paciente asmático inicialmente

Corticoides inhalados en asma

DOSIS BAJAS

DOSIS MEDIAS

DOSIS ALTAS

Beclometasona cartucho presurizado CFC 200-500 / día 500-1000 / día 1000-2000 / día

Beclometasona cartucho presurizado HFA 125-250 / día 250-500 /día 500-1000 / día

Budesonida 200-400 / día 400-800 / día 800-1600 / día

Fluticasona 100-250 / día 250-500 / día 500-1000 / día

Mometasona

Ciclesonida

Efectos secundarios de los corticoides inhalados

–  Candidiasis oro-faríngea –  Disfonía –  Tos por irritación de la vía aérea

§  Altas dosis de corticoides inhalados durante largos periodos de tiempo o corticoides orales, –  Osteoporosis y fracturas. (monitorizar) –  Cataratas y la supresión de eje adrenal son raros

Broncodilatadores de larga duración

§  Sinergia de acción con corticoides inhalados §  Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.

§  Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador

–  Mejora la adherencia al tratamiento

–  Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre de un corticoide

§  Efectos secundarios frecuentes, no graves.

–  Temblor

–  Taquicardia

–  Hipopotasemia.

Otros Broncodilatadores

§  TIOTROPIO

Antagonistas de los leucotrienos

§  Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS §  En pacientes que presentan un buen control mediante el

uso de corticoides inhalados, el cambio por los antagonistas de leucotrienos podría suponer una pérdida de control

§  Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce la dosis necesaria para el control

§  No efectos secundarios graves. Su asociación con el desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido claramente excluida aunque no parece debida a un efecto pernicioso directo de estos fármacos.

Teofilinas de liberación retardada

§  Opción en desuso §  Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas §  Alta frecuencia de efectos secundarios §  Difícil dosificación

–  A dosis altas, obligado monitorizar niveles –  Cuidado con interacciones

•  cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar toxicidad

•  antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos excepto ante la sospecha de toxicidad.

Otros tratamientos

Inmunoterapia (vacunas de extractos alergénicos purificados)

Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar

54 estudios, la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y mejora de la HRB

•  ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos? •  ¿efectividad a largo plazo? •  alto riesgo de complicaciones

Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41

§  Omaluzimab: –  Anticuerpos monoclonales antiIgE –  Útiles en asma grave que no responde

§  Inmuno-reguladores –  Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,

inmunoglobulinas e.v.

§  Antihistamínicos y cromoglicatos –  No son útiles

Otros tratamientos

§  Vacunación antigripal –  Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente

evidencia para recomendarla, no obstante GINA recomienda el uso anual de esta vacuna

§  Terapias alternativas –  Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia... –  No recomendadas –  Se recomienda continuar siempre el tratamiento

convencional ante el uso de estas terapias

Otros tratamientos

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5

EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)

Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más

Añadir uno o ambos

Controlar opciones

GCI DB GCI DB +

AAB2-LD

GCI DMA +

AAB2-LD

GC orales (bajas dosis)

ARLT GCI DMA ARLT

Anti IgE (asma alérgico.

Uso Hospitalario)

GCI DB + ARLT

+Teofilina retard GCI DB

+ Teofilina retard

Tratamiento escalonado en el asma

Modificaciones de tratamiento según grado de control

GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR

Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente

Asma parcialmente controlado

Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado

Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control

Control

Control del asma

En grupos de 3:

1.  Define control del asma

2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados

3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma

Control del asma

En grupos de 3:

1. Define control del asma

2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados

3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma

Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:600-8.

Componentes del control

¿Qué es el control del asma?

Definición de la Global Initiative for Asthma (GINA), 2007

§  Síntomas diurnos mínimos o ausentes

§  No limitación de la actividad diaria

§  No síntomas nocturnos o despertares

§  No necesidad de medicación de rescate

§  Función pulmonar normal (FEV1 or PEF)

§  No exacerbaciones

www.ginasthma.org

Control del asma

En grupos de 3:

1.  Define control del asma

2. Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados

3.  Enumera 3 razones para un control deficiente del asma

Grado de control GINA 20% BIEN CONTROLADOS 35% PARCIALMENTE CONTROLADA 45% NO CONTROLADOS

20%

Estudio REALISE 2014

45%

40% de asmáticos utilizan salbutamol más de dos veces por semana

30

Doctor: soy asmático y me siento bien

44% Utilizó Corticoides orales 24% Visitaron Urgencias 12% Hospitalizados

Exacerbaciones según nivel de control

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Controlados Parcialmente controlados No controlados

Uso CO Absentismo Uso antibióticos Urgencias Hospitalizaciones (%)

Los pacientes no reconocen la gravedad de sus síntomas

84%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Controlados Parcialmente controlados

No controlados

Autopercepción de NO CONTROL Autopercepción de CONTROL

Los pacientes no reconocen la gravedad

72% consideran que

sus síntomas no son serios

Los pacientes no reconocen la gravedad

82% no se consideran enfermos

Los pacientes no reconocen la gravedad

71% consideran que su salud es igual o

mayor que la de otras personas de su edad

Tipo de tratamiento inhalado

30%

41%

[VALOR]

5% 8%

Rescate solo

Mantenimiento monoterapia* Mantenimiento combinado* Mantenimiento combinado + oral* Ninguno

(*) ± rescate

Grado de control según nivel de tratamiento

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Solo rescate

Mantenimiento CI

Mantenimiento CI+LABA

Mantenimiento CI+LABA+oral

No controlado Parcialmente controlado Controlado

41%

39

58% asma leve-moderado

43% no revisado por asma en centro de salud

38% menos de 4 prescripciones de mantenimiento

34% >12 envases de salbutamol

77% NO tenían un plan de acción escrito

Control del asma

En grupos de 3:

1.  Define control del asma

2.  Crees que la mayoría de los asmáticos están bien controlados

3. Enumera 3 razones para un control deficiente del asma

Razones para un control deficiente del asma.

§  Diagnóstico incorrecto o enfermedad concurrente §  Elección incorrecta del inhalador §  Técnica de inhalación inadecuada §  Tabaquismo activo §  Rinitis concomitante mal controlada §  Escasa adherencia al tratamiento farmacológico §  Variación individual en la respuesta al tto

Haughney J et al. Respir Med. 2008;102:1681–93.

Asma mal controlada: ¿Qué deberíamos hacer?

Caso 1:

§  Nunca fumó

§  Dermatitis atópica desde la infancia

§  Diagnóstico de asma desde el año 1992

§  Nunca se han realizado pruebas alérgicas

§  Toma regularmente –  agonistas beta-2 y corticosteroides a dosis

medias en una combinación a dosis fijas

–  salbutamol a demanda

•  Síntomas diurnos dos veces por semana

•  Despertares nocturnos

•  Uso de ventolin de rescate 2/3 veces por semana durante el

último mes

Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

Controlada (todos los siguientes)

Parcialmente Controlada (cualquier medida en cualquier semana)

No controlada

Síntomas en el día Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana

Tres o más características de

asma parcialmente controlado presentes en alguna semana

Limitación de las actividades diarias Ninguna Alguna

Síntomas nocturnos / despertares Ninguno Alguno

Uso de medicación de rescate Menos de 2 veces/semana) Más de dos veces/semana

Función pulmonar (FEV1 o peak-flow) Normal < 80% de mejor marca personal

¿Está su asma controlada?

www.ginasthma.org

¿Cómo medimos el grado de

control del asma?

§  Historial

§  Revisión de la prescripción

§  Cuestionarios

§  Medidas objetivas

¿Cómo medimos el grado de control del asma en la práctica?

-  Asthma Control Questionnaire (ACQ) http://www.qoltech.co.uk/Asthma1.htm

•  7 preguntas incluyendo función pulmonar

-  Royal College of Physicians (RCP)

•  3 preguntas basadas en la actividad diaria, síntomas diurnos y nocturnos

-  Control of Allergic Rhinitis and Asthma Test (CARAT)

•  Asthma Therapy Assessment Questionnaire (ATAQ) http://www.ataqinstrument.com

Juniper et al ERJ 1999;14:902-7, Br Med J 1990;301:651-653, Nathan J Allergy Clin Immun, 2004:113:59-65

Asthma Control Test –ACT-

Asthma Control Test –ACT-

Asthma Control Test –ACT- Durante las últimas 4 semanas:

•  ¿Cuánto tiempo le ha impedido el asma completar sus

actividades habituales?

•  ¿Con qué frecuencia ha notado que le faltaba el aire?

•  ¿Con que frecuencia le han despertado los síntomas?

•  ¿Con qué frecuencia ha utilizado su inhalador de rescate?

•  ¿Hasta que punto diría que su asma ha estado

controlado?

Medidas objetivas de control de asma

Caso 1:

•  Una vez que descubrimos que no

está bien controlada de su asma…

¿Que debemos hacer?

Sara - 43 años, acude por una consulta rutinaria de asma:

PASO 1: Confirmar el diagnóstico

§  Si nuestra paciente no responde: §  Descartar otras enfermedades que pudieran simular un

asma mal controlado

§  Distinto diagnóstico diferencial según la edad

§  En este caso son muy importantes las

medidas objetivas de función pulmonar y

seguir el algoritmo diagnóstico del asma

Diagnóstico de asma en AP IPCRG guidelines. Prim Care Respir J. 2006;15:20–34.

§  Historia clínica compatible §  Incluyendo asma ocupacional

§  Evidencia objetiva §  Espirometría, peak flow, diario de síntomas o Test

metacolina

§  Pruebas complementarias §  Eosinofilia, IgE, prick test, óxido nítrico exhalado,

esputo inducido

ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA

Obstrucción PBD negativa

Patrón normal

Espirometría tras ciclo de corticoides orales

DIAGNÓSTICO DE ASMA

Positivo

Test de Broncoprovocación

(metacolina) Test Ejercicio

Obstrucción PBD positiva

Variabilidad del FEM

FEM <20% FEM >20%

Positivo Negativo

Negativo

Reevaluar

Normal PBD positiva

PASO 2: Preguntar sobre tabaco

§  25% de los asmáticos fuma. §  Peor control en fumadores §  Tres mecanismos:

–  su propia toxicidad –  efectos pro-inflamatorios –  peor respuesta a corticoides inhalados por

mecanismos desconocidos

Corticoides inahalados son menos efectivos en asmáticos fumadores • La inflamación presenta distintos mecanismos

• Mayor concentración de neutrofilos en esputo de asmáticos fumadores.

• Stress oxidativo induicido por tabaco • Disminuye la actividad de la histona deacetylasea2 (HDAC2), reduciendo la capacidad antiinflamatoria de los corticoides inhalados

• El humo desencadena la producción de leucotrienos •  Los leucotrienos no son sensibles al efecto de los corticoides inhalados

Boulet LP et al. Chest. 2006;129:661–8. Barnes PJ et al. Lancet. 2004;363:731–3. Fauler J et al. Eur J Clin Invest. 1997;27:43–7.

Page 58 - © IPCRG 2013

Paso 3: Valorar adherencia terapéutica

Page 59 - © IPCRG 2013

Paso 3: Valorar adherencia terapéutica

Adherencia al tratamiento en asma §  50% de los casos que los pacientes asmáticos no cumplen el tratamiento

–  falta de instrucción y regímenes difíciles con los inhaladores (4/día) –  miedos y preocupaciones sin expresar ni discutir –  educación sanitaria inadecuada –  factores culturales-religiosos –  posible estigmatización –  subestimación sobre la severidad. –  miedo a los efectos secundarios de los corticoides inhalados

§  Mejorar adherencia: –  controlar la prescripción –  no establecer juicios de valor –  otorgar al paciente mayor capacidad de autocontrol –  consensuar la pauta farmacológica

Horne R. Chest. 2006;130:65S–72S.

Paso 4: Comprobar técnica inhalatoria

Paso 5: Descartar desencadenantes

PASO 5: buscar posibles desencadenantes

•  Exposición laboral

•  Exposición a alérgenos en domicilio (mudanzas, limpiezas a fondo de armarios, uso mantas y alfombras, ambientadores, aparición de humedades en paredes o techos, animales domésticos…)

•  Infecciones por rinovirus (la más frecuente)

•  Virus influenza y parainfluenza, adenovirus

•  Algunas bacterias como chlamidyas

•  Factores emocionales

Rinitis alérgica y asma

•  >50% de asmáticos tienen rinitis alérgica

•  Similar epidemiología

•  Desencadenantes comunes

•  Similar patrón inflamatorio: §  T helper typo 2, mastocitos y eosinofilos

•  Provocación nasal genera inflamación bronquial & viceversa

•  Rinitis predice el desarrollo de asma Price D et al Clin Exp Allergy. 2005;35:282–7. Thomas M et al. Pediatrics. 2005;115:129–34.

En asmáticos:

•  Preguntar siempre:

•  ¿Tiene picor en la nariz, estornudos, moquillo o conmgestión nasal cuando no está resfriado?

•  Historia alergénica correcta

•  Explorar siempre la nariz

•  Tratar correctamente

IPCRG Guidelines: management of allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2006;15:58–70.

Rinitis alérgica y asma

Paso 6: Identificar co-morbilidades

§  Rino-sinusitis crónica §  Reflujo gastro-esofágico §  Apnea del sueño §  Problemas cardiológicos §  Disfunción de cuerdas vocales §  Anemia §  Obesidad §  Depresión y ansiedad

Paso 6: Identificar co-morbilidades

Paso 7: Fármacos que puedan agravar el asma §  Antibióticos: penicilinas y cefas, tetraciclinas,

eritro, sulfamidas §  Hierro-dextrano §  Carbamacepina §  Vacunas §  Extractos alergénicos (inmunoterapia) §  AINES §  Propelentes de inhaladores de cartucho

presurizado §  Beta-bloqueantes (orales y tópicos en colirio) §  Parasimpaticomiméticos §  Anticolinesterásicos: Tacrina y rivastigmina

Paso 8: ¿Qué hacer?

§  Reforzar educación del paciente

§  Plan de acción escrito

§  Cambios en la medicación

§  ¿Derivar al paciente?

Información básica

•  Es una enfermedad inflamatoria crónica, variable, con fases de empeoramiento o crisis.

•  No se puede curar, pero se puede controlar con un tratamiento adecuado.

Reforzar educación

•  El médico debería introducir los mensajes

clave en las primeras visitas.

•  La enfermera debería dirigir al paciente y

la familia en su proceso educativo

•  Todos los miembros del equipo deberían

reforzar estos mensajes en las visitas de

seguimiento y urgencias.

¿Quien debe realizar educación en asma?

Plan de actuación escrito

§  Su tratamiento habitual §  Como reconocer la falta de control §  Como incrementar la medicación en

caso de mal control §  Cuando acudir a urgencias §  Síntomas de riesgo inminente

Reforzar educación

Autocontrol asmático

•  Indicado en asmáticos severos, moderados y/o en asmáticos con crisis graves, sobre todo en asmáticos que no perciben bien sus síntomas.

•  No se ha demostrado beneficio en el control a largo plazo de pacientes con asma leve

•  Puede considerarse realizar medición de peak-flow matutino

Aumentar o cambiar el tratamiento

§  Importante una monitorización con un diario de síntomas y/o pruebas funcionales

§  Considerar una reducción si estable durante 3-6 meses

§  Siempre considerar en asma factores de respuesta individual al tratamiento

ESCALON 1 ESCALON 2 ESCALON 3 ESCALON 4 ESCALON 5

EDUCACION SANITARIA. MEDIDAS CONTROL AMBIENTAL AAB2-CD A DEMANDA (RESCATE)

Elegir uno Elegir uno Añadir uno o más

Añadir uno o ambos

Controlar opciones

GCI DB GCI DB +

AAB2-LD

GCI DMA +

AAB2-LD

GC orales (bajas dosis)

ARLT GCI DMA ARLT

Anti IgE (asma alérgico.

Uso Hospitalario)

GCI DB + ARLT

+Teofilina retard GCI DB

+ Teofilina retard

Tratamiento escalonado en el asma

Modificaciones de tratamiento según grado de control

GRADO DE CONTROL ACTITUD A SEGUIR

Asma controlado Mantener tratamiento y encontrar el escalón más bajo que permita controlar al paciente

Asma parcialmente controlado

Considerar un aumento de escalón siempre que existan opciones con adecuadas seguridad y coste y teniendo en cuenta la satisfacción del paciente con el grado de control alcanzado

Asma NO controlado Aumentar escalón terapéutico hasta alcanzar el control

Paso 9: Considerar derivación a consulta de neumología

§  Dudas en el diagnóstico §  Test que no podemos realizar en atención

primaria (metacolina, rinoscopia…) §  Estudio de asma ocupacional §  Tratamientos no disponibles

Pacientes que mantienen asma de difícil control a pesar de haber realizado todos

los pasos anteriores

Asma y embarazo

§  33% de las asmáticas empeoran

§  Buen durante el embarazo reduce las complicaciones y

aumento crecimiento fetal

§  Toda la medicación antiasmática se puede emplear con

seguridad durante el embarazo

§  Está indicado el uso de corticoides inhalados u orales si se

requieren para un buen control.

§  Mayor experiencia: beclometasona y budesonida

Conclusiones:

§  No incrementar medicación sin sentido

§  Valorar adherencia y técnica inhalatoria §  Identificar posibles desencadenantes

incluidos fármacos y co-morbilidades

§  Adecuar el tratamiento de forma

escalonada

§  Derivar sólo si es preciso