talleres asma 2015. entender la enfermedad y peak flow
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Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA Empecemos por entender
la enfermedad Lucía Gorreto
Miguel Román
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el
que están implicadas varias células. La inflamación
crónica produce un aumento de la hiperreactividad
bronquial que genera episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
particularmente por la noche o por la mañana temprano.
Estos episodios están generalmente asociados con una
obstrucción bronquial generalizada y variable que suele
ser reversible bien espontaneamente o con tratamiento
DEFINICIÓN DE ASMA
Famosos asmáticos
DESARROLLO DE ASMA
Factores del huésped
Ø predisposición genética
Ø atopia Ø hiperrreactividad
bronquial Ø género Ø raza
Factores ambientales Ø alérgenos Ø factores
ocupacionales Ø tabaco Ø polución Ø infecciones
respiratorias: hipótesis de la higiene
Ø Parásitos Ø talla familiar Ø dieta y fármacos Ø obesidad
IMPORTANCIA DEL ASMA
Global: aumenta la prevalencia en todo el mundo
Pacientes: es causa significativa de morbilidad y mortalidad
Sociedad: mayor carga del coste sanitario
Profesionales: los pacientes necesitan continuos cuidados médicos
Absentismo laboral o escolar en el último año debido al
asma
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60
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Espa
ña
Italia
Adultos Niños
ASMA
Prevalencia
5 - 10%
de la población
mundial
Preguntas ante la sospecha de asma
¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?
¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?
¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas
situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con
animales o plantas)?
¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran
más de 10 días?
¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para
estos síntomas?
¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
SIGNOS Y SÍNTOMAS
n Disnea
n Sibilantes
n Tos
n Opresión torácica
Juntos o aislados Persistentes o en crisis
Empeoran por la noche o de madrugada
Métodos para la medición de la inflamación bronquial
" Biopsia bronquial " Lavado broncoalveolar (BAL) " Estudio de esputo inducido:
" PCE " eosinófilos " otras células inflamatorias
" En sangre: " Eosinofilia, " Proteina catiónica de eosinófilos (PCE) " Moléculas de adhesión,
" En aire exhalado: " Óxido nítrico (NO) " Monóxido de carbono (CO)
El “ Marcador ideal” debería:
n Determinarse con una técnica sencilla
n Correlacionarse con los demás parámetros del asma
n No ser invasivo
n Resultado de la prueba rápido
n Ser reproducible
n Ser barato
n Evidencia de utilidad clínica
Esputo inducido
n Con inhalación de salino hipertónico
n En asma hay un aumento del porcentaje de eosinófilos y de la concentración de ECP, MBP, EDN, triptasa e IL-5
n Los marcadores de inflamación eosinófila en muestras de
esputo inducido se correlacionan con parámetros de
función pulmonar y con respuesta a metacolina;
n FACILITA INFORMACIÓN SOBRE LAS ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS QUE SE PRODUCEN EN EL ASMA
Condensado exhalado
n Mediante unos sistemas de filtrado se condensan las partículas existentes en el aire exhalado
n En asma hay un aumento del porcentaje de muchos
marcadores inflamatorios y de stress oxidativo que son
cuantificables
– H2O2
– nitrosotioles y nitrotirosina,
– cisteinil-leucotrienios
– isoprostano
– nitritos y nitratos
ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
Óxido nítrico y asma
n La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales
n En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados
n La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos
Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ; Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999
n Diagnóstico de asma
n Respuesta a la terapia antiinflamatoria
n Control de la enfermedad
n Predicción de exacerbaciones
n Cumplimiento del tratamiento
Óxido nítrico y asma
Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad Bronquial
Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
Realización de pruebas de función pulmonar
54%69%
35%20%
11%20%
65%57%
13%
9%
18%13%
27%31%
26%
20%
29%19%
41%28% 38%
41%
21%
0%
10%
20%
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40%
50%
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70%
80%
90%
100%
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Italia
Nunca No en el último año En el último año En cada visita
Pruebas diagnósticas en asma: Test de metacolina
Otras pruebas en asma: Pruebas alérgicas
IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test
Ø Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos permitan recomendar unas medidas adecuadas de control ambiental.
Ø Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene valor diagnóstico de atopia.
Ø La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la historia clínica
Otras pruebas en asma: RX de torax
Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico Hipereactividad Bronquial
Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
Muy buena Variable RESPUESTA A CORTICOIDES
Normal Puede estar reducida
D.L.CO
Positiva Negativa • PBD
Gran variabilidad Ninguna VARIABILIDAD
Rinoconjuntivitis, dermatitis
Ninguna ENF.ASOCIADAS
Atopia Tabaquismo A.PERSONALES
Sin diferencias Predominio masculino
SEXO
Cualquier edad >40 años EDAD
frecuentes infrecuentes A.FAMILIARES
ASMA EPOC
ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de Broncoprovocación
(metacolina) Test Ejercicio
Obstrucción PBD positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
Positivo Negativo
Negativo
Reevaluar
Puntos clave DIAGNOSTICO
• El asma está infradiagnosticada
• Generalmente se puede establecer el diagnóstico por la clínica
• Los parámetros más útiles para diagnosticar asma son: FVC, FEV1 y FEM, junto a la medida de hiperreactividad
• La severidad del asma se clasifica por características clínicas antes del tratamiento o por la medicación requerida para el tratamiento
• El estudio alergológico añade poco al diagnóstico de asma, aunque puede identificar factores ambientales contra los que establecer medidas de control
• Se debe prestar especial atención al diagnóstico de asma en niños, en individuos con tos recurrente, en ancianos y en expuestos a agentes ocupacionales
Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Peak-‐flow: Bueno, bonito y barato, però...¿lo usamos?
Lucía Gorreto
Miguel Román
PEAK FLOW: UTILIDAD EN ATENCION PRIMARIA
FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM.
¿Qué medimos con el medidor de peak-flow?
velocidad máxima a que se desplaza el aire por las vías
respiratorias durante la espiración forzada
TECNICA n Posición de pie n Colocar el indicador a cero
n Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle
n Inspirar profundamente
n Sellar los labios alrededor de la boquilla
n No bloquear la salida de aire con la lengua
n Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible
n Realizar la lectura y anotarlo
n Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
VENTAJAS
n Cómodo n Pequeño
n Portátil n Sencillo manejo
(niños mayores de 5 años)
n Reproducible en situaciones diversas
n No precisa mantenimiento
n Barato
n Posibilidad de automanejo por el paciente
n No precisa interpretación de resultados
LIMITACIONES
n Depende del esfuerzo realizado
n No da información sobre el estado de las pequeñas vías
n No es útil para otras enfermedades como la EPOC.
n No sustituye a la espirometría
n Aprendizaje de la técnica
n Variabilidad entre distintos aparatos
n Posible descalibración
n Vida útil aproximada de 3-4 años
n No financiable por la S.S.
Cuando no es útil aconsejar un medidor de pico-flujo
n Personas con técnica muy defectuosa
n Asmáticos que no valoren su utilidad
n Aquellos que no sepan interpretar o comprender los
resultados
n Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con
angustia
n Niños pequeños (< 5 años)
Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo.
VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM
660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEM l/m
Edad en años
Talla en cm
HOMBRES
MUJERES
190 183 175 167 160
175 167 160 152 145
TABLAS DE REFERENCIA
Valores determinados por edad y talla. Son valores aproximativos
Siempre en un paciente debemos usar su MEJOR VALOR PERSONAL
y no el valor de referencia.
MEJOR MARCA PERSONAL
n Medición tras inhalación de B.D.
n Paciente estabilizado y en tratamiento
n Posibilidad de tanda de corticoides orales
n Desconfiar de un valor aislado o de valores <
80% de referencia
n Revisión periódica, sobre todo en niños
n Revisar siempre tras cambio de medidor
UTILIDADES
• Utilidad diagnostica
Variabilidad
Reversibilidad
Asma ocupacional
• Utilidad en seguimiento Diario del asmático
Autocontrol
• Utilidad en urgencias
UTILIDAD EN URGENCIAS
n Determinar la gravedad de la crisis
n Valorar la respuesta a broncodilatadores
n Decidir el traslado al Hospital
MANEJO DE CRISIS DE ASMA
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL HOSPITAL
Crisis muy grave
Beta-2 adrenergicos
inhalados
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales
FEM <70%
FEM <50% Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%
UTILIDAD DIAGNOSTICA 1
ESTUDIO DE VARIABILIDAD
Sospechas de asma con espirometrías normales
Medición durante 2 semanas del FEM matutino y el vespertino
FEM min % FEM max > 20%
UTILIDAD DIAGNOSTICA 2
REVERSIBILIDAD
administración de un beta2 inhalado en un paciente que llega con clínica asmática.
AUMENTO >15% SUGIERE ASMA
ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de Broncoprovocación
(metacolina) Test Ejercicio
Obstrucción PBD positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
Positivo Negativo
Negativo
Reevaluar
UTILIDAD DIAGNOSTICA 3
ESTUDIO DE ASMA LABORAL
n Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa
n Asociar siempre a periodos sintomáticos
UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO Inicio corticoides
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
n Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la mañana y por la noche, lo siguiente:
n ¿cómo nos sentimos?
n ¿qué medicación hemos utilizado?
n ¿qué factores han desencadenado la crisis?
n ¿qué valor obtenemos en el medidor del pico del flujo llamado FEM?
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
n Establecer la mejor marca personal
n Clasificar al paciente
n Detectar casos de
asma inestable (de
riesgo elevado)
n Valorar la capacidad de reconocimiento de
síntomas
n Valorar la respuesta a tratamiento y
cambios del mismo
n Valorar posibles factores implicados
en el empeoramiento
n Estudio de asma
laboral
DIARIO DEL ASMATICO (Indicaciones de registros breves)
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
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40
50
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70
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Rein
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ido
Fran
cia
Alem
ania
Norue
ga
Suiza
Espa
ña
Italia
Nunca No en el último año En el último año
Utilización del medidor de Flujo Máximo (FEM)