sondeo duodenal dr. francisco barrera dr. juan francisco miquel mayo 2009
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Sondeo duodenalDr. Francisco Barrera
Dr. Juan Francisco Miquel
Mayo 2009
Definiciones Barro biliar: material sólido que resulta de la
precipitación de partículas dispersas en un medio acuoso.
Microlitiasis: partículas de mayor tamaño inmersas en el barro biliar (1-3 mm).
Paso obligado en el desarrollo de cálculos biliares.
FORMACIÓN DE CALCULOS BILIARES DE COLESTEROLProceso de múltiples etapas, progresivo
Microlitiasis “litiasis oculta”
Litiasis Macroscópica
Bilis sobresaturada de colesterol
“Barro biliar”
?Síntomas
Cristales de monohidrato de colesterolGránulos de bilirrubinato de calcioCristales de fosfato de calcioCristales de carbonato de calcioSales cálcicas de ácidos grasos
Patogénesis Colesterol insoluble en agua Se solubiliza por sales biliares y fosfolípidos En bilis no saturada micelas simples y mixtas. Con el aumento saturación de colesterol vesículas más
grandes. Vesícula unilamelares vesículas multilamelares
cristales en la superficie. Los cristales se atrapan en mucina tipo gel.
Los cristales de bilirrubinato se forman por hipersecreción de bilirrubina conjugada betaglucuronidasa endógena la metaboliza a no conjugada.
Factores de riesgo
Obesidad
Baja de peso (50% de los pacientes post bypass).
Ayuno (32% con 10 días de ayuno)
Obstrucción vía biliar cálculos de bilirrubinato
NPTC
Ceftriaxona
Embarazo
Historia Natural Seguimiento a 3 años de 96 pacientes.
60,4% despareció barro biliar y luego recidivó. 17,7% litiasis desapareció y no recidivó 8,3% litiasis asintomática 6,3% litiasis sintomática 6,3 % colicos biliares sin litiasis o pancreatitis
que requirieron colecistectomía. Lee Sp. Gastroenterology 1988; 94: 170e176
Manifestaciones clínicas barro biliar Cólico biliar
Colecistitis aguda
Colangitis
Pancreatitis
Diagnóstico Eco abdominal
Sondeo duodenal
Endosonografía
Sondeo Duodenal
Definición: sonda oro-duodenal para obtener bilis por sifonaje y examinarla a microscopía óptica en busca de cristales.
Que cristales: Cristales de colesterol monohidrato (CCMH) Gránulos de bilirrubinato de calcio (GrBC)
Técnica diagnóstica antigua, previo a desarrollo de ecografía abdominal!
Bockus HL et al. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone disease with special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317
Sondeo Duodenal
Paciente con vesícula biliar, ayuno 8-12hrs
Sonda oro-duodenal, vía radiológica o endoscópicaDecúbito lateral derecho
En secreción inicial, certificar pH>4
Estímulo para contracción de vesícula biliarAa 20%, Magnesio, CCK (Kinevac) e.v.
Bilis por sifonaje, alícuotas, examinar la más oscura, 3 a 4 alícuotas de 1ml
Bilis fresca; 12.000rpm; examinar sedimento a MO luz polarizada
Cristales de colesterol 2 o más por placa = Microlitiasis colesterol cierta
Gránulos de bilirrubinato de calcio >25/placa = Microlitiasis pigmantaria probable
•Delchier JC, Benfredj P, Preaux AM, Metreau JM, Dhumeaux D. The usefulness of microscopic bile examination in patients with suspected microlithiasis: a prospective evaluation. Hepatology 1986;6:118-22.
•Bockus HL, Shay H, Willard JM. Comparison of bile drainage and cholecystography in gallstone disease with special reference to bile microscopy. J Am Med Assoc 1931; 96: 311-317
Microscopía Óptica con y sin luz polarizada; 100 a 200x
Estudio microscópico de bilis vesicular detecta litiasis biliar oculta sintomática
Pancreatitis aguda “idiopática” recurrente: 60-90% de los casos.
Dolor abdominal tipo cólico biliar: 70-80%
•Delchier JC et al. The usefulness of microscopic bile examination in patients with suspected microlithiasis: a prospective evaluation. Hepatology 1986;6:118-22.•Lee SP, Nicholls JF, Park HZ. Biliary sludge as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1992;326:589-93.•Ros E, et al. Occult microlithiasis in 'idiopathic' acute pancreatitis: prevention of relapses by cholecystectomy or ursodeoxycholic acid therapy. Gastroenterology 1991;101:1701-9.•Miquel JF, et al. Occult gallbladder disease or microlithiasis in patients with acute pancreatitis: a frequent clinical event. Rev Med Chil 1997;125:869-78.
Tratamiento Pacientes sintomáticos colecistectomía
Alternativas: Pancreatitis y cólicos coledocianos papilotomía
endoscópica.
En pacientes transplantados o no candidatos a papilotomía ni colecistectomía Ácido ursodeoxicólico.
Cólico biliar o PA, con vesícula in situ y ecografía normal El estudio ESG y sondeo duodenal pudieran ser
evaluaciones complementarias:
•Saraswat VA et al Biliary microlithiasis in patients with idiopathic acute pancreatitis and unexplained biliary pain: response to therapy. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:1206-11.
•Dill JE et al. Endoscopy. 1995 Aug;27(6):424-7. Combined endoscopic ultrasound and stimulated biliary drainage in cholecystitis and microlithiasis--diagnoses and outcomes.
Cólico biliar, VB in situ, Ecografía normal
ESG combinada con sondeo duodenal
Microlitiasis: Sensibilidad 92%, VPP 100%
Tratamiento libera de síntomas 90%
Examen de bilis hepática puede evidenciar “microlitiasis” no visible a ESG y/o CPER
Si ESG o CPER son negativas obtener muestra de bilis para examen microscópico.
Cólico biliar o PA en paciente previamente colecistectomizado
Buscail L, et al. Microscopic examination of bile directly collected during endoscopic cannulation of the papilla. Utility in patients with suspected microlithiasis. Dig Dis Sci 1992;37:116-20.
Test en aire espiradoDr. Francisco Barrera
Dr. Juan Francisco Miquel
Mayo 2009
Test de C13 para detección H Pylori Método que permite detección de H Pylori y
documentación de erradicación.
Bajo riesgo para el paciente
Sensibilidad y especificidad > 90%.
Teoría del examen
Requerimientos No haber consumido ATB por 4 semanas No tomar PPI o bloqueadores de H2. No ingerir jugo de piña o alimentos en base
a maíz 3 días previo al examen.
Test de Hidrógeno en aire espirado
PRODUCCION INTRALUMINAL DE GASES INTESTINALES
•CarbohidratosProteínas
H2
(0.2 a 1.6 ml/min)Bacterias Colónicas
H2
CO2CH4
(Acetato)
Sulfato Sulfuro
FACTORES QUE DETERMINAN LA PRODUCCION ABSOLUTA, EL CONSUMO, LA PRODUCCIÓN NETA
Y LA EXCRECION DE H2
Producción absoluta H2 - Consumo de H2 = Producción neta de H2
Excreción Pulmonar
Excreción Anal
•Bacterias productoras de H2•Disponibilidad de sustrato•pH fecal
•Bacterias consumidoras de H2tipo, localización
•Fermentabilidad del sustrato•Tensión fecal de H2•pH fecal
UTILIDAD DE LOS TEST ESPIRATORIOS DE H2 EN AIRE ESPIRADO
Estudio de mala-absorción de carbohidratos (Lactosa, fructosa, sucrosa y otros).
Estudio de tiempo de tránsito oro-cecal con CH no absorbible (Lactulosa).
Estudio de sobrepoblación bacteriana en intestino delgado (Lactulosa, d-xilosa, glucosa).
Limitaciones: Requiere presencia de bacterias productoras de H2. Uso de antibióticos previos. Es un test INDIRECTO.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOQuinTron Instrument
Semiconductor electroquímico
Detecta H2 por electrólisis Entrega [H2] en valores fijos Lee por comparación a
estándares conocidos (0 y 100ppm).
Lee en forma lineal 0 a 200ppm
Muy simple de usar y regular.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADORealizando el test
Sin antibióticos ni laxantes (ej. Lactulosa) previo, >7 días. Dieta pobre en carbohidratos complejos o susceptibles de
ser mal absorbidos 48 hrs previo. Ayuno de 12 hrs. No fumar 24 horas antes. Aseo bucal con antiséptico tópico (clorhexidina 1%). Reposo previo y durante el examen. Lecturas basales bajas (<15ppm) Se ingiere sustrato (CH) y se realizan lecturas cada 15 a 20
min; puede extenderse hasta 4 horas.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADORequisitos en la Práctica Clínica
Mala absorción a la LACTOSA por déficit de Lactasa-Phlorizin Hidrolaza, puede ser primaria (genéticamente determinada) o secundaria.
Gran variabilidad de prevalencia poblacional en el mundo (menor en Nórdicos, muy elevada en Asiáticos y Nativos Americanos).
Lactosa: 1g x Kg peso hasta 25 Kg; dosis máxima 25grs (solución al 10%)
Test positivo: elevación de H2 en 20ppm sobre el valor basal.
¿Cual es el/los estándar/es de “oro”?
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOPARA LACTOSA
Test de lactosa
0 50 100 150 2000
25
50
75
minutos
Hid
róge
no (
ppm
)
Test de lactosa
0 50 100 150 200 2500
5
10
15
20
25
30
minutos
Hid
róge
no (
ppm
)
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOLACTOSA
Sustrato: CH no absorbible LACTULOSA Dosis: 10grs en solución al 10%. Test positivo: elevación de H2 de 10ppm sobre el valor
basal. ¿Cuál es el tiempo fisiológico? Examen comparable a evaluación de tránsito con técnica
cintigráfica (comida marcada con Tecnecio).
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOTIEMPO DE TRANSITO ORO-CECAL
Se usa inicialmente lactulosa (¿porqué?). Puede usarse en este caso cualquier CH para información complementaria
(disacáridos: glucosa, D-Xilosa). Test positivo:
Alza precoz de H2 en aire espirado, antes de 30 minutos (>10 ppm para lactulosa, >20ppm para disacáridos);
Doble peak ¿>20 ppm en mediciòn basal?
Falsos positivos: velocidad de tránsito acelerado IBS? Sensibilidad: 68%; Especificidad: 44%
Gold Estándar: >105 UFC/mL bacterias en cultivo cuantitativo de aspirado intestino delgado.
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOSOBREPOBLACION DE FLORA BACTERIANA EN ID
Test de Lactulosa
0 50 100 150 200 2500
25
50
75
minutos
Hid
róge
no (
ppm
)
TEST DE H2 EN AIRE ESPIRADOLACTULOSA
Test de lactulosa
0 100 200 3000
10
20
minutos
Hid
róge
no (
ppm
)
?
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