sangrado digestivo
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Hemos construido un sistema que nos persuade a gastar el dinero que no tenemos, en cosas que no
necesitamos, para crear impresiones que no duraran, en personas que no nos interesan.
Emile H Gouvreay
MANEJO DEL SANGRADO DIGESTIVO ALTO NO
VARICEAL
Dr. Gustavo Morales Avendaño
Internista Gastroenterólogo
Endoscopia Digestiva
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA NO VARICOSA
El sangrado por úlcera péptica es un problema de salud
importante
1Lau JY, et al. Gastroenterology 2008;134(4 Suppl 1):A32; 2Bini EJ & Cohen J. Gastrointest Endosc 2003;58:707–1; 3Chiu PW, et al. Gut 2003;52:1403–7; 4Sonnenberg A & Everhart JE. Am J Gastroenterol 1997;92:614–20; 5 N Engl J Med 2008; 359: 928-37
Sangrado por
Úlcera Péptica
Incidencia Recurrencia
Mortalidad Costo
19.4–79.0 casos por 100,000 individuos / año en Europa1 , y 160 en USA 5
Promedio de 30-días de mortalidad en 8.7%1 - 5
Costo estimado para los empleados y los proveedores de servicios de salud (USA): $5.7 millones de millones por año4
2 billones por año 5
Cerca de 31%1
90% de resangrados ocurren en los primeros 7 días2,3
Causas de STDA no variceal
Causas de STDA no variceal
La enfermedad por úlcera péptica está disminuyendo…
Comportamiento de las hospitalizaciones en el tiempo
0
10
20
30
40
70Tasa de mortalidad por cada 10,000 hospitalizaciones
1970–1974
1975–1979
1980–1984
1985–1989
1990–1995
Hombres no blancos
50
60
Hombres blancos
0
20
40
80
120
180
1970–1974
1975–1979
1980–1984
1985–1989
1990–1995
Hombres-no-blancos
140
160
Hombres blancos
100
60
Úlcera gástrica Úlcera Duodenal
El-Serag HB & Sonnenberg A. Gut 1998;43:327–33
…mas no existe disminución significativa en la incidencia del sangrado por úlcera
péptica
19931994
2000
Tasas de incidencia ajustada por edad (por cada 100,000)
13.4
10.89.7
0
2
6
8
10
14
4
12
12.0
Úlcera duodenal sangrante
Úlcera gástrica sangrante
ns
ns
ns, no significativo Van Leerdam ME, et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494–9
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
67-172 casos por 100,000
> 75 años, 20 veces mayor que menores de 30a
Reducción de morbilidad y mortalidad restringida a pacientes de alto riesgo
Reducción invariable en 25 años: 5 a 15 %
Impacto económico: 2.5 billones anuales
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL
PACIENTE CON HDA
Presentación Clínica
Hematemesis Melena Hematoquecia Síncope, angor, disnea
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 665–675
Confirmar la presencia de la hemorragia
Evaluar la magnitud del sangrado
Comprobar si hemorragia persiste activa
Evaluación paciente con HDA
Evaluación paciente con HDA
500-750
750-1250
1250-1750
1750-2500
Evaluación paciente con HDA
Gastroenterol Clin N Am 43 (2014) 665–675
Evaluación paciente con HDA
Factores asociados a peor pronóstico.
Inestabilidad hemodinámica ( shock )
Comienzo de HDA en el hospital
Edad avanzada ( mayor de 60ª )
Hematemesis o sangre roja rutilante
Presencia de comorbilidades.
Necesidades de transfusiones múltiples (>5 uds)
Hemorragia persistente o recidivante
Aumento de urea y creatinina
Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113
Factores Medición Riesgo
Factores clínicos
Factores Endoscópicos
Annals Intern Med, Nov 2003, 139
Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Predictores Endoscópicos
Identifica lesiones 95%
Controla sangrado activo en 85 a 90%
Previene el resangrado en pacientes de alto riesgo
Decrece Morbi- mortalidad
Optimización depende de identificación de pacientes con alto riesgo
Clasificación de Forrest del sangrado por úlcera péptica
Grado Apariencia de la úlcera
Ia Hemorragia continua a chorro
Ib Hemorragia continua en capa
IIa Vaso visible no sangrante
IIb Coágulo adherido
IIc Restos hemáticos visibles
III Fondo de úlcera limpia
Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7
Clasificación de Forrest del sangrado por úlcera péptica
Forrest JA, et al. Lancet 1974;17:394–7
Riesgo de resangrado por estadío de Forrest
Forrest I* Forrest IIa Forrest IIb Forrest IIc Forrest III
55
43
22
1050
20
40
60
80
100Pacientes con resangrado clínico o endoscópico (%)
Laine L & Peterson WL. N Engl J Med 1994;331:717–27 *Estos pacientes no recibieron tratamiento endoscópico
17-100%
33-55%
14-37%
Índice de Rockall.
Bajo: ≤ 2 puntos Intermedio: 3-4 puntos Alto: ≥ 5 puntos
Manejo inicial del STDA
Los objetivos del tratamiento del sangrado de la úlcera péptica son estabilizar la circulación, interrumpir el sangrado y prevenir el resangrado e incluye:
Leontiadis GI, et al. Health Technol Assess 2007;11:1–164
Reemplazo de liquidos (con transfusión sanguínea si es necesaria)
Endoscopía temprana, con endoscopía hemostásica si es necesaria
Cirugía, si el sangrado no es controlado con las medidas previas.
TRATAMIENTO
Reanimación.
Tratamiento endoscópico.
Farmacológico:
Reanimación
• Determinar factores predictivo y estratificar riesgos• Trendelemburg / semisentado• Dos vías periféricas, catéter 16/18 y catéter venoso central• Monitorización y oxígeno• Muestras sanguíneas: BUN, Cr, BHC, electrolitos, perfil
coagulación, gasometría, grupo sanguíneo, EKG, Rx Torax
• Fluidoterapia• Transfusión sanguínea / coagulación• Supresión secreción gástrica de ácido
Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113
Reanimación
STDA: SNG
Lavado Gástrico
Diagnóstico Salino temperatura
ambiental Agua corriente Previo a endoscopía “No aditivos por favor” !!!
Endoscopia Digestiva Alta
En toda HDA esta indicado realizar una endoscopia digestiva alta en las primeras
24 horas
EXCEPTO!!
Endoscopia Digestiva Alta
Contraindicaciones Cuando los riesgos para la salud o vida del paciente son
mayores que los beneficios que se esperan obtener ( insuficiencia cardiaca, respiratoria ,IAM)
Ausencia de colaboración por parte del paciente
Cuando existe o se sospecha perforación de víscera hueca
Cirugía en el tracto digestivo superior en los últimos 7 días
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Criterios de urgencia
Estabilidad hemodinámica Lavados biliosos Anemia leve o moderada Ausencia de enfermedades concomitantes
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Criterios de Emergencia
Antecedentes de hepatopatía crónicaDatos previos de inestabilidad hemodinámicaDatos de sangrado activoFactores de riesgo de complicaciones
CUANDO ?
Paciente estabilizadoPersonal adecuadamente entrenado Evitar horarios intempestivosOptima indicación 12-24 horas:
Mayor % de hallazgos endoscópicosMayor % de lesiones sangrantes
MANEJO ENDOSCÓPICO
• Realizar endoscopia en primeras 12 a 24horas• Si hay coagulo adherido no irrigue• El manejo con epinefrina sola no es recomendado• Clips, termocoagulación, solución esclerosante pueden ser
usados solos o con epinefrina• Endoscopia second look de rutina no es recomendada
Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:33-47
Hemostasia endoscópica
Monoterapia con inyección de epinefrina no usarUna combinación de otros métodos con epinefrina podría se le elección.Terapia endoscópica es en pacientes de alto riesgo.Importancia de endoscopia con coagulo adherido es incierto
Inyección de epinefrina Clip hemostásicoCoagulación por sonda
térmica
Annals Intern Med, Jan 2010; 152: 101 -113
Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009;7:33-47
La acidez gástrica inhibe la hemostasia en las úlceras pépticas sangrantes
Teóricamente mantener pH intragástrico elevado en hemorragia digestiva alta es una garantía.
Formación de coágulo
Lisis de coágulo
Degradación de moco gástrico
Leontiadis GI, et al. Cochrane Database Syst Rev 2006 Jan 25;(1):CD002094.
Premisas en las que se basa la inhibición del ácido
6.7–7.0
6.0
5.4
5.0
4.0
pH Efecto
Coagulación normal
77% de los agregados plaquetarios se disuelven en 3 min
La agregación plaquetaria completamente inhibida
La coagulación plasmática completamente inhibida
Ruptura del coágulo de fibrina a través de la actividad peptídica
Patchett S, et al. Gut 1989;30:1704–7; Low J, et al. Thromb Res 1980;17:819–30
Los antagonistas de los receptores H2 no incrementan el pH a un nivel de 6 en forma confiable
“No existe información convincente que evidencia el uso de antagonistas del receptor H2 [en sangrado no variceal], y estos medicamentos no incrementan en forma convincente y confiable el pH gástrico a un nivel de 6.”
Sangrado digestivo alto no-varicoso: lineamientos de la
Sociedad Británica de Gastroenterología
British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl IV):iv1–iv6Annals Intern Med Jan 2010; 152: 101-113
EL tratamiento i.v. con IBP reduce el riesgo de resangrado post tratamiento endoscópico
0
5
10
15
20
25
Resangradodentro de 3 días
Resangrado dentro de 7 días
ResangradoDentro de 30 días
Cirugía Muerte dentro de 30 días
Pacientes (%)
******
***
nsns
placebo (n=120)
i.v. Infusión de omeprazol infusión, 80 mg luego 8 g/horapor 72 horas (n=120)
***p<0.001
Lau JY, et al. N Engl J Med 2000;343:310–16ns, no significativo
Estudio realizado en pacientes Asiáticos
“Un bolo intravenoso seguido de una infusión continua de inhibidores de bomba de protones es efectivo en disminuir el resangrado en pacientes con endoscopía terapéutica previa.”
Guías basadas en la evidencia desarrollada por el Grupo Multidisciplinario de Consenso y Conferencia para el Sangrado Alto No-Varicoso
CONCLUSIONES
Estratificación de riesgo es necesaria e importante.
Realizar endoscopia terapéutica con dos métodos en pacientes de alto riesgo
IBP deben usarse desde un inicio y según riesgo endoscópico usar dosis altas y en infusión
CONCLUSIONES
Desarrollo de protocolos multidisciplinarios en cada hospital
A la llegada del paciente:
Evaluación inmediata y resucitación si procede Colocacion de sonda Estratificación del riesgo Endoscopia precoz
CONCLUSIONES
Antes de la endoscopia: Tratamiento con IBP intravenoso Uso de procinéticos
En la endoscopia Tratamiento endoscópico si está indicado Tipo de tratamiento:
Experiencia local Combinado mejor que monoterapia
Manejo Médico
Dieta y régimen de vida Ferroterapia Criterios de alta hospitalaria Inhibición de la secreción ácida gástrica Prevención de la recidiva
erradicación de Hpuso de IBP / COX selectivoASA reiniciar al séptimo día
EL MEJOR MÉDICO ES EL QUE CONOCE LA INUTILIDAD DE LA
MAYOR PARTE DE LAS MEDICINAS.GRACIAS
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