qué pacientes con politraumatismo deben ser ingresados a utip? · qué pacientes con...

Qué Pacientes con Politraumatismo deben ser

ingresados a UTIP?Los que no sostienen la vía aéreaPresencia de insuficiencia respiratoriaInestabilidad hemodinámicaAlteración del estado de conciencia o deterioro neurológico progresivoHemorragias importantesGrandes heridasPostquirúrgicos relacionados

POLITRAUMATISMO

TEC con lesiones asociadas 80-85%ExtremidadesPelvis 41%Tórax 27%Abdomen 19%Cuello 9%

Repetir evaluación primaria y secundaria

A B

C

D

E

A vía aéreaDespejadaSe mantiene

Con medidas simples

No se mantieneRequiere intervención avanzada

VÍA AÉREA

Verificar tuboPermeabilidad Posición adecuadaTamaño adecuado

Verificar que el tubo del tamaño adecuado se encuentre colocado en el lugar correcto

Tamaño del TuboEDAD N°

RN 3-3,51-6m 3,5-4

7-12m 413-18m 4,519m-3a 4,5-5

4-5a 5-5,56-7a 5,5-68-10a 6-6,5 s/ o c/ cuff11-12a 6-6,5 c/cuff

Adolescente 7-8 c/cuff

Tubo Endotraqueal

Tamaño = Edad + 44

Profundidad = N° de tubo x 3

B buena respiraciónFrecuencia respiratoriaEsfuerzo respiratorioVolumen corrienteMurmullo vesicularOximetríaCapnografía

Frecuencia Respiratoria

EDAD FRECUENCIALactante 30-60

1-3a 24-404-5a 22-346-12a 18-3013-18a 12-16

Oximetría Capnografía

94% o másNo mide el contenido ni el suministro de O2

CO2 espirada confirma colocación del TET

C circulaciónColor y temperatura de la pielFrecuencia cardíacaPulsos

Centrales: femoral, carotideo, axilarPeriféricos: braquial, radial, pedio, tibial post.

Relleno capilarTensión arterial

Frecuencia CardíacaEDAD FC despierto FC dormido

Hasta 3m 85-205 80-1603m-2a 100-190 75-1602-10a 60-140 60-90>10a 60-100 50-90

Percentilo 5 de tensión arterial sistólica

70 mmHg + (edad en años x 2)

D examen neurológico

ESCALA DE GLASGOW

Apertura ocular4 Espontánea3 Orden2 Dolor1 Ausente Respuesta motora6 Obedece-movimientos espontáneos5 Localiza-retira al tacto4 Retira-al dolor3 Decorticación2 Decerebración1 NingunaRespuesta verbal5 Orientado-balbucea4 Confuso-irritable3 Inapropiada-llora al dolor2 Incomprensible-quejido al dolor1 Ninguna

Mirar las Pupilas

Escala de Glasgow

Realizar en ausencia de fármacos depresoresCon condiciones clínicas compensadasRegistrar la mejor respuesta en cada ítemRespuesta motora es el dato más importante

E exposición

Realizar inspección general buscando lesiones asociadas que puedan comprometer la estabilidad del paciente

TEC GRAVE

Puntaje Escala de Glasgow 3 - 8 puntos

TEC GRAVE

Las lesiones cerebrales por trauma son la causa más frecuente de muerte de víctimas de todas las edades

TEC GRAVEPRIMER NIVEL

Busca evitar la lesión secundaria manteniendo oxigenación, drenaje venoso y tensión arterial acorde a las necesidades metabólicas del cerebro

TEC GRAVEPrimer Nivel

1. Oxigenación y ventilación adecuada1. Se busca pO2 de 90 mmHg2. Saturación de O2 >95%3. pCO2 entre 35-40 mmHg

Todo niño con E.Glasgow <9 requiere ARMNunca de rutina pCO2 <35 (vasoconstricción)Evitar hipercapnia (vasodilatación)Ante patología respiratoria ajustar parámetros

para pO2 adecuada.

TEC GRAVEPrimer Nivel

1. Mantener Tensión Arterial adecuadaLa hipotensión es la causa más importante de

lesión secundaria: tratarla1- Expansión a 20 ml/k cristaloide isotónico,

que repite según necesidad.2- Mantener hcto 30%, hb 10 mg/dl para

optimizar el transporte de O2.3- Si requiere drogas vasoactivas iniciar

noradrenalina; dopamina o adrenalina si requiere inotrópico (éstas últimas aumentan el consumo de O2 )

TEC GRAVEPrimer Nivel

Posición neutra y a 30°Para favorecer el drenaje venoso cerebral

Recordar que pequeños movimientos de lateralización aunque breves pueden ser peligrosos por aumentar la PIC en forma significativa.

TEC GRAVEPrimer Nivel

Analgesia y Sedación adecuada1- fentanilo 1-2mcg/kg/h

midazolan 0,1-0,2mg/kg/hOptimiza la recuperación neuronal y

reduce la lesión secundaria en curso.Recordar agrupar y premedicar las

intervenciones (aspiración, curas) opción: lidocaína 1 mg/k/dosis.

TEC GRAVEPrimer Nivel

Profilaxis anticonvulsivaSe recomienda para evitar convulsiones precoces (primeros 7 días)Fenitoína: dosis de carga 20 mg/Kg diluído en sol. fisiológica - velocidad no más de 1 mg/Kg/min. Mantenimiento 5 mg/Kg/díaIDEAL: monitorizar con EEG contínuo

Mantener temperatura menor a 37°C

TEC GRAVEPrimer Nivel

Nunca hiperventilar a ciegas excepto clínica de HTE-herniación cerebral

Caída brusca de E. GlasgowAnisocoriaBradicardiaRespiración irregularHipertensión arterial

TEC GRAVEMonitoreo de PIC

IndicacionesE. Glasgow <= 8Según criterio médico en TEC moderado○ con imposibilidad de realizar examen-seguimiento

neurológico○ Lesiones traumáticas con riesgo de deterioro

(contusión severa del lóbulo temporal)

TEC GRAVEMonitoreo de PIC

Monitor por catéter de presión externo: Precisos, se pueden recalibrar, Punto de referencia es el Monro pueden obstruirse.

. Puedo drenar LCR si dreno no mido al mismo tiempo.

Monitor por catéter de presión en la punta, de fibra óptica, pueden ser intraventriculares o intraparenquimatosos

TEC GRAVEMonitoreo de PIC

¿Dónde coloco el catéter???

- Si la patología es difusa en cualquier hemisferio.

- Si la patología es focal , se busca elegir el lado más lesionado.

TEC GRAVEMonitoreo de PIC

¿Cuál es el umbral para el tratamiento de la Hipertensión Intracraneana?

- Se trata los aumentos de PIC > 20mmHg ¿Cuál es la PIC normal en Pediatría?

En lactantes < 6mmHgEn niños entre 3-7mmHg

TEC GRAVEMonitoreo de PIC

¿Qué es la Presión de Perfusión Cerebral?

PPC: TAM-PICDebe ser > de 40 a cualquier edad.Intervalos de PPC según edad

- Lactantes y prim infancia: 40-50mmHg- Niños:50-60mmHg- Adolescentes:>60mmHg

TEC GRAVETratamiento HTE

Drenaje de LCRA través de llave de tres vías si tiene catéter intraventricular. Ritmo de producción 0,1 a 0,3 ml/kg/HBloqueo Neuromuscular

favorecen la adaptación al respirador , bajan presión torácica y favorecen retorno venoso.

TEC GRAVETratamiento HTETerapia Hiperosmolar

Manitol0,25 a 1g/k cada 4-6 H

Se debe reponer con solución salina el exceso de diuresis.

Límite Osmolaridad :320

Salina Hipertónica0,1 a 1ml/kg/H

De elección si hay hipovolemia o hiponatremia

Límite Osmolaridad :360 o Na>160

TEC GRAVETratamiento HTEHiperventilaciópn leve

Evitar la Hiperventilación durante las primeras 24 horas del traumatismo.

Si presenta PIC>20 mmHg, puedo hiperventilar leve con PCO2 entre 30-35 mmHg.

TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.

Craniectomía descompresiva:Considerar en forma temprana, ante HTE refractaria con TC con tumefacción unilateral o bilateral.

TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.

Barbitúricos a altas dosisEn paciente con estabilidad hemodinámica.Tiopental carga 10mg/kgMantenimiento:3-5mg/kg/h

#Riesgo de hipotensión considerar inotrópicos para mantener PPC.

#Se controla con EEG: Ondas de supresión

TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.

Hipotermia moderada (32-35,5°)Debe evitarse la hipertermia y se puede considerar

en HTE refractaria.#Riesgo de infección, arritmias y alteraciones de la

coagulación. #Se recalienta en forma lenta a la T° normal, entre

0,5 a 1° por hora.

TEC GRAVETratamiento HTESegunda línea de tto.

HiperventilaciónSolo ante HTE refractaria, con Hiperhemia sin isquemiaRequiere control de Flujo sanguíneo cerebral:-SJVO2 VN:55-75%-Doppler transcraneal

RecordarBalance hidroelectrolítico estrictoControl estricto de glucemia, evitar hiperglucemia, hay resistencia a la insulinaGlucemias entre 80-120mg/dl, sino corregir.Alimentación enteral precoz.

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO GRAVE EN PEDIATRÍACIRUGÍA DESCOMPRESIVA

Traumatismo Abdominal

25-30% traumas tienen compromiso abdominal90% son cerrados

40% bazo ( 90% éxito sin cirugía)30% hígado (tto conservador 90%)10% mesenterio-intestino (25%

requiere cirugía, si hay ruptura de víscera hueca se opera en el 100%)

10% páncreas (25%se opera), riñon

Traumatismo AbdominalAnte inestabilidad hemodinámica:

-Expansión con fisiológico a 20-40 ml/kg-Tranfusión de glóbulos rojos a 14

ml/kg,nunca superar 40ml/kg ( sería quirúrgico)

-Mantener hcto 30/ hb > 8.

Traumatismo Abdominalmecanismo

Hemorragia: Por lesión directa de vasos u órganos sólidos muy vascularizados

Peritonitis: Por lesión de víscera hueca

Traumatismo Abdominal¿cúando es quirúrgico?

Generalmente dentro de las 12 horasEste dato me da tiempo….El exámen seriado identifica las lesiones que requieren una intervención.Exámen abdominal repetido y control hcto.Cirugía ante alteración hemodinámica persistente,neumoperitoneo, distención, shockIndicación relativa TGR 40ml/k, Politrauma que requiere Cx por Tec,Persistencia de distención y dolor peritoneal

Traumatismo AbdominalLaboratorio

Grupo y FactorHematocritoCoagulograma si tiene TECGOT GPT (450/250)Búsqueda Hematuria, 100% valor predictivo negativo.

Traumatismo AbdominalImágenes

FAST Ecografía Abdominal enfocada para trauma, busca lesión parenquimatosa o líquido libre.( En Douglas, Morrison,Flanco izquierdo para bazo, subxifoideo para pericardio)Estudio de elección en UCIP con paciente inestableSe puede repetir cada 4 hs si es negativo.

Traumatismo AbdominalImágenes

Traumatismo AbdominalImágenes

Indicaciones de TC abdominal:-GOT > 450 y GPT> 250UI/l-Hematuria > 50hematíes7campoen pacientes sintomáticos.-requerimiento de cristaloides o sangre , aunque luego se estabilice el paciente

-Incapacidad de examen adecuado o seriado( <3 a, TEC con alteración del sensorio, intoxicación o anestesia).

Traumatismo AbdominalMedición de PIA

Para predecir un Sindrome Compartimental Primario o SecundarioSe mide con sonda vesical y sistema cerradocon llave de tres vías, cero a nivel de línea axilar media, en posición supina, relajado. Luego de instilar1ml/kg de fisiológico(máx. 25 ml), sistema purgado y sin aire.PIA < 20mmHg o >27mmH2O requiere descompresión abdominal

Traumatismo de Tórax

Incidencia 5-12%Mortalidad 5%Si se suma TEC + Trauma abdominal la mortalidad asciende a 40%Si se suma Trauma abdominal la mortalidad asciende a 25%

Traumatismo de TóraxLesiones con riesgo inminente de vida

Obstrucción de vía aéreaNeumotórax abiertoNeumotórax a tensiónLesión de grandes vasosHemotóraxTaponamiento

Traumatismo de TóraxNeumotórax

Si es pequeño conducta conservadora20% progresa a tensiónNeumotórax a Tensión: Se drena en forma urgente 2º espacio intercostal, línea medioclavicular

Traumatismo de TóraxNeumotórax a Tensión

Traumatismo de TóraxHemotórax Masivo

Traumatismo de TóraxTaponamiento Cardíaco

Hipotensión –Taquicardia-ruidos alejados . Pulso paradojalRx agrandamiento silueta cardíaca.ECG HipovoltadoPunción subxifoidea guiada por ECO, luego colocación de drenaje.

Recordar

Importancia trabajar en EquipoInversión de TiempoLograr nivel atención Multidisciplinario

Muchas Gracias…