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Puntos clave para el diagnóstico oportuno de fiebre manchada por Rickettsia rickettsii

Subsecretaría de Servicios de SaludDirección General de Promoción a la Salud y Prevención de Enfermedades

Fisiopatología

• La lesión fundamental de R. rickettsii es una extensa vasculitis que envuelve capilares,

arteriolas y pequeños vasos

• La invasión y multiplicación de células endoteliales lleva a:

• Proliferación endotelial

• Edema, inflamación perivascular, oclusión trombótica y necrosis de las paredes arteriales

• Las secuelas del daño vascular (vasculitis con infiltrado perivascular linfocitario) son

responsables de la mayoría de manifestaciones clínicas y anormalidades de laboratorio

Hand, 1970; Walker DH, 2007; Woods ME 2008

Fisiopatología

• El incremento de la permeabilidad vascular produce:

a) Acumulación en tejidos circundantes (edema, principalmente cerebro y pulmones)

b) Un bajo volumen de fluidos (hipovolemia)

• La hipovolemia provoca pobre perfusión, especialmente renal

• Lesiones focales producen falla parcial

• P.e. en el hígado son causa de la elevación de transaminasas, pero no de insuficiencia hepática

• En el riñón produce una nefritis intersticial perivascular con falla de diferente severidad

• CID es un importante mecanismo de la severidad clínica

(Walker, 2007)

Características estándar de laboratorio

• No hay datos de laboratorio específicos asociados a FMRR

• Los hallazgos bioquímicos incluyen [Chapman, 2006; Chen, 2008]:

1. Trombocitopenia

2. Hiponatremia

3. Anormalidades en la cuenta leucocitaria

• Leucocitosis con neutrofilia es mas común

4. Elevación de transaminasas hepáticas

5. Incremento de azoados se asocian a severidad y resultados fatales (Conlon, 1996)

• Creatinina > 2 mg/dl

Frecuencia de hallazgos de laboratorio

HallazgoHelmick, 1984 a/

% (n=262)Buckingham, 2007

(n=92)Álvarez, 2016

(n=210)

Plaquetas/mm3 (media) 32% (<150,000) 128,000 33,500±5,600

- Trombocitopenia <100,000 mm3 --- 59% 85%

- Trombocitopenia <50,000 mm3 --- 41% 64%

Sodio sérico (mEq/dL) 19% (<130 mEq/dL) 133 (129-137) 132.5 ±0.4

- Sodio sérico <135 mEq/dL --- 48% 61%

Leucocitos en sangre (103/uL) > 10,000 x 103 --- 24% 52.4%

Hemoglobina (g/dl) 24% baja 11.2 (10.4-12.6) 10.8 (8.7, 12.9)

Alanino transaminasa (TGO) (u/L) 37% (>40 u/L) 55 (36-78) 134.3 ±16.7

Aspartato transaminasa (TGP) (u/L) --- 83 (44-125) 61.9±5.6

Tiempo de protrombina (seg.) --- 12.7 (11.9-14.1) 15.7 ± 0.3

Tiempo parcial de tromboplastina (seg.) --- 30.9 (28-37.9) 39.1 ± 1.6

Procalcitonina sérica > 0.5 (ng/ml) 6.5±1.9*

a/ No fue una serie pediátrica, pero la edad promedio de los casos fue de 15 años* Sólo se determinó en 73 pacientes

Frecuencia de hallazgos de laboratorio

Álvarez G. Salud Publica Mex 2016; 58: 385-392

Los retos para el diagnóstico de laboratorio

Una niña de 1.6 años de edad con Fiebre Manchada Inmunofluorescencia (-). Muestra serológica del 4° día

HIES, 2012

Una niña de 5 años con Fiebre Manchada.Inmunofluorescencia (-). Muestra serológica del 6° día

HIES, 2012

8

Los retos para el diagnóstico de laboratorio

Una adolescente de 14 años de edad con Fiebre Manchada Inmunofluorescencia (-). Muestra serológica del 5° día

HIES, 2012

Los retos para el diagnóstico de laboratorio

Una niña de 10 años de edad con Fiebre Manchada Inmunofluorescencia (-). Muestra serológica del 4° día

HIES, 2012

Los retos para el diagnóstico de laboratorio

• El diagnóstico de FMRR es esencialmente clínico:

fiebre, cefalea y malestar general son cardinales

[Dantas-Torres, 2007; Chen, 2008; Minniear, 2009]

• El diagnóstico de laboratorio es de apoyo y es

confirmado por serología retrospectiva [Markley, 1998;

Parola, 2005]

• El comienzo del tratamiento debe ser empírico para

evitar retrasos

– 20% de incremento en la probabilidad de resultados fatales por día de

retraso (después del 5° día de iniciados los síntomas) [Lee, 2008]

Técnicas disponibles para el diagnóstico de FMRR

Muestrade sangre

Papel filtro

Suero Anticoagulante

CitratoEDTA

Serologíapor IFI

Cultivo celularpor inoculación

en viales

Reacción en cadenade Polimerasa

Ensayo inmunofluorescenteTinción de Giemsa

o Giménez

Biopsia de pielArtrópodos

Inmuno-detección

Tomado de: Brouqui P. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1108-1132

Técnicas disponibles para el diagnóstico: serología

• Son los métodos más sencillos para el diagnóstico de FMRR

• La inmunofluorescencia indirecta (IFI) es el método de referencia [LaScola,

1997; Brouqui, 2004].

• Ninguna prueba ha superado la validez de IFI [Chapman, 2006]

• La sensibilidad depende del tiempo de recolección de la muestra. Baja

sensibilidad en la primera semana de evolución

• 94% (88-100%) cuando la muestra se toma en la fase de convalecencia (14-21

días) [Chapman, 2006]

Técnicas disponibles para el diagnóstico: serología

• No hay claridad acerca de cuál es el mejor punto de corte para confirmar la infección

• En presencia de sospecha clínica o evidencia epidemiológica titulaciones de IgM ≥ 1:32

y de IgG ≥ 1:64 indican infección aguda [Brouqui, 2004]

• No todos los pacientes son positivos en las dos primeras semanas

• El tratamiento temprano con doxiciclina afecta el desarrollo de los anticuerpos vs R.

rickettsii [Walker, 1980]

• Una segunda determinación en la 2da - 4ta semana de evolución es recomendable

[Chapman, 2006]

• Una prueba negativa por IFI no descarta el diagnóstico

Técnicas disponibles para el diagnóstico: serología

• Limitaciones de IFI

• No es capaz de identificar Ac’s IgM o IgG en los primeros 7 días de la infección

• Los Ac’s IgM son menos específicos que los Ac’s IgG lo que puede generar falsos

positivos [CDC, 2012]

• Los títulos de IgM e IgG permanecen elevados por meses por lo que no se puede

emplear como método seroepidemiológico [Brouqui, 2004]

• Una prueba (+) a R. rickettsii puede resultar de infecciones previas por otras Rickettsias

del mismo grupo [Chapman, 2006]

• Puede haber una reacción cruzada con otras fiebres manchadas [LaScola, 1997; Brouqui, 2004]

Técnicas disponibles para el diagnóstico: métodos moleculares (PCR)

• PCR ha permitido un diagnóstico más sensible,

específico y rápido de varias rickettsias

• Especímenes viables: sangre, piel e incluso de

garrapatas

• Puede realizarse en laboratorios apropiados

• Se han descrito diversos iniciadores útiles para

detectar varias especies Muestra materna de tejido esplénico embebido en parafina procesada mediante

amplificación de PCR usando primers CS-78 F, CS-323R

Se observó el fragmento 401bp gltA de R. rickettsii (Fig. C)

[Tribaldos, 2011][LaScola, 1997; Brouqui, 2004; Parola, 2005]

Técnicas disponibles para el diagnóstico: criterios clínicos

• Definiciones de caso y sistemas de puntuación

han sido desarrollados para Fiebre por R.

conorii y R. africae, aunque no para otras

rickettsiosis

• En ausencia de pruebas confirmatorias rápidas,

el desarrollo de un conjunto de criterios

clínicos es una alternativa viable para su

evaluación en México

Técnicas disponibles para el diagnóstico: criterios clínicos

Criterios diagnósticos para fiebre por mordedura de garrapata Africana. Un paciente es considerado como caso de ATBF cuando reúne los criterios A, B o C

A. Evidencia directa de infección por R. africae por cultivo o PCR

B. Datos clínicos y epidemiológicos altamente sugestivos de ATBF como múltiples escaras y/o linfadenopatía regional y/o exantema vesicular y/o síntomas semejantes entre miembros del mismo grupo de viajeros regresando de viaje de un área endémica (África Subsahariana o Indias Francesas Occidentales), ySerología positiva contra Rickettsia del grupo de Fiebres Manchadas

C. Datos clínicos y epidemiológicos consistentes con rickettsiosis del grupo de Fiebres Manchadas como fiebre y/o cualquier exantema cutánea y/o una escara después de un viaje a un área endémica (África Subsahariana o Indias Francesas Occidentales), ySerología especifica para una infección reciente de R. africae (seroconversión o presencia de IgM 1:32), con anticuerpos para R. africaemayores que para R. conorii en al menos dos diluciones, y/o Western-Blot o absorción cruzada mostrando anticuerpos específicos para R. africae

Tomado de: Brouqui P. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1108-1132

Técnicas disponibles para el diagnóstico: criterios clínicos

Criterios diagnósticos para Fiebre Manchada del Mediterráneo causada por Rickettsia conorii

Criterios Puntuación

1. Epidemiológicos Residir o transitar por un área endémicaOcurrencia en Mayo-OctubreContacto (cierto o posible) con garrapatas de perro

222

2. ClínicosFiebre ≥ 39º CEscaraExantema maculopapular o purpúricoDos de los criterios de arribaLos tres criterios de arriba

55535

3. Hallazgos inespecíficos de laboratorio Plaquetas <150,000 mm3

TGO o TGP > 50 u/L11

4. BacteriológicosCultivo positivo para R. conoriiDetección de R. conorii en una biopsia de piel

2525

5. Serológicos IgG > 1:128 en una muestra únicaIgG > 1:128 e IgM > 1:64 en una muestra única Incremento de 4 titulaciones en muestras pareadas obtenidas con un intervalo de 2 semanas

51020

Tomado de: Brouqui P. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 1108-1132

Un diagnóstico positivo se establece cuando la suma global es ≥ 25

Diagnóstico: a manera de resumen

• El diagnóstico de FMMR es clínico y

epidemiológico, el examen de laboratorio es de

apoyo

• FMMR es difícil de distinguir al comienzo del

cuadro

• La serología es el método más específico y

práctico para el diagnóstico

• La detección de Ac’s por inmunofluorescencia

indirecta es el mejor método disponible al

momento en México

Enfermedades y condiciones para el diagnóstico diferencial de FMRR

TifoErliquiosisOtras enfermedades rickettsialesVasculitis compleja inmuneMeningococcemiaPurpura trombocitopénicaInfección por enterovirusLeptospirosisDengueFiebre tifoideaMononucleosis infecciosaSepsis bacterianaGastroenteritis o abdomen agudoBronquitis o neumonía

[Dantas-Torres, 2007]

Diagnóstico: a manera de resumen

• El diagnóstico etiológico de FMRR es difícil

• Requiere personal capacitado, laboratorios

especializados y métodos muy específicos

• La interpretación de los resultados debe vincularse

a la clínica y la epidemiología

• Un resultado negativo en cualquier prueba de

laboratorio no descarta el diagnóstico de FMRR

Gracias

Acceso a presentaciones y bibliografía recomendada:

https://cursofiebremanchada2016.wordpress.com/