FIEBRE REUMATICA

Dra Deisy Vera Patiño

CONCEPTO

Enfermedad autoinmune aguda que afecta a niños y adultos jóvenes que es ocasionada por una complicación tardía no supurativa de una infección faríngea por estreptococo B hemolítico del grupo A de la escala de Lancefield en individuos genéticamente predispuestos.

Es una enfermedad multisistèmica.

Es característico los episodios recurrentes.

EPIDEMIOLOGIA

Grupo Etareo: 3-16 años.

Poblaciones urbanas pobres.

Hacinamiento

En países en desarrollo: Primera causa de enfermedad cardiaca en niños y jóvenes.

Declina miento histórico de la entidad.

Entre los factores predisponentes importantes están un antecedente familiar de fiebre reumática, un estado socioeconómico precario y edad entre 6 y 15 años

La lesión valvular mas frecuente y grave afecta a la válvula mitral, con menos frecuencia a la aortica y raras veces a la válvula tricúspide y pulmonar.

HistoriaEs común de faringitis estreptococica de 1 a 5 semanas antes de que comiencen los síntomas. El periodo de latencia puede durar de 2 a 6 meses

Puede presentarse palidez, malestar, tendencia a la fatiga y otros antedentes, como el de epistaxis y dolor abdominal.

El compromiso cardiaco es el que establece el pronóstico y se acentúa mas a mayor número de recurrencias

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE JONES

1. Criterios Mayores:

Carditis (40-50%)

Artritis Migratoria (75%)

Corea de Sydenham

Eritema Marginado

Nòdulo subcutàneo

CRITERIOS MENORESArtralgias.Fiebre e historia previa de FRVelocidad de sedimentaciònProteina C reactiva positivaSegmento PR prolongado

En presencia de marcador de infecciòn por estreptococo grupo A :Cultivo de hisopado faringeo (25%)Ac. antiesteptolisina ASO (80%)AntioDNAasa B (95%) y anticuerpos antihialuronidasa . Dura mas

Carditis

Es una pancarditis que se aprecia en la3ra semana en forma de soplo cardiaco de nueva aparición, cardiomegalia, insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis. Puede verse en el 40-50% de los casos

Eritema marginado

Se presenta en menos del 10% de los pacientes. Es rosado, fugaz y no pruriginoso, a veces es anular. Desaparecen con la exposición al frio

Nodulos subcutaneos

Se encuentran en un 2 a10% de los casos, sobre todo en recidivas. Son tumefacciones duras, indoloras, no pruriginosas.

Corea de Sydenham

Se consideran una manifestación tardía. Afecta a niñas adolescentes. Cursa con movimientos incordinados, muecas, irritabilidad, torpeza y alteraciones del carácter.

Manifestaciones secundarias

La artralgia es el dolor articular sin cambios objetivos de artritis

La fiebre por lo general se presenta en las primeras etapas de la evolución de la fiebre reumatica no tratada

Los datos de laboratorio la elevacion de los reactantes de aguda (PCR, eritro)

ECG: PR prolongado

Datos de infección previa por estreptococo del grupo A

Cultivos faríngeos positivos o ASTO (80% en fiebre reumática aguda y 20% en normales)

Otros síntomas son dolor abdominal, taquicardia durante el sueño desproporcionada con la fiebre, malestar, anemia, epistaxis y dolor precordial son comunes pero no específicos. Un familiar con dx + aumenta la sospecha

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Lupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoide juvenil (Enfermedad de Still)

Endocarditis infecciosa

Artritis infecciosa (artritis gonocòcica)

Artritis reactiva

Leucemia

Evolucion ClinicaSolo la carditis puede ocasionar lesión cardiaca permanente. Los signos de carditis leve desaparecen con rapidez en cuestión de semanas, pero los de la carditis grave pueden persistir durante 2 a 6 meses

La artritis cede a los pocos días a varias semanas aun sin tratamiento y no ocasiona lesión permanente

La corea cede de forma gradual en 6 a 7 meses y por lo general no produce secuelas neurológicas permanentes

Estudios a solicitar

HMG

PCR

ERTRO

Cultivo faríngeo

ASTO

RX de tórax

ECG

Tratamiento

Penicilina G benzatinica 600.000 UI a 1.200.000 UI IM en alérgicos a la penicilina eritromicina 40mg/kp/dia en 2 dosis por 10 días

Reposo de duración variable que va de 1 semana a varias semanas. Se permite actividad completa cuando la ERITRO se haya normalizado

El tto con antiinflamatorios se iniciara tanto pronto como se haya diagnosticado

Carditis leve: AAS 90 a100mg/kp/dia en 4 a 6 dosis se mantiene por 4 a 6 semanas, después de la mejoría se retira gradualmente en 4 a 6 semanas mientras se vigilan los reactante de fase aguda

Artritis: AAS 2 semanas y retirar en forma gradual en 2 a3 semanas

Prednisona a 2mg/kp/dia 2 4 tomas diarias por 2 a 6 semanas solo en carditis grave

Tto de la ICC

Tto de la corea: no estrés ,penicilina Benzatinica, no antiinflamatorios en corea aislada

Fenobarbital: 15 a 30 mg cada 6 a 8 hs

Haloperidol; 0,5 y aumentando cada 8horas hasta 2 mg cada 8hs

Plasmaferesis e IG ofrecen buenas perspectivas para reducir la gravedad de la corea y resultan mejores que la prednisona

Pronostico

La lesión cardiaca permanente o el que esta no se presente es lo que determina el pronostico. La aparición de cardiopatía residual esta sujeta a la influencia de los sgts factores

Estado cardiaco al inicio del tto cuanto mas grave sea la afectación cardiaca al dx mayor será la frecuencia de cardiopatía residual

Recidiva de fiebre reumática. La gravedad de la afectación valvular aumenta con cada recidiva

Resolución de la cardiopatía: los datos de afectación cardiaca en el primer ataque pueden desaparecer en un 10% a un 25% de los pacientes 10 años después del ataque inicial. La valvulopatia se resuelve mas a menudo cuando se sigue la profilaxis

PROFILAXIA• Primaria: Penicilina Benzatìnica dosis:• Menos de 27 Kg: 600000 UI• Mas de 27 Kg : 1200000 UI• Secundaria: Penicilina Benzatìnica 1200000

UI/mensual IM:• FR con carditis con enfermedad valvular

residual por 10 años ò hasta los 40 años .• FR con carditis sin enfermedad valvular

residual: Menos de 10 años de tratamiento.• FR sin carditis: menos de 5 años ò hasta los

21 años de edad.