pruebas de funcion respiratoria en asma

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA EN ASMA

DR. DANIEL BARAJAS UGALDE

RESIDENTE DE NEUMOLOGÍA

OCTUBRE 2013

INTRODUCCION

INTRODUCCION

Los estudios de función pulmonar son una pieza fundamental tanto para establecer el diagnóstico como para valorar el pronóstico o juzgar la terapéutica y el seguimiento en el asma.

El elemento clave es demostrar la presencia de obstrucción al flujo aéreo.

ESPIROMETRIA

ESPIROMETRIA

Se necesitan mediciones objetivas de la función pulmonar para diagnosticar asma, debido a que la HC y la exploración física no son métodos confiables de exclusión de otros diagnósticos.

A pesar de una exploración física "anormal", no es posible valorar el grado de obstrucción al flujo aéreo, o predecir si es reversible.

Además las mediciones de función pulmonar, no se correlaciona directamente con los síntomas.

EPR - 2 1997

ESPIROMETRIA

Se recomienda Espirometría FEV1, FEV6, FVC, FEV1/FVC

Antes y después de inhalar broncodilatador de acción corta

Niños mayores 5 años

En adultos FEV6 ha demostrado equivalencia FVC, siendo mas reproducible, menos demandante físicamente

EPR - 2 1997

ESPIROMETRIA

EPR - 2 1997

ESPIROMETRIA

Obstrucción al flujo aéreo como una reducción en FEV1

FEV1/FVC

FEV1/FEV6

Se define reversibilidad como un incremento FEV1 >200 mL y >12% del basal, posterior a administración de broncodilatador de acción corta

ATS/ERS 2005

ESPIROMETRIA

Algunos pacientes con signos y síntomas de asma, pueden no demostrar reversibilidad, hasta una prueba de 2-3 semanas con Cortico esteroide oral.

Se recomiendan las siguientes mediciones

1. Al momento del diagnostico inicial (C)

2. Posterior al inicio del tratamiento y con estabilización de los síntomas y FEM

3. Durante un periodo de perdida progresiva del control del asma

4. Por lo menos cada 1 a 2 años para evaluar la función de la vía aérea (B)

Espirometría a lo largo de la vida del paciente, pueden ayudar a detectar declinaciones de la función pulmonar a lo largo del tiempo (C)

FLUJOMETRIA

FLUJOMETRIA

Diseñado para monitorización, no para diagnostico

Existe bastante variabilidad, con valores específicos para cada marca

La monitorización FEM puede ayudar a determinar la severidad de exacerbaciones y a guiar decisiones terapéuticas en casa, escuela, Urgencias.

EPR 2007

FLUJOMETRIA

Considerar en pacientes con asma moderado o severo persistente, pacientes con historia de exacerbaciones graves (B), pacientes con pobre percepción de obstrucción al flujo aéreo (D)

Seguimiento diario a largo plazo puede beneficiar

• Detección temprana de cambios en el control del Asma

• Evaluar la respuesta a cambios en el tratamiento

• Proveer mediciones cuantitativas de disfunción

EPR 2007

FLUJOMETRIA

FLUJOMETRIA

La variabilidad puede calcularse con lecturas matutinas y vespertinas

(FEM noche – FEM mañana / 1/2 [FEM noche + FEM mañana] x 100).

Una variación diurna 20% es muy característica del asma y, al mismo tiempo, refleja una mayor inestabilidad en la vía aérea, probablemente un empeoramiento en los síntomas y la necesidad de mayor cantidad de medicación broncodilatadora.

EPR 2007

EOSINOFILOS EN ESPUTO

EOSINOFILOS EN ESPUTO

El análisis eosinofilos distingue pacientes que presentan asma, en conjunto con otros marcadores de severidad y en predecir respuesta al retiro a Cortico esteroides inhalados.

Su principal dificultad es la falta de estandarización de métodos para la obtención, preparación y análisis de muestras, y la demanda de tiempo de capacitación del personal.

EPR 2007

EOSINOFILOS EN ESPUTO

Se ha demostrado que ajustar el tratamiento acorde al nivel de eosinofilos en esputo, reduce significativamente el índice de exacerbaciones y la dosis acumulativa de cortico esteroides inhalados.

EPR 2007

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

FARMACOLOGICAS FISICAS

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

Los agentes farmacológicos más empleados con este propósito han sido la histamina y los colino miméticos sintéticos (carbacol y metacolina).

Metacolina y carbacol son fármacos para simpaticomiméticos que estimulan los receptores colinérgicos de la vía aérea.

Su acción puede ser antagonizada por los fármacos atropínicos o por la inhalación de beta-2-adrenérgicos.

Alan T, Thorax 1983; 38: 766-770Heaton RW, Chest 1984; 86: 811-814

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

La metacolina y la histamina se han mostrado igualmente útiles y su potencia de acción es similar.

Sin embargo, puede observarse que algunos sujetos son más sensibles a la metacolina y que otros, por el contrario, responden más a la histamina.

Townley RG, J Allergy Clin Immunol 1979; 64: 569-574

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

El tamaño de las partículas, su liberación y penetración están condicionados en parte por el tipo de nebulizador, la forma en que el paciente inhala y el estado de las vías aéreas.

El depósito de partículas En el árbol traqueobronquial 4-7 μ

Compartimiento pulmonar - 3-4 μ

El tamaño de las partículas para el test de provocación bronquial debe oscilar entre 1-5 μ.

Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

Se aconseja seguir las siguientes normas:

1. Confirmación de la ausencia de contraindicaciones.

2. Cumplimiento de los períodos previos sin medicación

3. Determinación de la función pulmonar basal. Si se trata de un estudio clínico, se recomienda que el FEV1 sea 80% del teórico y FEV1/FVC 70%

4. Buena colaboración del paciente, maniobras reproducibles y consentimiento expreso para la realización de la prueba.

Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

(POSITIVA)

se deberá confirmar de nuevo a los 3 minutos, ya que la respuesta bronquial así conseguida es muy lábil y puede desaparecer rápidamente.

(NEGATIVA)

Si el cambio aún no es significativo, el test se informará como negativo, al no haber podido demostrar la presencia de hiperrespuesta bronquial.

Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

PRUEBAS DE RETO BRONQUIAL

Una vez finalizada la prueba, se administrarán dos o más inhalaciones de beta-2 agonistas en forma de aerosol para revertir la bronco constricción provocada.

La duración total de la prueba utilizando todas las diluciones no sobrepasa los 60-90 minutos.

Valencia-Rodríguez A, Arch Bronconeumol 1998;34:36-44

PRUEBA DE RETO BRONQUIAL EJERCICIO

Permite evaluar el efecto del ejercicio sobre los parámetros espirómetricos, explorando si el ejercicio induce obstrucción bronquial.

Útil en pacientes que presentan síntomas de obstrucción bronquial (Sibilancias, tos, disnea, opresión torácica), pero que tienen estudios de mecánica pulmonar normal en reposo y que no se comprueba respuesta a broncodilatador, o bien para pacientes que presentan síntomas respiratorios (tos), únicamente al realizar ejercicio.

En pacientes con asma, el ejercicio vigoroso causa bronco constricción hasta en el 80% de ellos.

SEPAR. Pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronchoneumol 2001;37:247-268

PRUEBA DE RETO BRONQUIAL EJERCICIO

Aumento de volumen minuto secundario al incremento de las demandas metabólicas por el ejercicio, induce perdida de agua en el epitelio bronquial, haciendo el aire mas seco y frio, de la vía aérea en el volumen corriente.

Prueba positiva disminución del FEV 1 10-15%, niños 8%

Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-329

INDICACIONES

1. Diagnostico de reacciones adversas al ejercicio (sintomatología sugestiva de hiperreactividad)

2. HC sugestiva de Asma, no se ha demostrado obstrucción en las pruebas estáticas

3. La evaluación de HR bronquial en pacientes con prueba de reto con metacolina negativa y sin respuesta a broncodilatador

4. Pacientes HR pueda interferir con labores dedicadas a salvaguardar vidas

5. Evaluación de la respuesta bronquial al ejercicio en deportistas

6. Evaluación de la efectividad y dosificación e medicamentos para tratamiento de Broncoespasmo inducido por ejercicio

7. Valorar la gravedad del broncoespasmo inducido por ejercicio

8. Evaluar grado de HRB tras infecciones respiratorias

9. Conocer HRB en enfermedades como FQ, EPOC, Sarcoidosis, etc

10. Estudiar la HRB secundaria a tabaco y otros irritantes

11. HRB secundaria a enfermedades de la infancia (fistula traqueo esofágica, displasia broncopulmonar) Valencia-Rodríguez A, Pruebas de provocación bronquial

inespecíficas. Arch Bronconeumol 1998;34:36-44.

COMPLICACIONES

Poco frecuentes, durante o posterior al mismo

• Espasmo glótico o coronario

• Disnea

• Dolor torácico

• Sibilancias

• Alteraciones en el EKG

• Disminución de la TA

• Disminución de la Saturación de Oxigeno

OSCILOMETRIA DE IMPULSO

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)

Recién ha sido explorada la utilidad de otros estudios no dependientes de esfuerzo que podrían ayudar a evaluar a pacientes que tienen indicación de la PRBE, pero que no logran realizar un estudio espirométrico que cumpla con los estándares de control de calidad.

Una de ellas es la medición de las resistencias por el método de oscilometría de impulso (IOS).

Smith HJ, Forced oscillation technique and impulse oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)

Evalúa la mecánica pulmonar a través de la aplicación de pequeños pulsos de presión (~1 cm H2O), generados por una bocina que produce oscilaciones de flujo a una frecuencia determinada que se sobrepone al patrón natural del flujo respiratorio.

Los cambios resultantes son captados por un manómetro y un neumotacógrafo permitiendo su análisis subsecuente.

Smith HJ, Forced oscillation technique and impulse oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)

Se realiza la medición de impedancia (resistencia y reactancia) a diferentes frecuencias.

La oscilometría de impulso es particularmente útil en la evaluación de pacientes poco cooperadores en estudios dependientes de esfuerzo

Smith HJ, Forced oscillation technique and impulse oscillometry. Eur Respir Mon 2005;31:72-105.

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)

La contraindicación sería obtener un valor en las resistencias por arriba del 120% del predicho que corresponda a la edad y estatura del paciente.

Se realiza una oscilometría basal, después el protocolo de ejercicio y posterior a ello, mediciones seriadas de oscilometría a los 2, 5, 10 y 15 minutos.

Lee JH, Exercise-induced airway obstruction in young asthmatics measured by impulse oscillometry. J Investig

Allergol Clin Immunol 2010;20:575-581

OSCILOMETRIA DE IMPULSO (IOS)

La prueba se considera positiva cuando existe un aumento del 35% en las resistencias a 5 Hz,

Lo cual comúnmente ocurre a los 2 ó 5 minutos

O un aumento de 0.035 kPa/L/s a los 10 minutos en las resistencias a 5 Hz

Lee JH, Exercise-induced airway obstruction in young asthmatics measured by impulse oscillometry. J Investig

Allergol Clin Immunol 2010;20:575-581

PRUEBAS EXHALATORIAS

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico El ON se sintetiza en las células endoteliales y epiteliales de la vía aérea, así como en algunas células inflamatorias de la mucosa respiratoria Mastocitos

Neutrófilos

Células cebadas

Macrófagos

De ahí el ON se difunde en forma gaseosa hacia la luz de la vía aérea

La concentración de ON en aire exhalado resulta, del balance entre la producción de ON y su capacidad de reacción con el medio que le rodea

de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico La FeON es una medida cuantitativa del ON proveniente de la vía

aérea.

El ON es un mediador gaseoso producido endógenamente por la sintasa de ON, y es comúnmente considerado como un marcador indirecto de inflamación de la vía aérea.

de Diego DA, Arch Bronconeumol 2010;46:157-159

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico

La medición de la FeON es una prueba no invasiva, es fácil de realizar en niños y en pacientes con obstrucción grave del flujo aéreo, y no tiene riesgo alguno para el paciente.

Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax 2003;58:175-182

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico

Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax 2003;58:175-182

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico La velocidad de la exhalación afecta a la FeON;

Flujos rápidos dan lecturas bajas de FeON;

Flujos lentos la, FeON puede estar elevada.

Se recomienda una velocidad de flujo de 0.05 L/seg para las mediciones en línea

Ricciardolo FL. Multiple roles of nitric oxide in the airways. Thorax 2003;58:175-182

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico El coeficiente de variación de la medición de la FeON en

individuos sanos es de aproximadamente 10% (alrededor de 4 ppb), mientras que la variación en los individuos con asma oscila entre el 20 y el 40%.

Un cambio de 20% puede ser debido a la variación en la medición

Am J Respir Crit Care Med 2005;171:912-930

Indicaciones para la medición de la FeON

1. Para establecer el diagnóstico de inflamación eosinofílica de la vía aérea.

2. Para predecir la respuesta al tratamiento con esteroides inhalados en individuos con síntomas crónicos sugestivos de inflamación de la vía aérea.

a) Para evaluar la respuesta potencial o falta de respuesta a los antiinflamatorios, sobre todo los corticosteroides inhalados (CSI) y guiar los cambios en las dosis.

b) En asma crónica persistente para establecer una línea de base durante la estabilidad clínica y el seguimiento posterior.

c) Para ayudar en la evaluación de la adherencia a los medicamentos antiinflamatorios.

3. Para ayudar al diagnóstico de asma en situaciones que se requiera de mayor evidencia objetiva.

4. Para monitorizar la inflamación de la vía aérea en pacientes con diagnóstico de asma. a) Para evaluar si la inflamación de las vías está contribuyendo al mal control del asma, en particular

en la presencia de comorbilidades (ej.rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, obesidad o exposición a alérgenos).

5. Resulta útil en el diagnóstico diferencial de los niños preescolares con sibilancias recurrentes, edad donde la Espirometría forzada y el esputo inducido son más difíciles de realizar.

Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

FENOFracción Exhalada de Oxido

Nítrico

Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

Am J Resp Crit Care Med 2011;184:602-615

PLETISMOGRAFIA

Todos los volumenes pulmonares cambien con la inflamación de la vía aérea y el broncoespasmo, causando obstrucción de la vía aérea.

El RV, End-tidal volume, y el TLC se incrementan (Hiperinflación)

El RV se incrementa a expensas del SVC, debido a atrapamiento aéreo en el alveolo.

Stanescu DC, Failure of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982; 52:939-48.

PLETISMOGRAFIA

Áreas pulmonares estrechas y pequeñas, se comunican lentamente con las demás vías aéreas, resultando en una mala distribución de la ventilación y del aire atrapado.

La presencia de Hiperinflación es algunas veces la única anormalidad en asmáticos durante largos intervalos sin síntomas.

Stanescu DC, Failure of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982; 52:939-48.

PLETISMOGRAFIA

Stanescu DC, Failure of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982; 52:939-48.

DLCO

La capacidad de Difusión (DLCO) muy útil en el diagnostico diferencial de obstrucción crónica de la via aérea en fumadores

Los valores estan reducidos en enfisema y normal o altos en asma.

Puede estar disminuido en asmaticos cuando existe obstrucción y mala distribución de la ventilación y la perfusión

En pacientes con diagnostico previo de Asma, no es considerada una prueba útil

GRACIAS!!!

DR. DANIEL BARAJAS UGALDE

OCTUBRE 2013