protocolo de induccion al parto

“PROTOCOLO DE INDUCCIÓN AL

PARTO”

NOVIEMBRE 2010

1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO

2. INDICACIONES

3. CONTRAINDICACIONES

4. MARCADORES DE ÉXITO DE LA INDUCCIÓN

5. MÉTODOS DE INDUCCIÓN

5.a) MÉTODOS MECÁNICOS

5.b) MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

6. FRACASO DE INDUCCIÓN

7. INDUCCIÓN CON FETO MUERTO

8. INDUCCIÓN EN RPM

9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIÓN

10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

11. BIBLIOGRAFÍA

1. DEFINICIÓN Y CONCEPTO

La inducción del parto es un procedimiento destinado a desencadenar de forma iatrogénica contracciones uterinas por diferentes métodos, en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal (1,2,3). Es un procedimiento muy utilizado en la obstetricia actual llegando a alcanzar una incidencia de aproximadamente el 20% (1,2,3).

Se debe ser muy riguroso en las indicaciones para evitar incrementar la tasa de cesáreas, y valarar siempre el riesgo / beneficio.

2. INDICACIONES (1,2,3,4)

Se pueden clasificar en:

a) TERAPEÚTICASExiste mayor beneficio para la madre y/o el feto en finalizar la gestación que en continuarla.- Complicaciones médicas del embarazo

- Rotura prematura de membranas- Corioamnionitis- Sospecha de riesgo fetal- Muerte fetal- Embarazo prolongado- Factores logísticos

b) ELECTIVAS

Por conveniencia de una persona. Gran parte del incremento de la tasa de inducciones se debe a este grupo. - Gestaciones ≥ 39 semanas para evitar las complicaciones

respiratorias en el neonato (1,2) - Bishop favorable ≥7 para evitar un incremento en la tasa de

cesáreas (1,2).- Ausencia de complicaciones médicas u obstétricas- Ausencia de cicatrices uterinas

3. CONTRAINDICACIONES (1,2,3)

- Placenta o vasa previa- Situación transversa u oblicua- Prolapso de cordón- Cirugía uterina previa con acceso a cavidad

- Cesárea con incisión uterina clásica o en “T”- Herpes genital activo- Desproporción pelvifetal absoluta- Ausencia comprobada de bienestar fetal

4. MARCADORES DE ÉXITO DE LA INDUCCIÓN

a) ESTADO DEL CERVIX

El estado del cérvix es el factor más importante para determinar el éxito de una inducción. Siempre se debe realizar una evaluación cervical previa a la inducción. El método más utilizado es el Test de Bishop:

SISTEMA DE PUNTUACIÓNVARIABLES 0 1 2 3

Dilatación(cm) 0 1-2 3-4 >5Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 80-100

Consistencia Dura Media BlandaPosición Posterio

rMedia Anterior

Altura de cabeza

SES I II III

La tasa de éxito en función del Bishop es de:

<3: 50-55%

4-6: 80-85%

>7: 95-99%

b) FIBRONECTINA FETAL (6)

En las mujeres con fibronectina positiva en secreciones vaginales se observa un intervalo de tiempo más corto hasta el parto que en aquellas con fibronectina negativa. Se observa además una reducción en la tasa de cesáreas.

c) LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA

El papel de la longitud cervical ecográfica para predecir el éxito de una inducción es incierto porque existen resultados no concluyentes.

5. MÉTODOS DE INDUCCIÓN (1,2,3,5)

5.a) MÉTODOS MECÁNICOS:

1. MANIOBRA DE HAMILTON O DESPEGAMIENTO DE LAS MEMBRANAS AMNIÓTICAS.

Es una maniobra de uso generalizado. Consiste en introducir un dedo del explorador a través del OCI y mediante un movimiento rotatorio realizar el despegamiento de las membranas.

Reduce el tiempo hasta el inicio del trabajo de parto espontáneo y la necesidad de inducción. No modifica los resultados neonatales ni la tasa de cesáreas y/o partos instrumentales. No incrementa el riesgo de infección materna y/o fetal.

Produce cierta molestia a la madre durante su realización.

Previamente a una inducción se les debería ofrecer a las mujeres el despegamiento de las membranas (3) .

2. BALÓN CATÉTER (5)

Consiste en la colocación de un balón catéter a través del orificio cervical interno, en el espacio extraamniótico. Una vez colocado se distiende con suero salino y ejerce presión sobre el OCI.

Clásicamente se utilizaban sondas de Foley pero actualmente existen balones creados específicamente para la dilatación cervical.

Balón de Cook:

Colocación del Balón de Cook:

Indicaciones:

Contraindicación de las Prostaglandinas

3. DILATADORES HIGROSCÓPICOS (5)

Pueden estar compuestos por material natural (tallos de laminaria) o sintético.

Producen dilatación cervical sin mejorar el resultado de la inducción.

4. AMNIOTOMÍA

La rotura de la bolsa amniótica incrementa la actividad de las prostaglandinas endógenas. No esta indicado como método único para la inducción del parto. Su eficacia aumenta si se realiza en combinación con la administración de oxitocina (7).

Ventajas: - Permite ver las características del líquido amniótico.

-Permite la colocación de un electrodo fetal o de un catéter de

presión interna.

5.b) MÉTODOS FARMACOLÓGICOS

1. PROSTAGLANDINAS (1,2,3,4,5,8)

Existe en este momento un único tipo de PG comercializadas para la inducción del parto; la prostaglandina E2 o Dinoprostona.

Existen dos formas comerciales:

- Prepidil gel® (Pharmacia Upjohn). Contiene 0.5 ml de dinoprostona en 2.5 ml de gel de administración intracervical. Se puede repetir la administración cada 6-12 horas hasta un máximo de 1.5 mg (3 dosis) en 24 horas.Se debe esperar un mínimo de 6 horas desde la aplicación del gel hasta la administración de oxitocina.

- Propess® (Ferring AB). Con tiene 10 mg de dinoprostona en una preparación de liberación lenta a 3mg/h intravaginal. Se puede mantener hasta 24 horas. Es la que se utiliza en el hospital.

Se debe esperar un mínimo de 30 minutos hasta la administración de oxitocina.

No existen diferencias en el resultado de la inducción entre ambas presentaciones.

Se prefiere la administración intravaginal a la intracervical porque con la misma efectividad es menos lesiva y se puede retirar con mayor facilidad en caso de taquisistolia.

-Contraindicaciones

Se deben administrar con precaución en pacientes con asma severa, glaucoma, cardiopatías, enfermedad renal y/o hepatopatía grave acompañada de alteraciones metabólicas.

Son contraindicaciones absolutas la hipersensibilidad a las PG y la administración a pacientes que tienen contraindicadas la oxitocina.

-Efectos secundarios

Náuseas, vómitos, diarrea y fiebre. Síntomas vagales transitorios.

Por vía IV pueden producir rubor, flebitis, arritmias cardíacas, hipotensión, paro cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva, shock, hiperemia…

Hiperestimulación uterina (hasta en el 3% de pacientes con Propess®)

2. OXITOCINA (1,2,3,4,8)

La oxitocina es una hormona producida en el hipotálamo y secretada a la hipófisis posterior de manera pulsátil. Su vida media es de 3-4 min y se necesitan 20-30 min para alcanzar una concentración estable por lo que la dosis se puede aumentar tras este intervalo.

Los receptores de la oxitocina se encuentran en el miometrio y en las mamas. En el miometrio aparecen sólo partir de las 13 semanas de gestación y tiene eficacia clínica a partir de la semana 20.

Como método de inducción del parto se debe usar en combinación con la amniotomía(2,7). Si es posible se debe realizar la amniotomía previa al inicio de la infusión de oxitocina.

Se debe administrar siempre en bomba de infusión y nunca en soluciones hipotónicas.

Se han descrito protocolos de altas y bajas dosis de oxitocina. La eficacia de ambas pautas es la misma pero con las dosis bajas se producen menos taquisistolias.

Para evitar errores la dosis de oxitocina se debe expresar en mu/min y no ml/h.

Comenzaremos por dosis bajas que iremos incrementando cada 20-30 minutos.

Se debería obtener dinámica uterina adecuada (3-4 contracciones cada 10 min) con 20 mu/min. Se recomienda no superar la dosis de 32 mu/min.

INTERVALO ENTRE DOSIS

DOSIS DE OXITOCINA (mU/min)

VOLUMEN INFUNDIDO (ml/h)

Dilución 30U en 500ml Dilución 10U en 500 ml

0 1 2.33 1 3 7

20 2 5 2 6 15

40 4 10 4 12 30

60 8 15 8 24 45

80 12 20 12 36 60

100 16 25 16 48 75

120 20 30 20 60 90

140 24 35 24 72 105

160 28 40 28 84 120

180 32 32 96

-Contraindicaciones

Pacientes con hipersensibilidad a la oxitocina

-Efectos secundarios

Hiponatremia. La oxitocina tiene una estructura similar a la hormona antidiurética y si se administra durante periodos largos, en soluciones hipotónicas y a altas dosis, puede producir una hiponatremia sintomática. Se manifiesta con cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, letargo, coma, convulsiones y daño neurológico irreversible. El tratamiento se realiza mediante la restricción de la ingesta hídrica y la administración cuidadosa de soluciones hipertónicas.

Hipotensión. Puede producirse con la administración IV rápida sin diluir.

Hiperestimulación uterina. Sobre todo taquisistolia (más de 5 contracciones en 10 minutos durante al menos 30 minutos) o hipertono (Contracción que dura al menos 2 minutos). El mayor riesgo se observa con la combinación de PG y oxitocina. Hay que tener siempre en cuenta si existe o no repercusión fetal. Se debe tratar colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo, suprimiendo la infusión de oxitocina y administrando oxígeno. Si fuese necesario se pueden administrar tocolíticos ¿dosis?.

En gestantes con bolsa íntegra se recomienda iniciar la inducción con prostaglandinas independientemente del Bishop (3).Se consigue una disminuciñón en la tasa de cesáreas y una mayor tasa de parto en las primeras 24 horas.No existen diferencias entre nulíparas y multíparas

6. FRACASO DE INDUCCIÓN (1,2)

En los diferentes estudios no está claro cuando establecer un fracaso de inducción por lo que resulta dificil realizar una definición.

La mayoría de los autores lo definen como la incapacidad de alcanzar los 3-4 cm de dilatación y un 80% de borramiento tras 12-18 horas con oxitocina y rotura de membranas. SEGO 12 horas

Se debe minimizar el porcentaje de cesáreas por fracaso de inducción en aquellas mujeres que progresan más lentamente y que se encuentran todavía en fase latente.

7. INDUCCIÓN CON FETO MUERTO (9)

La vía vaginal debe ser de elección para finalizar la gestación tanto en presentaciones cefálicas, como podálicas. Las situaciones transversas deben intentarse reconvertirse en longitudinales. Sólo se debe realizar cesárea por indicación materna.

Cuando el Bishop es favorable se debe comenzar la inducción con oxitocina.

Cuando el Bishop es desfavorable el fármaco de elección son las prostaglandinas. Se puede utilizar como uso compasivo el misoprostol porque

tiene una eficacia superior. Se debe administrar vía vaginal porque tiene menos efectos secundarios y acorta el tiempo hasta el parto.

Se puede incrementar la sensibilidad uterina alas PG mediante la administración de Mifepristona las 24-48 h previas (11)

Las pautas de administración tienen en cuenta el tamaño uterino y/o las semanas de gestación.

DOSIS DE MISOPROSTOL

(13-17s) 200µg/6h (máx 1600µg/24h)

(4-12s)800µg/24h 2 días (10-12s) 800µg/12-24h (máx 3 dosis)

(18-26s) 100µg/6h (máx 800µg/24h)

(12-24s)200µg/12h vg

400µg/4h oral

(13-22s) 400µg/4h vag

(máx 5 dosis)

600µg/12 h vag

(≥27s) 25-50µg/4h (máx 6 dosis)

(>24s)25µg/6h vag

50µg/4h oral

(para feto vivo o muerto)

(≥23) 200µg/4h vag

400µg/6h vag

El misoprostol está contraindicado en mujeres con:

- > de una cicatriz uterina

- Cesárea clásica o en “T”

- Cirugía uterina trasfúndica

8. INDUCCIÓN EN ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (3,10)

En las últimas revisiones se recomienda la inducción inmediata del parto (Grado 2B). Se observa una disminución en la tasa de infección materna y fetal. No se observan diferencias en la tasa de cesáreas.

Se recomienda la inducción directa con oxitocina independientemente del Bishop sin maduración cervical previa con PG (Grado 2B). Son igual de fectivas, pero el uso de PG se asocia a una mayor tasa de corioamnionitis y de infección neonatal. No se observan diferencias en la tasa de cesáreas y de mortalidad perinatal.

No se recomienda la administración sistemática de antibióticos excepto en los casos de cultivo positivo para EGB.

9. CONTROL FETAL DURANTE LA INDUCCIÓN (3)

En ausencia de factores de riesgo la inducción con prostaglandinas se puede iniciar en un área de preparto. Debe ser posible realizar monitorización tanto fetal como de la actividad uterina. Si se utiliza oxitocina o existen factores de riesgo maternos o fetales, la inducción se debe realizar en el área de partos.

Previo al inicio de la inducción, se debe comprobar siempre la vitalidad fetal.

Tras la administración de las prostaglandinas la paciente debe permanecer tumbada durante al menos 30 minutos y realizar monitorización fetal continua

hasta comprobar bienestar fetal. Posteriormente, es suficiente con la monitorización intermitente.

Cuando se inicia la infusión de oxitocina se debe realizar monitorización continua. El ratio paciente/matrona debe ser 1/1 cuando la paciente recibe oxitocina.

10. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

INDUCCIÓN

BOLSA INTEGRA

BOLSA ROTA

ROTA

BISHOP ≥6 BISHOP <6 BISHOP ≥6 BISHOP <6

PG OXITOCINA

13. BIBLIOGRAFÍA

1. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. Inducción al parto (2003).

2.Deborah A Wing , MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. “Induction of labor”. Up to date. 9 septiembre 2009.

3.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. NICE Guideline. “Induction of labour”. June 2001.

4.”Induction or labour”. ACOG Practice Bulletin No. 107. Obstet Gynecol 2009;114:386.

5.Deborah A Wing, MD.; Charles J Lockwood, MD.; Vanessa A Barss, MD. “Techniques for cervical ripening prior to labor induction. Up to Date. 29 septiembre 2009.

6.Sciscione A.; Hoffman MK.; Deluca S. et al. “Fetal fibronectine as a predictor of vaginal birth in nulliparas undergoing preinduction cervical ripening. Obstet Gynecol 2005;106:980.

7. Howarth GR.; Botha DJ. “Amniotomía más oxitocina intravenosa para la inducción del trabajo de parto”. Biblioteca Cochrane Plus No.2. 2008

8. Protocolos de procedimientos diagnósticos terapeúticos en Obstetricia de la SEGO. “Fármacos uteroestimulantes”. 2004

9. Protocolos asistenciales en Obstetricia de la SEGO. “Muerte fetal anteparto”. Junio 2008

10. William E Scorza, MD; Charles J Lockwood, MD; Vanesa A Barss, MD. Management of premature rupture of the fetal membranes at or near term. Up to Date. 30 Septiembre 2009.

11. Fiala C., Weeks A.Misoprostol Dosage Guidelines for Obstetrics and Gynaecology. www.misoprostol.org

12.Clark W., Shannon C., Winikoff B., Zieman M., Falk S. Misoprostol as a single agent for medical termination of pregnancy. Up to date. 16 Octubre 2009