procesos inflamatorios e infecciosos de cara y cuello

Transtornos inflamatorios de la mucosa aerodigestiva Son reacciones complejas, localmente

limitadas, en respuesta a lesiones locales o alteraciones de otro tipo, endógenas o exógenas.

Las causas pueden ser noxas físicas, químicas o agentes infecciosos propiamente .

Las causas más frecuentes de inflamación son las infecciones bacterianas, víricas y fúngicas. La acción de estos agentes etiológicos se ve favorecida por noxas físicas, como las radiaciones, el calor, la presión ,por ejemplo, la sobre compresión de una prótesis bucal, y químicas como el humo y el alcohol.

La inflamación de la mucosa oral en general se denomina estomatitis y puede afectar toda la cavidad oral y el espacio oro-faríngeo o sólo determinadas regiones, como la mucosa yugal (pared interna de las mejillas), el paladar, el piso de la boca, sólo los labios (queilitis), la lengua (glositis) o la mucosa alveolar (gingivitis).

Dentro de las formas agudas más comunes los procesos inflamatorios de las mucosas pueden ser: Vesículo ampollares Vesículo erosivas o ulcerativas Purulentas o úlcero-necróticas.

Estomatitis vesiculo ampollar Inflamación aguda de la mucosa oral

caracterizada por pequeñas vesículas de localización intraepitelial, con contenido líquido (exudado que contiene sobre todo granulocitos). Las causas pueden ser noxas químicas o físicas (lesiones por cáusticos o quemaduras).

Se presenta la estomatitis ampollar en infecciones víricas, tales como el virus herpes y el virus Coxsackie; y en distintas dermatosis, como soriasis, pénfigo vulgar, penfigoide mucoso, eritema multiforme y liquen plano.

Estomatitis vesiculo ulcerativa En esta forma de inflamación el epitelio

se destruye formándose un tejido de granulación alrededor de la lesión propiamente.

Una de las afecciones más comunes y más clásicas dentro de las lesiones vesículo-ulcerativas, sean las aftas, las que se presentarán en forma recurrente durante toda la vida del individuo,

Suelen pesquisarse directamente como lesiones ulcerativas y no ampollas .

Su tratamiento es sintomático y desaparecen al cabo de 10 a 15 días.

Estomatitis vesiculo ulcerativa

Ulceras inespecíficas

Además de los factores etiológicos traumáticos tales como mordedura accidental, bordes filosos de prótesis bucales y dientes con bordes traumáticos, las causas pueden ser infecciones de la mucosa oro-faríngea por bacterias, hongos o virus.

Ulceras específicas

Corresponden a:

La tuberculosis La sífilis.

Las úlceras traumáticas son básicamente solitarias y desaparecen en pocos días, espontáneamente o con tan sólo la eliminación de una causa evidente (por ejemplo el borde filoso de una restauración dentaria).

Toda úlcera que no sane en 15 días, con o sin tratamiento, debe ser considerada sospechosa de una enfermedad predisponente de base y en especial de la existencia de un carcinoma

Estomatitis abscedada y flegmonosa La inflamación de los tejidos

subyacentes más profundos, por estafilococos o estreptococos, conduce, según la agresividad del agente patógeno y del estado defensivo del huésped, a una licuefacción tisular con contenido purulento (absceso) o a una infiltración purulenta difusa del tejido conjuntivo (flegmón).

Mientras que los abscesos están limitados localmente, la inflamación flegmonosa afecta todos los tejidos de la región y cursa con fiebre, dolor y un variable compromiso del estado general.

Estomatitis abscedada y flegmonosa

Enfermedades infecciosas de la mucosa aerodigestiva La candidiasis es un término

ampliamente aceptado para abarcar muchas formas clínicas de infección por miembros del género Candida. Otros sinónimos son "candidosis" y "moniliasis".

Todos los miembros del género están presentes como comensales en el tracto aerodigestivo alto pero, ante alguna alteración de la inmunidad del huésped o debido a cambios locales favorables para su desarrollo, se vuelven patógenos

Las infecciones por Candida albicans tienen lugar en la superficie de la mucosa, donde adoptan varias formas clínicas. Algunas son blanquecinas y se pueden eliminar fácilmente mediante raspado, mientras que otras no. Algunas tienen un aspecto rojo brillante, debido a atrofia y erosión del epitelio y a una intensa inflamación del tejido conjuntivo subyacente.

Formas clínicas más frecuentes Candidiasis seudomembranosa

aguda (Muguet): Es una forma clínica de infección por Candida albicans que consiste en placas blandas, cremosas, de epitelio descamativo que contiene numerosos micelios enmarañados sobre una mucosa eritematosa que se elimina fácilmente. Es frecuente en pacientes terminales y con los factores predisponentes más graves.

Candidiasis atrófica: Es una forma clínica de infección por Candida albicans en la cual la mucosa está adelgazada, lisa y de color rojo brillante, con síntomas de ardor y aumento de la sensibilidad. Normalmente se encuentra en el paladar debajo de una prótesis dentaria, aunque también se le puede ver, con menos frecuencia, en la lengua y otras superficies mucosas

Candidiasis hiperplásica crónica: Es una forma clínica de infección por Candida albicans que consiste en placas o pápulas blancas sobre un fondo eritematoso que contiene hifas en la capa paraqueratinizada del epitelio engrosado.

Candidiasis

Infecciones víricas:

Virus del herpes. La representación clínica de las lesiones orales más frecuentes asociadas con el Virus Herpes Simple (VHS) son las siguientes:

Gingivoestomatitis herpética primaria aguda, una forma clínica rara de observar, asociada a una infección inicial por herpes simple, en la cual existen úlceras superficiales múltiples en todas las superficies queratinizadas y glandulares aerodigestivas altas, significativamente dolorosas.

Herpes labial recidivante, de presentación episódica, como un cúmulo de vesículas y úlceras superficiales localizadas en forma periorificial, en las caras laterales de los labios o alrededor de los orificios nasales.

Identificar prodromos para usa de antivirales.

Lesiones Premalignas:

Leucoplasia

Significa "placa blanca", es una expresión clínica utilizada para designar aquellos trastornos de la mucosa aerodigestiva que dotan a ésta de una coloración más blanca que lo normal, que no puede eliminarse por un simple raspado y que no pueden ser clasificados como ninguna otra lesión diagnosticable

Clínicamente, pueden variar desde áreas maculares planas, lisas y algo translúcidas, a placas elevadas, gruesas, firmes, con superficie rugosa y fisurada. Las localizaciones más frecuentes son la mucosa del carrillo, el piso de la boca, los bordes laterales de la lengua, comisuras bucales, surcos alveolares mandibulares y maxilares.

Su importancia radica en que alrededor del 5,4% de las leucoplasias terminará siendo un carcinoma epidermoide y, si el paciente es fumador, esta incidencia puede aumentar al 16%.

Leucoplasia

Eritroplasia

Literalmente el término significa "una mancha o placa roja" y se usa para describir lesiones rojas de las mucosas de la cavidad oral que no tienen causa aparente.

Suele ser una lesión asintomática que aparece principalmente en hombres mayores, fumadores.

Puede encontrarse en el piso de la boca, superficies lateral y ventral de la lengua, mucosa del carrillo y paladar blando.

Es importante que todas las lesiones de eritroplasia sean sometidas a biopsia para determinar su naturaleza exacta y proceder al manejo y tratamiento adecuados.

Eritroplasia

Sialoadenitis

Son infecciones virales o bacterianas de las glándulas productoras de la saliva.

Hay tres pares de glándulas salivales mayores:ParótidaGlándula sublingualGlándula submaxilar

La infección de las glándulas salivales es algo común. Las infecciones virales, como las paperas tienden a afectar las glándulas salivales (las más afectadas por las paperas son las parótidas). Esta manifestación de la parotiditis es hoy en día mucho menos frecuente en niños gracias a la inmunización SPR vacuna.

Las infecciones bacterianas generalmente son el resultado de una obstrucción (como es el caso de los cálculos/piedras en el conducto salivar ) o de una higiene oral deficiente.

Sialolitiasis

Su frecuencia varía según la glándula afectada:

- Submaxilar 92% - Parótida 6% - Sublingual 2%

Síntomas

Inflamación de la cara (en particular frente a las orejas, debajo de la mandíbula o en el piso de la boca)

Resequedad de la boca Gusto anormal , mal sabor Dolor facial o bucal, sobre todo al comer Disminución de la capacidad para abrir

la boca Fiebre

Un examen realizado muestra glándulas salivales agrandadas y, en algunos casos, puede haber pus drenando a la boca, además de dolor en la glándula, particularmente si se trata de infecciones bacterianas. Las infecciones virales como las paperas pueden provocar una inflamación indolora de las glándulas.

Gabinete

Rx simple Sialografia Ecografia TAC

SIALOADENITIS VIRAL

Afecta principalmente a la parótida. Pueden comprometerse también la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotídeo

Los virus que producen esta enfermedad son : Citomegalovirus (CMV), Sarampión, Coxsackie A y B, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH.

Diagnostico

El diagnóstico por lo general es clínico, pero puede ser confirmado con estudio serológico: aumento de títulos de IgM 4 veces indica infección aguda,

Tratamiento

El tratamiento es sintomático, comprende hidratación, analgesia, líquido abundante y supresión de alimentos que estimulen la salivación

Complicaciones

Puede complicarse con:Orquitis 20 – 30%Ooforitis 5%Meningitis 10%Pancreatitis 5%Hipoacusia neurosensorial 0,05 – 4%

SIALOADENITIS BACTERIANA Cuadro infeccioso que se presenta

habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrófatas, inmunodeprimido, que tienen foco séptico oral, litiasis o están ingiriendo fármacos que disminuyen flujo salival como los antihistamínicos y los diuréticos.

Etiologia

Los agentes etiológicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae,

Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados.

Clínica

La clínica está caracterizada por aumento de tamaño glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glándula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral.

Tratamiento

El tratamiento en general, es médico. Incluye hospitalización, cobertura antibiótica adecuada (cefalosporinas de 2ª generación, clindamicina, ampicilina/sulbactam), manejo de la patología de base, suspender antisialogogos (antihistamínicos, antidepresivos), usar sialogogos (jugo de limón o naranja), masaje glandular y calor local con compresas.

Complicaciones

Esta patología puede complicarse, produciendo compromiso de los tejidos faciales por extensión directa

Tumor de Küttner

Es conocida como una sialoadenitis crónica esclerosante, una enfermedad crónica inflamatoria, difícil de distinguir de neoplasia

Diagnostico histopatologico Origen autoinmune.

SEGUNDA PARTESEGUNDA PARTE

Procesos infecciosos del cuello

El advenimiento de los antibióticos disminuyo la incidencia de la mortalidad por infecciones de los espacios profundos del cuello.

Aun se consideran enfermedades quirúrgicas, algunas infecciones aisladas responden solo a antibióticos.

Etiología

En la era anterior a los antibióticos 70% de las infecciones en cuello eran causa de la propagación de procesos infecciosos de la faringe y amígdalas.

Un incremento del porcentaje de infecciones son causadas por procesos dentales y de glándulas salivales.

El origen odontológico es el mas frecuente en adultos, otras causas incluyen infecciones del trato respiratorio superior, trauma, cuerpos extraños, instrumentaciones y propagación de infecciones superficiales.

20% el origen es desconocido.

Un origen adicional se evidencia en adictos que inyectan drogas directamente a vasos mayores del cuello.

Anatomía de la fascia cervical La presentación, propagación y manejo

de las infecciones de los espacios del cuello se basas en la configuración anatómica de la fascia cervical.

Se encuentra compuesta por tejido fibroconectivo con capas que rodean los órganos, músculos, nervios y vasos, separando el cuello en planos y espacios.

La fascia se encuentra dividida en:1. Fascia cervical superficial

2. Fascia cervical profunda Capa superficial Capa media

División muscular División visceral

Capa profunda División prevertebral División alar.

Fascia superficial

Se extiende desde el proceso zigomático hasta el tórax y axila.

Recubre al musculo platisma y los músculos de la expresión facial.

El espacio entre la fascia superficial y la profunda contienen los ganglios linfáticos, nervios, vasos que incluyen la yugular externa.

Tiene poca importancia en las infecciones del cuello, generalmente los procesos superficiales se manejan con drenajes combinados con antibióticos orales.

Fascia cervical profunda

Capa superficial, conocida como capa envolvente, rodea completamente el cuello. Se extiende desde su línea de inserción en la nuca hacia el tórax y la axila, se propaga anteriormente hacia la cara y hacia la clavícula, envuelve al ECM, trapecio, parótida y glándulas submaxilares

Fascia cervical profunda

Capa media: comprende dos divisiones.La división muscular, se adhiere en la

parte superior al hueso hioides y al cartílago tiroides, en su parte inferior al esternón, clavícula y escapula

La división visceral, su origen posterior es en la base del cráneo posterior al esófago, y su origen anterior es en el hioides y cartílago tiroides, se proyecta inferiormente hasta el tórax, engloba tiroides, esófago y tráquea hasta pericardio

Fascia cervical profunda

Capa profunda, presenta dos divisiones:División prevertebral: que se origina

inmediatamente por delante de los cuerpos vertebrales, se prolonga lateralmente hasta los procesos transversos y se extiende posteriormente para englobar los músculos del cuello.

División alar, entre la división prevertebral y la capa media, cursa entre los procesos espinosos.

Espacio retrofaringeo

Es el espacio potencial entre la división visceral de la capa media y la división alar de la capa profunda.

Conocido también como espacio retrovisceral, retroesofagico o espacio visceral posterior.

Espacio peligroso (danger space) Es el espacio potencial entre la división

alar y la división prevertebral. Lleva este nombre porque se extiende

desde la base del cráneo hacia el mediastino posterior y ofrece poca resistencia a la propagación de infecciones.

Espacio vascular

Es el espacio potencial entre los vasos, donde se encuentran la carótida, la yugular y el nervio vago.

Esta conformada por todas las capas de la fascia profunda. (Lincoln Highway por Mosher 1929).

Diagnostico

Signos locales, edema, flogosis Signos sistémicos de sepsis, shock o

mediastinitis Fiebre, odinofagia, disfagia, trismus. Síndrome de Horner: Ptosis ipsilateral,

miosis y anhidrosis facial.

Exámenes de Gabinete

Rx de tórax: tráquea y mediastino. Ecografia cervical Tac de cuello. Laboratorio

Manejo

Historia clínica Examen físico Asegurar vía aérea Cultivo, y antibiótico EV TAC, si en absceso es pequeño

aspiración del mismo, abscesos mayores drenaje quirúrgico.

Complicaciones

Síndrome de Lemierre: trombosis de vena yugular interna asociada a infección orofaringea, puede producir focos de abscesos en pulmón o artritis séptica. Trombosis seno cavernoso.

El Diagnostico es por TAC Tratamiento : ATB y drenaje de

abscesos

Angina de Ludwig

La denominada angina de Ludwig, también denominada "flemón difuso hiper séptico y gangrenoso de piso de boca", es una infección severa y mortal de origen dental, en la que la pus invade gravemente cara, cuello, vías respiratorias y pulmones.

El nombre fue utilizado por vez primera por Camener en 1837, para designar un caso clínico similar a otros descritos por Wilhelm Frederick von Ludwig en el año anterior.

En Francia se le denomina FLEMÓN DE GENSOUL, ya que según los franceses tienen documentos fechados 6 años antes de Ludwig, donde el Dr. Gensoul describe el mismo cuadro clínico.

Angina de Ludwig

Es un severo proceso inflamatorio infeccioso de naturaleza polimicrobiana, que afecta los espacios submandibular, submentoniano y sublingual (Hueb et al 9 ,2004).

Es un tipo de celulitis aguda y agresiva , progresiva y de diseminación muy rápida.

Clinica

Los pacientes usualmente tienen sensación de sofocación , sialorrea, disfagia, odinofagia, disnea, fiebre, taquicardia, leucocitosis, secreción serosanguinolenta fétida y trismus (Maniglia et al 11 ,1981).

Aumento de volumen en el cuello , así como enrojecimiento del mismo en forma bilateral y generalmente muy poco doloroso; elevación del suelo de la boca y protrusión de la lengua.

De acuerdo a Graziani 1986, la causa mas común es dental, pero otros factores pueden contribuir como cuerpos extraños en la cavidad oral, laceraciones de la mucosa, fractura de la mandíbula, cirugía contaminada, trauma penetrante del piso de la boca, amigdalitis y causas ideopaticas.

Existe predisposición en pacientes con SIDA, alcoholismo, glomerulonefritis, mal nutrición, diabetes.

Otras causas osteomielitis, infección de las glándulas salivales, cáncer oral infectado, abscesos de amígdala, otitis media, piercing en lengua, drogas de inyección en vasos cervicales.

Tratamiento (NEVILLE et al 12 2004).

Mantener vía aérea. Incisión drenaje o descompresión. Antibioticoterapia Endovenosa. Remoción del foco inicial.

Angina de Ludwig

Los microorganismos encontrados son los de la flora oral, siendo flora mixta

aerobios y anaerobios.

Bacteriológicamente, el Estreptococo es el microorganismo que más comúnmente origina este tipo de lesión, aunque habitualmente se aislan otros como el Estreptococo viridans, el Estreptococo no hemolítico, los Estafilococos albus y aureus, y las Espiroquetas.

El tratamiento se basa en la antibioticoterapia a base de penicilina con antibióticos del grupo de los macrólidos por 2 razones fundamentales: su capacidad para llegar hasta el tejido óseo, que es de donde proviene generalmente la infección, y su eficacia contra la mayor parte de la flora bucal anaerobia Si es alérgico a la penicilina puede usarse cefalosporinas.

FIN