nutricion parenteral: administracion, monitoreo, complicaciones y calidad

Tema 10

NUTRICIÓN PARENTERAL 1. Sistemas de Administración NP

1. 2 en 1 vs All in one 2. Premix

2. Monitorización 3. Complicaciones asociadas a NP 4. Control de calidad. Contaminación.

Historia de la nutrición parenteral

Durante 1965-6, seis perritos Beagle fueron alimentados exclusivamente entre 72 y 256 días por una infusión intravenosa de nutrientes.

1967-8: seis pacientes adultos con problemas gastrointestinales graves recibieron NP entre 15 y 48 días.

1968: Lactante con atresia ileal que recibió NP durante 44 días.

W ilmore DM, Dudrick SJ. “Grow th and development of an infant receiving all nutrients by vein”. JAMA 1968; 203: 860-4.

Tema 10 NUTRICIÓN PARENTERAL

Dr. David Berlana Martín Hospital Universitario Valle Hebrón

Barcelona - España

Nutrición parenteral Consiste en la administración de nutrientes por

vía intravenosa para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento.

Puede usarse como único aporte de nutrientes (NP total) o como complemento a un aporte enteral.

Nutrición Parenteral

Sol Aminoacidos Sol Glucosa Emulsión de lípidos Vitaminas Oligoelementos Electrolitos

Formas de administración de la NP

NP continua / NP cíclica

Mezclas binarias / mezclas ternarias

Soluciones individualizadas / mezclas estandarizadas / mezclas o fórmulas premix (comercializadas binarias o ternarias)

Nomenclatura

Mezclas binarias (Aminoácidos+Glucosa):

“2 en 1”

Mezclas ternarias (Aminoácidos+Glucosa+Lípidos): “all in one” “3 in 1” TNA (Total Nutrient Admixture) TPN (Total Parenteral Nutrition)

Lípidos IV: IVFE: Intravenous Fat Emulsions

TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias

Ventajas metabólicas (mejor tolerancia de las

grasas en 24h)

Menor tiempo de preparación en farmacia (1L)

Mayor facilidad de administración y disminución del tiempo de enfermería

Reducción los costes (enfermería, farmacia y material fungible) No se precisan dos bombas

TNA frente 2-in-1 Ventajas mezclas ternarias

Disminución del riesgo de infección por

manipulación de la vía.

Menor crecimiento bacteriano que las IVFE

Mayor comodidad para el paciente. Facilitan la NP domiciliaria

Disminuye la osmolaridad (vía periférica)

TNA frente 2-in-1

Ventajas mezclas binarias: Mayor estabilidad

Se pueden utilizar filtros esterilizantes de 0.22

micras.

Se pueden inspeccionar visualmente para detectar precipitados.

Nutriciones parenterales Premix

- Descripción de NP tricamerales o Premix - Composición - Preparación y estabilidad - Tipos de premix en el mercado

- Protocolización de la nutrición parenteral - Pros y contras utilización de Premix - Estudios coste/ económicos - Guía de buenas prácticas uso de Premix

Descripción de NP Premix

- Nutriciones parenterales comercializadas con contenido fijo de macronutrientes +/- electrolitos. - Bolsas de 3 ó 2 compartimentos separados por un sellado con los diferentes componentes : aminoácidos (+/- electrolitos), glucosa y lípidos. - No llevan pre-incorporadas ni VITAMINAS ni OLIGOELEMENTOS

- Preparación y manipulación: - Romper el termo-sellat - Mezclar el contenido - Añadir los electrolitos si es necesario ( ) - Añadir vitaminas y oligoelementos ( )

- Es importante el orden de mezcla?

- Se deberían seguir las mismas recomendaciones para la preparación de NP. - . El compartimento de los aminoácidos siempre está situado en medio para hacer el efecto tampón y neutralizador del pH ácido de la glucosa. - previamente para comprobar la compatibilidad de la mezcla.

Descripción NP premix

Descripció de les NP tricamerals -Es importante el orden de mezcla?

- Cada casa comercial tiene definidas y estudiadas sus características - pH - cantidad máxima de electrolitos - estabilidad de la mezcla

Descripción de NP Premix

Tener en cuenta : • Fosfato orgánico / inorgánico • pH • Volumen

- Laboratorios: Fresenius-Kabi, Braun y Baxter - Adaptadas a diferentes grados de estres => kcal no proteicas/gN

- Fresenius-Kabi: - Smoflipid: soja/oliva/fish/MCT

- Intralipid: soja

- Braun: - Lipoplus: soja/fish/MCT

- Lipofundina: soja/MCT

- Baxter: - Clinoleic: soja/oliva

Descripción de NP premix

•1/108 •1/110

•1/148 •1/166

•1/158 •1/120

•1/93; 1/137 •1/150

•1/97;1/157;1/174 •1/144

•Kcal no prot/gN

•1/158 •1/120 •1/140

•Smofkabiven +/- electròlitos •Smofkabiven periferico + electrolitos •Kabiven + electròlitos •Kabiven perifèrico + electrolitos

•Nutriflex lipid plus +/- electrolitos •Nutriflex lipid special +/- electrolitos •Nutriflex peri + electrolitos

•Nutriflex Omega plus + electrolitos •Nutriflex Omega special + electrolitos

•Olimel +/- electrolitos •Periolimel + electrolitos •Oliclinomel +/- electrolitos •OliCinomel periferico+ electrolitos

Protocolización de la Nutrición Parenteral Institute for Safe Medication Practices (ISMP)

NUTRICIÓN PARENTERAL = MEDICACIÓN DE ALTO RIESGO

1) por su complejidad galénica y riesgo de contaminación microbiológica

2) elevada probabilidad errores en el proceso utilización

Protocolizar las formulas de nutrición parenteral a partir de preparados base: aá, glucosa, lípidos

+/-

a partir de preparados premix

La estandarización de la composición de las NP ser realiza en base a dos criterios: -Cubrir les necesidades nutricionales de determinados grupos de pacientes con características similares

-- Aplicación de les recomendaciones actualizadas en soporte nutricional

- Ventajas , almacenaje sin

mezclar.

la bolsa premix se identifica con un único número de lote.

.

- Existen estudios de estabilidad que definen les

- Estabilidad de la mezcla al incorporar como la glutamina, ya establecida.

en la elaboración.

per menor manipulación.

al reducir el tiempo de elaboración.

Pros y contras de NP Premix

- Ventajas

Pros y contras de NP Premix

- Ventajas

Pros y contras de NP Premix

Pros y contras de NP Premix

- Desventajas

- Pueden no ajustarse en pacientes con necesidades “no

estándard”

- Encefalopatía hepática.

- Restricciones de volumen: insuficiencia cardíaca, fracaso renal agudo sin

depuración extra renal, edemas, ascitis.

- Situaciones de hipertrigliceridemia.

- Requerimientos nitrogenados elevados (HDFVVC).

- Hiperglucemia de estrés.

- Pacientes obesos (IMC > 30kg/m2).

Pros y contras de NP Premix

•La decisión de utilizar estos preparados se ha de tomar en base a tres criterios: • - resultados clínicos • - seguridad • - coste

•Hay pocos estudios

Pros y contras de NP Premix

Desventajas

- Manipulaciones inadecuadas que comprometan la estabilidad y compatibilidad de la mezcla.

- Infra dosificación de micronutrientes per no añadir vitaminas ni oligoelementos

Pros y contras de NP Premix

Buenas prácticas en el uso seguro de bolsas Premix

Buenas prácticas en el uso seguro de bolsas Premix

Numeta®: Tricameral para neonatología, Errores de preparación

Material para la administración

Bolsas Sistemas de infusión

opacos transparentes

Filtros de partículas / y bacterias

Bomba

Seguimiento de Nutrición Parenteral Cuidado de los catéteres. Comprobar etiquetado y estabilidad. Material para la infusión. Estrecha monitorización.

Monitorización

Clínica

Exploración física diaria: balance hídrico, fiebre, cuidado del catéter, etc.

Antropometría Peso, longitud, circunferencia craneal (pedriatría).

Monitorización

Situación inicial

Laboratorio: Hemograma, bioquímica, coagulación, iones, glicemia, TG, perfil hepático.

Balance nitrogenado (sp)

Ingesta, y equilibrio hídrico (salidas)

Situación estable

Semanal: glucemia, EAB, iones

Mensual: hemograma, bioquímica, coagulación

Cada 3 a 6 meses: vitaminas, minerales

Peso semanal (pediatria), 2-3 semanas

Monitorización

Paciente crítico

Diaria (glucemia, glucosuria (sp), EAB, iones)

Semanal: TG, peso, hemograma (2-3

sem), bioquímica, coagulación

Otras

densidad mineral ósea, composición corporal, etc…

Monitorización Parámetros a monitorizar:

Fluidos, electrolitos, equilibro ácido-base

Control glucosa

Proteinas viscerales (Albúmina, Pre-Alb, Transferrina)

Cálculo de necesidades

Cuidados catéter

Balance nitrogenado BN = N administrado – N eliminado

N administrado (g/d) = Proteínas administradas (g)/6.25 N eliminado (g/d)= N ureico orina (g/dl) + 4 g **

Considerar: • ** pérdidas: grandes quemados, diarreas, pérdidas

insensibles, drenajes • Acúmulo de BUN plasmático.

[{Δ BUN (mg/dl) x 0,01} x { 0,6 x Peso (Kg)}] + [{BUN

(mg/dl) x 0,01} x {Δ Peso (Kg)}]

Nutrición Parenteral Complicaciones

Mecánicas

Metabólicas

Infecciosas

Complicaciones asociadas al uso de NP A. A corto plazo

Complicaciones técnicas/mecánicas en relación con la inserción del catéter.

Trombosis y oclusión.

Infecciones asociadas a catéter.

Alteraciones metabólicas

Alteraciones hepáticas

Complicaciones asociadas al uso de NP B. A largo plazo

Complicaciones mecánicas relacionadas con el catéter.

Trombosis de los sistemas venosos.

Complicaciones infecciosas.

Problemas sociales (NPD)

Alteraciones metabólicas

por déficit o por exceso

óseas: osteoporosis, osteomalacia

Alteraciones hepáticas

litiasis biliar

esteatosis/colestasis

Complicaciones de la NP Relacionadas con el catéter

mecánicas: roturas o desplazamientos del catéter, trombosis u oclusión.

Tromboflebitis Infecciones/sepsis

Relacionadas con la solución de NP hiperglucemia alteraciones hidroelectrolíticas hepáticas, colestasis enfermedad ósea

Infección asociada a catéter Tipos

Colonización del catéter: cultivo (+) de la porción distal del mismo.

Infección del orificio de salida del catéter: Infección del túnel: Retirada del catéter.

Infección del bolsillo del reservorio Retirada del puerto y Antibióticos.

Bacteriemia asociada al líquido de infusión: Mismo germen en el líquido de infusión y en

hemocultivos, sin otro foco aparente de infección. Bacteriemia asociada a catéter: Mismo germen en sangre periférica y en un segmento

del catéter. Manifestaciones clínicas de infección (fiebre,

hipotensión, escalofríos, etc.) No hay otro foco aparente de infección.

Infecciones asociadas a catéter. Gérmenes

Gérmen Frecuencia de aislamiento

Staph. Epidermidis Enterobacter, E. Coli, Klebsiella, etc. Staph. Aureus Enterococcus Candida albicans Polimicrobianas

30% 30%

14-16%

13% 5-10% 5-7%

Total Bacteriemias por catéter

250000 sepsis anuales. 12% - 25% mortalidad atribuible. 25000 $ por episodio

Infección por catéter Estrategias de prevención

Programas de garantía de calidad. Lugar de inserción. Material del catéter. Higiene y técnica aséptica. Desinfección zona de inserción. Protección del catéter (dressing) Filtros Antibióticos / sellado Anticoagulantes.

Retirada del catéter Factores a considerar

Situación clínica del enfermo Presencia/ausencia signos locales infección Necesidad del catéter Tipo catéter/dificultad de la inserción Presencia/ausencia complicaciones sépticas Gérmenes responsables infección Probabilidad realizar tratamiento conservador

Oclusión de catéteres Etiología

Trombóticas: Coágulo

intraluminal. Funda de fibrina. Trombo mural Trombosis del

vaso.

No trombóticas: Compresión externa.

Depósito de fármacos.

Oclusiones trombóticas Prevención Añadir heparina a NPT no disminuye

trombosis relacionada con catéter. Pac. oncológicos: warfarina + HBPM disminuye incidencia

de trombosis (RR 0.25; IC95%: 0.09-0.70).

warfarina 1 mg/dia no es mejor que placebo (4.3% vs. 4.0%).

Enoxaprina 14.1% vs. Placebo 18% (n.s.)

Klerk CP et al. Arch Intern Med. 2003;163;1913-1921

Couban et al. J Clin Oncol. 2005;23;4063-4069.

Verso M. et al. J Clin Oncol. 2005;23;4057-4062

Oclusiones trombóticas Tratamiento con trombolíticos

Streptoquinasa produce reacciones anafilácticas.

Uroquinasa retirada del mercado desde 1999.

Alteplasa (TPA) es de elección:

74% éxito vs 17% placebo.

No muertes, no sangrado masivo, no embolismos.

Oclusiones no trombóticas: Mecánicas

Pinch-off syndrome: 1% tunelizados Clavícula y 1ª costilla. Oclusión relacionada con cambios

posturales. Retirada y recolocación contralateral.

Suturas. Clampajes.

Oclusiones no trombóticas Precipitados

Solubilidad: pH Tª. Concentración. Interacciones:

Mas frecuentes: Heparina. Ca-PO4 lípidos

Precipitación de sustancias Tratamientos

Lavado con suero salino

ClH 0.1 N (Ca2+ - PO43-)

HC03Na. (heparina, fenitoína)

Lípidos: alcohol 70º

Complicaciones Metabólicas

Alteraciones hídricas.

Alteraciones electrolíticas.

Síndrome de realimentación.

Alteraciones macronutrientes.

Alteraciones óseas.

Complicaciones metabólicas Alteraciones de fluidos

Por exceso o bien por defecto: • Grandes quemados • Insuficiencia Renal • Ascitis, tercer espacio • Pediatria • Pérdidas (fístulas, SNG…)

Alteraciones electrolitos Durante la NP puede presentarse todas las

alteraciones (hipo e hiper): Na K Mg Fosfato Calcio

Otros micronutrientes: Zn

Monitorizar los electrolitos en pacientes con NP. Especialmente Críticos y control pérdidas (SNG, fístulas, ostomías…)

Manejo (Tema 12)

Complicaciones metabólicas Hiperglucemia

Causas: Actualmente > 180 mg/dL (150 mg/dL) Aporte > 5mg/kg/min (>25 Kcal/kg/día) Stress metabólico:

Glucogenolisis. Gluconeogénesis. resistencia a insulina.

Tratamiento farmacoterapéutico: corticoides, somatostatina…

Actuación: Glucemia capilar/6 h. Comprobar el aporte de HC y velocidad de perfusión. Adición de insulina en NP Suplementos SC/IV

Hipoglucemia

Exceso aporte de insulina

Semivida de insulina: IH, IR

Hipoglucemia de rebote: • Disminución gradual de la NP • Suero glucosado 10%

• Control a los 30-60 min. tras finalizar (DM, IH, IR, …)

Complicaciones Metabólicas Hipertrigliceridemia

Causas:

• Alteraciones del aclaramiento plasmático lipídico. • Fracaso renal. • Pancreatitis. • Sepsis. • Exceso de aporte • Propofol: 10% de emulsión

Actuación:

Limitar aporte a < 1 g/kg/d Suspender lípidos si Tg>400

Déficit de ácidos grasos

Sígnos: Alteraciones funcionamiento de plaquetas. Caída de cabello. Cicatrización deficiente de heridas. Piel seca, escamosa que no responde a

cremas hidratantes. Evitar déficit de AGE: 1 g/kg/semana IV

Síndrome de realimentación Refeeding

SD. DE REALIMENTACIÓN

63

Síndrome de Realimentación

Detectar pacientes en riesgo. Tratar las alteraciones electrolíticas previas al inicio del

soporte nutricional (SN) Iniciar soporte nutricional 25-35% calorías y proteicas,

y 100% micronutrientes (esp tiamina, potasio, P, Zn) Aumentar aportes lentamente 24-48h hasta alcanzar

100% 4-5 día (peso real). Restringir aporte Na y líquidos inicialmente. Aportes suplementario Ac fólico y tiamina 5-7 días. Control analítico K, P, Mg especialmente, además

rutina.

Refeeding Pacientes de riesgo

Anorexia nerviosa.

Marasmus/kwashiorkor.

No alimentación durante 7-10 días.

Enfermedades crónicas (cáncer, caquexia

cardíaca, EPOC, cirrosis)

Alcoholismo.

Obesidad mórbida con pérdida masiva de peso.

Síndrome de realimentación Prevención

Pensar en su existencia.

Reconocer pacientes en riesgo

Aporte energético paulatino.

Evitar el exceso de hidratos de carbono y líquidos.

Monitorizar y suplementar si fuera preciso.

A los pacientes con riesgo de refeeding hay que monitorizar Mg, P, K y glucosa

ALP, GGT. GOT/GPT (no siempre). Bilirrubina

En el paciente con nutrición parenteral hay que monitorizar periódicamente la función hepática.

Esteatosis (hígado graso). Colestasis, disfunción secreción biliar Colelitiasis, barro/cálculo biliar; colecistitis 2aria.

Complicaciones hepáticas NP

Complicaciones hepáticas asociadas NP

CLÍNICA (SINTOMAS)

MARCADORES BIOLOGICOS

NP CONCOMITANTE

DESCARTAR

OTRAS CAUSAS

CHANP

•Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33

Marcadores biológicos ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

↑↑ AST/ALT rápida moderada; puede normalizarse NP

↑Bc i FA

↑↑ FA/GGT, Bc

FA/GGT: sensible>específica

Bc: marcador principal (>2mg/dL)

Onset: GGT>FA>Bc>AST/ALT

Reversible en stop NP

↑ moderado de Bc, AST/ALT, FA I GGT sin

leucocitosis

• Frecuencias monitorización: AG control perfil hepático semanal/mensual/semestral

•Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN

Fisiologia ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

Gral benigno, reversible Complicación grave Asintomat: benigne (80%)

Sintomat: complicada (1-2%)

Mayoria asintomatica. Náuseas, vómitos.

Hepatomegalia

Icterícia, prurito, colúria

80% asintomática. Dolor abdominal, náuseas, vómitos,

cólico biliar, icterícia, fiebre

Posible evolución a fibrosis o cirrosis

Puede progresar a

cirrosis e insuficiencia hepática

Puede desarrollar colecistitis aguda 2aria

(en ausencia de cálculos, colecistitis

acalculosa) Complicaciones graves:

coledocolitiasis, pancreatitis, colangitis

• Imad F Btaiche, Nabh Kalidi. Metabolic complications of parenteral nutrition in adults, part 2. Am J Health-Syst Pharm-Vol 61 Oct 1, 2004 • Vanessa J Kumpf. Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease in Adult and Pediatric Patients. Nutrition in Clinical Practice. 21:279-290. June 2006

Definición Características generales HANP

Presentación frecuente, prevalencia 20-70% Potencialmente graves Mayor relevancia si NP larga duración, NPD No establecida claridad relación con NP Factores de riesgo presentes en paciente con NP:

HANP Esteatosis (adulto), colestasis (pediatria) NP medio

plazo, si NP pediátrica largo plazo % se iguala con adulto

Els 3 tipos pueden coexistir

•Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN

Posibles causas MULTIFACTORIAL:

• Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33 • Tillman EM. Review and Clinical Update on Parenteral Nutrition-Associated Liver Disease. Nutr Clin Pract 2013,28:30-39.

Relacionados con NP No relacionados NP

Exceso calórico Falta estimulación oral/enteral

Exceso macronutrientes Síndrome Intestino Corto

Infusión continua /cíclica Sepsis y sobrecrecimiento bacteriano

Tipo de lípido Fármacos

Fitosteroles en lípido Obstrucción biliar, hepatitis

Duración NP Prematuridad y bajo peso

ESTEATOSIS COLESTASIS COLELITIASIS

Sobrealimentació

Tipo de lípido (TCL > TCM)

Fitosteroles lípidos

Deficit carnitina/colina

Infusión contínua > cíclica

↑duración NP

↑dosia/velocidad infusión lípidos

↑dosi HdC / D lipidos (≠60:40)

Prematuridad y bajo peso

Infección fúngica/bacteriana (Sepsis/infección catèter)

Sobrecrecimiento bacteriano

SIC

↑duración NP

↑ dosis aa i lípidos

Aluminio (hidrolizados proteína)

Fitosteroles lípidos

Infusión contínua > cíclica

↑Cu i Mn

Falta estimulación oral/enteral

↑duración NP

Fitosteroles lípidos

Prevención

Tratamiento

• Complications of Parenteral Nutrition. Adult Nutrition Support Core Curriculum. 2nd Edition. 2012. ASPEN • Moreno Villares JM. Complicaciones hepáticas asociadas al uso de nutrición parenteral. Nutr Hosp. 2008:23(Supl.2):25-33

Tratamiento

Revisión de estrategias de tratamiento Foco en estimulo enteral NE/ lípidos ω-3 iv

(↑publicaciones últimos 5 años) Resolución de colestasis Normalización (controversia, a pesar mejora

marcadores bioquímica)

Conclusiones Afectación hepática y biliar (esteatosis, colestasis,

colelitiasis) Coexistencia de varios factores associats: HANP Alta frecuencia. Mayor relevancia en NPD Adultos (esteatosis). Neonatos (colestasis) Multifactorial

Relacionado NP: exceso aporte, duración, infusió contínua, tipus de lípids i fitosteroles

No relacionado NP: prematuridad, infección/ sobrecrecimiento bacteriano, SIC, estimulación enteral, obstrucción biliar

Fármacos: hepatoprotectores / hepatotóxicos Estrategias tratamiento: novedad lípidos ω-3

Enfermedad metabólica ósea N.P. de larga duración.

Densidad ósea disminuida (40%-100%).

Dolor, fracturas espontáneas.

Etiología:

Ingesta proteica.

Acidosis

Aluminio

Déficit Ca/Mg

Fármacos: corticoides, heparina.

Recomendaciones prácticas para la prevención y el tratamiento de complicaciones

La NP no debe usarse para la corrección de las

alteraciones hidroelectrolíticas.

Especialmente en pediatría:

Corregir la hiponatremia para promover la ganancia de peso y el

crecimiento.

Optimizar los aporte de calcio y fosfato: uso de sales orgánicas.

Monitorizar glucemias: los valores en sangre deben

mantenerse entre 100 y 150 mg/dL.

Monitorizar los triglicéridos en plasma. Deben mantenerse

por debajo de 350 mg/dL (adulto). En caso de sepsis,

reducir los aportes.

Comprobar la compatibilidad de medicaciones.

Recomendaciones prácticas para la prevención y el tratamiento de complicaciones

Evitar la sobrealimentación, iniciar lo antes posible una nutrición enteral y la prevención y el tratamiento intensivo precoz de las sepsis ayudan a minimizar la incidencia de colestasis asociada a NP.

Otras alternativas de tto: ácido ursodeoxicólico y CCK. Lípidos ω-3

Las infecciones sistémicas asociadas a catéter deben tratarse con antibióticos intravenosos durante 10-14 días a través del catéter.

En presencia de deterioro clínico, persistencia de la infección o candidemia, hay que retirar el catéter.

Control de Calidad. Contaminación

Control calidad NP

Contaminación microbiológica

Contaminación no microbiológica

USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations

Niveles de riesgo el la preparación de productos IV: Level 1-Low-risk: p.e. Adición aséptica de hasta

3 productos estériles a una mezcla IV. (p.e. reconstitución de antibióticos)

Level 2-Medium-risk : Transferencia aséptica de múltiples productos estériles (p.e. NP tanto bombas automáticas como gravedad) Level 3-High-risk: Preparación de una solución

IV a partir de productos no estériles.

USP (US Pharmacopeia) Chapter 797 Pharmaceutical compounding- sterile preparations

Todas las mezclas IV para uso no inmediato: Deben ser elaboradas en habitación

limpia: La calidad del aire laminar de las cabinas

(horizontal o vertical workbench) o de los aisladores ( barrier isolator) debe ser de clase ISO 5 (Class 100)

Si se utiliza cabina de flujo la habitación debe tener clase ISO 7 (class 10000).

Si se utiliza cabina de flujo la habitación limpia adyacente debe tener la calidad del aire de clase ISO 8 (class 100000).

Control de calidad

Revisión por distintas personas (double cheks) Media Fill simulación testing (simulación de la

preparación de una NP con medio de cultivo) Controles periódicos de las condiciones

microbiológicas ambientales del área de elaboración: Aire ambiental por el método de impactación en

cabina y salas limpias. Superficies, mediante placas de contacto, en cabina

y salas limpias. Guantes del trabajador.

Control de calidad en el producto terminado

Inspección visual: presencia de partículas, cambios de color, rotura de la emulsión, integridad del cierre de la bolsa.

Control de componentes: comprobación de envases de aditivos y jeringas usadas para medir aditivos.

Control gravimétrico: comprobación de que el peso final de la bolsa de NP se encuentra dentro de un margen razonable respecto al peso calculado.

Análisis químico: determinación del contenido en glucosa, iones, osmolaridad.

Control microbiológico: Filtración Siembra de alícuotas en medio de cultivo

líquido.

Contaminación de las NP Las NP no son un buen medio de cultivo debido a

su alta osmolaridad y su pH bajo (que depende fundamentalmente del tipo de AA).

Sin embargo se han descrito contaminación con algunos microorganismos: Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Staphilococcus aureus Staphilococcus saprophytus Candida albicans Malassezia furfur

Contaminación de las NP

Las emulsiones lipídicas son un excelente medio de cultivo para gram +, gram – y hongos.

Lípidos> Aminoácidos > Glucosa

Lipidos > TNA > ‘2 en 1’

Contaminación de las NP

Crecimiento bacteriano: Temperatura (se inhibe en refrigeración) pH

Bacterias : inhibido por bajo pH Hongos: no inhibidos por bajo pH

Tiempo de administración recomendado (temperatura ambiente): IVFE:12h TNA: 24h 2-in-1: 24h (hongos)

Contaminantes de las NP

Zinc Cobre Manganeso Cromo Selenio Aluminio

CONTAMINACIÓN DE LA NP POR ALUMINIO

Se produce en el proceso de fabricación. Cambia con la marca comercial y el lote. Aumenta cuanto mas cerca esta a su fecha de caducidad Los contenedores de cristal pueden ser una fuente de

aluminio Altos contenidos de aluminio en:

Calcio (cloruro menos que gluconato) Fósforo (fosfato sódico menos que potásico depende

marca, mejor plásico) Albúmina Heparina L-cisteína

Multivitaminicos Multioligoelementos

TOXICIDAD POR ALUMINIO Manifestaciones:

Alteraciones óseas Encefalopatía Alteraciones del desarrollo neurológico

En niños fundamentalmente neonatos mas vulnerables: Función renal inmadura Impacto del aluminio en el crecimiento y

desarrollo Mayor contenido de Aluminio/Kg en las NP

pediátricas. NPD: alteraciones oseas

Contaminación por aluminio Grupos de riesgo

Pacientes pediátricos que reciben nutrición parenteral durante más de diez días. alteraciones en la mineralización y formación

óseas. Encefalopatía. fallo en el desarrollo neurológico.

Pacientes con IR que reciben nutrición

parenteral a largo plazo (acumulación en SNC).

FDA regulation (Julio 2004)

Limite de seguridad: 5mcg/kg/día

Grupos de alto riesgo:

Neonatos y pacientes pediátricos con NP mas de 10

días.

Np a largo plazo con insuficiencia renal.

Los productos utilizados en preparación de NP tienen

que indicar el contenido máximo de aluminio:

Grandes volúmenes < 25 mcg/L Pequeños volúmenes: especificar

en etiquetado.

Manganeso

Pacientes con nutrición parenteral domiciliaria de larga duración.

Depósito en los ganglios basales. Síntomas neurológicos. 8 - 22 mcg/dia en N.P sin Mn añadido.

Multioligoelementos. Recomiendan no

usarlos en NP a largo plazo. En EEUU existen presentaciones de Cu, Cr, I, Fe. Mn, Mo, Se, Zn.

CONSERVACIÓN

Condiciones de conservación: Proteger de la luz y Bolsas multicapa Conservar en frigorífico no congelar -> rotura de emulsión. Vigilar los cambios de temperatura durante el

transporte y la exposición a ambientes calurosos y fuentes de calor..

Una vez fuera de nevera, a temperatura ambiente (se recomienda no alcanzar temperaturas mayores a 28ºC), se aconseja infundir la mezcla en un periodo de 24 horas o descartarla. En caso IVFE 12h de infusión.

ADMINISTRACIÓN

Uso de filtros durante la administración: Para NP “todo en uno” se debe utilizar filtros

de 1.2 micras NP no lleva lípidos se utilizarán filtros de

0.22 micras. Existen en el mercado sistemas de

administración con filtros incorporados que disminuyen la manipulación y el tiempo de enfermería en la administración.

ADMINISTRACIÓN

Uso de filtros durante la administración (cont): Se debe vigilar la posible formación de precipitados o

desestabilización de la emulsión, suspendiendo la infusión a la menor sospecha.

Si en enfermos hemodinámicamente estables aparecen síntomas de distrés respiratorio, embolia pulmonar o neumonitis intersticial, sin otra causa que lo justifique, se recomienda detener la infusión de la NP y comprobar la ausencia de precipitados si no se están usando filtros que impidan su paso al paciente.

Fármacos

Solo adicionar fármacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad para NP de características similares y mismas concentraciones de fármaco.

Solo infundir en Y fármacos de los que haya estudios de estabilidad y compatibilidad.

Nutrición Parenteral

MUCHAS GRACIAS