neumonia nosocomial: 2012

NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las Medicinas, Universidad de Santiago de Chile

Diciembre 2012

Temario

• Definición • Epidemiología• Factores de riesgo • Clasificación • Patógenos • Diagnostico • Estudio microbiológico• Tratamiento • Profilaxis

Definición • Infección del parénquima pulmonar adquirida

48 horas posterior al ingreso del paciente al hospital o del inicio de la ventilación mecánica invasiva

• VAP: Neumonía asociada a VM• HAP: Neumonía adquirida en Hospital• HCAP: Neumonía asociada a centro de salud• NHAP: Neumoníia asociada a centro geriatríco

Semin Respir Crit Care Med. 2009 Feb;30(1):3-9. doi: 10.1055/s-0028-111980

Clasificación

• Presentación precoz– Antes de 4 días de ingreso– Mejor pronóstico– Bacterias sensibles

• Presentación tardía– Después del 5º día de ingreso– Patógenos multirresistentes– Peor pronóstico

Epidemiología • 2º causa de IIH• Incrementa estadía hospitalaria 7-9 días• Incremento costo en atención • 5-10 casos/1000 hospitalizaciones• 6-20 veces mas en VMI• 25% infecciones en UCI• 50% de las prescripciones de antibióticos II• Incidencia aumenta con días de ventilación• Mortalidad 30-70%

– Bacteriemia (Pseudomonas aeruginosa,Acinetobacter)– Comorbilidad – Terapia ATB inefectiva

Patogenia

NEUMONIA

ASPIRACION

COLONIZACION SECRECIONES OROFARINGEAS

Espectro etiológico de la Neumonía asociada a Ventilación Mecánica

Factores de riesgo patógeno multirresistente

PSEUDOMONASKLEBSIELLA BLEEACINETOBACTER

SAMR

SOSPECHA DIAGNOSTICA

• Presencia de un infiltrado radiológico nuevo o progresivo.• Además la presencia de al menos dos de los siguientes:

Fiebre>38,0 Leucocitosis o leucopenia Secreción purulenta

DIAGNOSTICO OPERACIONAL

DIAGNOSTICO MICROBIOLÓGICO

• Hemocultivos • Estudio liquido pleural• Obtener muestra de secreción de tracto

respiratorio inferior:– Tinción de gram– Cultivo cuantitativo de colonias

• Métodos broncoscópicos• Métodos no broncoscópicos

ELECCIÓN DEL ATB• Evaluar presencia de patógeno multirresistente:

Hospitalización prolongada (5 días o más) Ingreso desde un centro relacionado con atención en saludTerapia ATB prolongada reciente

• Microbiología local

RECOMENDACIONES PARA TERAPIA ATB EXITOSA

• Dosis optimas• Inicio administración endovenosa• Cambio a terapia oral o enteral en pacientes con buena

respuesta y tracto intestinal funcionante• Considerar ATB en aerosol como terapia coadyuvante

ven patógenos multirresistentes gram negativos con mala respuesta a terapia sistémica

• Terapia combinada en presencia de patógenos multirresistentes

TRATAMIENTO ATB EMPÍRICO

ATB NAV-NIH

PRESENTACION TARDIAPATOGENO MULTIRRRESISTENTE

CEFTRIAXONAQUINOLONA

AMPI-SULBACTAMCARBAPENEMICO

CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAO

CARBAPENEM ANTIPSEUDOMONAO

BETA LACTAMICO/INHIBIDOR BETALACTAMAS+

QUINOLONA ANTIPSEUDOMONAO

AMINOGLICÓSIDO+

VANCOMICINA /LINEZOLID

NO SI

Falla respuesta a tratamiento

Profilaxis • Evitar intubación o reintubación• Preferir VNI• Preferir TOT y sondas oro gástrica sobre intubación

nasotraqueal y SNG.• Aspiración continua de secreciones subglóticas• Presión de Cuff TOT sobre 20 cm. H20• El condensado contaminado debe ser vaciado del circuito

del ventilador, evitando que entre al tubo orotraqueal o con los medicamentos nebulizados.

Profilaxis • Semisentado al recibir alimentación (30–45).• Preferir nutrición enteral.• Decontaminación intestinal selectiva, antisépticos

bucofaríngeos y profilaxis post intubación no recomendada.

• Uso racional de sedación y bloqueo neuromuscular• Uso de antagonistas H2, sucralfato y control

glicémico.

FIN• Dr. Ignacio Cabrera Samith, Becado de las Medicinas, Universidad de Santiago de Chile