neumonia aguda protocolo presentacion agosto22 2005

Neumonía agudaNeumonía aguda

Dr Rafael Ortiz SousaDr Rafael Ortiz SousaNeumólogo pedíatraNeumólogo pedíatra

Hospital Maria AuxiliadoraHospital Maria Auxiliadora

NeumoníaNeumonía

Definición Definición

Neumonía agudaNeumonía agudadefinicióndefinición

• Neumonía es la lesión inflamatoria Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundanteel intersticio circundante

NeumoníaNeumonía

EpidemiologíaEpidemiología

Neumonía agudaNeumonía agudaepidemiologíaepidemiología

• Neumonia esta dentro de las primeras 5 Neumonia esta dentro de las primeras 5 causas de muertecausas de muerte

• 15% de muertes en niños son debidas a 15% de muertes en niños son debidas a neumonias.neumonias.

• 146 millones de nuevos casos de 146 millones de nuevos casos de neumonia clinica anualmente en niños neumonia clinica anualmente en niños menores de 5 añosmenores de 5 años

Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Hospital Maria auxiliadoraHospital Maria auxiliadora

20052005

EDAD DE PRESENTACION

0

2

4

6

8

10

12

14

16

<1a 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10

a11

a12

a13

a14

a

EDAD

FR

EC

UE

NC

IA

Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Hospital Maria auxiliadoraHospital Maria auxiliadora

20052005

D I S T R I B U C I O N A N U A L

0

3 3

8

9

10 10

6

9 9

10

5

0

2

4

6

8

10

12

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOST SET OCT NOV DIC

MESES

FR

EC

UE

NC

IA

NeumoníaNeumonía

FisiopatologíaFisiopatología

Edad Compromisoinmunológico

Agente etiológico

Clínica y

severidad

Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia

• En la neumonía el exudado se acumula En la neumonía el exudado se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y en los alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. bronquiolos respiratorios.

• Según la composición del exudado a las Según la composición del exudado a las neumonías se las caracteriza como neumonías se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrágicas, serosas, fibrinosas, hemorrágicas, purulentas y necrotizantes purulentas y necrotizantes

Neumonía agudaNeumonía agudafisiopatologíafisiopatología

• La vía de llegada canalicular es la mas La vía de llegada canalicular es la mas frecuente frecuente

• Ocasionalmente la diseminación al pulmón Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena es hematógena

Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia

• Sospechar via hematogena Sospechar via hematogena – aspecto séptico aspecto séptico – imágenes radiológicas de condensación en imágenes radiológicas de condensación en

parche ó algodonosas bilaterales. parche ó algodonosas bilaterales.

• Puerta de entrada en pielPuerta de entrada en piel– Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus – Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Anatomia patologicaAnatomia patologica

Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia

estadiosestadios• Congestión (hiperhemia)Congestión (hiperhemia)

• Hepatización rojaHepatización roja– (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear) (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear)

• Hepatización grisHepatización gris– (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso

infiltrado inflamatorio, detritus celulares y infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrófagos). macrófagos).

Etiología Etiología

Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia

• En neonatosEn neonatos hasta aproximadamente el hasta aproximadamente el mes de edad los gérmenes que prevalecen mes de edad los gérmenes que prevalecen son los del canal vaginal : Gram. son los del canal vaginal : Gram. negativos, Estreptococo B hemolítico, negativos, Estreptococo B hemolítico, listeria listeria

• De 3 meses a 5 años, De 3 meses a 5 años, Estreptococo Estreptococo pneumoniae (neumococo) y aun pneumoniae (neumococo) y aun Haemofilus influenzae tipo Haemofilus influenzae tipo

Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia

• De 5 años a mas, De 5 años a mas, Neumococo, Neumococo, micoplasma.micoplasma.

• De uno a tres mesesDe uno a tres meses los gérmenes los gérmenes tanto del periodo neonatal así como de tanto del periodo neonatal así como de lactantes pueden estar presentes, lactantes pueden estar presentes, validando la cobertura según criterio validando la cobertura según criterio clínico clínico

Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia

• En neumonía complicada En neumonía complicada valorar valorar siempre la posibilidad de infección por siempre la posibilidad de infección por estafilococo o enfermedad neumococica estafilococo o enfermedad neumococica invasiva.invasiva.

• En neumonía nosocomialEn neumonía nosocomial, considerarla , considerarla en pacientes hospitalizados por períodos en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana.mayores a una semana.

• Neumonia aspirativaNeumonia aspirativa en pacientes de en pacientes de riesgo de aspiracionriesgo de aspiracion

Neumonía agudaNeumonía agudaetiología en condiciones especialesetiología en condiciones especiales

• Intrahospitalaria Intrahospitalaria – Gérmenes intrahospitalariosGérmenes intrahospitalarios

• Aspirativa Aspirativa – transtorno neurologicotranstorno neurologico

• InmunosupresionInmunosupresion– Germenes comunesGermenes comunes– Germenes atipicosGermenes atipicos

Neumonia agudaNeumonia agudafactores de riesgofactores de riesgo

época invernalépoca invernal asistencia a guarderías ,hacinamiento.asistencia a guarderías ,hacinamiento. pobre nivel cultural, madre adolescentepobre nivel cultural, madre adolescente polución del medio ambientepolución del medio ambiente inadecuadas condiciones de aseo y salubridadinadecuadas condiciones de aseo y salubridad prevalencia elevada de portadores nasofaringeos a prevalencia elevada de portadores nasofaringeos a

bacterias patógenasbacterias patógenas Condiciones patologicas asociadas: transtornos Condiciones patologicas asociadas: transtornos

neurologicos,malformaciones congenitas, neurologicos,malformaciones congenitas, asma,cuerpos extraños,secuelas asma,cuerpos extraños,secuelas pulmonares,transtornos de lainmunidad,congenita pulmonares,transtornos de lainmunidad,congenita o adquiridao adquirida

Diagnóstico Diagnóstico

Neumonia agudaNeumonia agudaDiagnostico Diagnostico

• Clínica sugerente mas:Clínica sugerente mas:

• Evidencia por imágenes de consolidación Evidencia por imágenes de consolidación neumónicaneumónica

• Obtención de germen de lesión o por Obtención de germen de lesión o por hemocultivohemocultivo

Cuadro clínico Cuadro clínico

Neumonia agudaNeumonia agudacuadro clinicocuadro clinico

• Neumonia tipicaNeumonia tipica– Agudo Agudo

• tostos

• dificultad respiratoria dificultad respiratoria

• fiebre fiebre

• dolor toráxico dolor toráxico

• malestar generalmalestar general

Neumonia agudaNeumonia agudacuadro clinicocuadro clinico

signossignos• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria

• Disminución del murmullo vesicularDisminución del murmullo vesicular

• Signos de consolidación Signos de consolidación – MatidezMatidez– BroncofoniaBroncofonia– Crépitos localizados Crépitos localizados – Respiración soplanteRespiración soplante– Ausencia de signos.Ausencia de signos.

Neumonia agudaNeumonia agudasignos de severidadsignos de severidad

• Estado toxico o sospecha de sepsisEstado toxico o sospecha de sepsis

• Insuficiencia respiratoria severaInsuficiencia respiratoria severa– CianosisCianosis– Respiracion guturalRespiracion gutural– Aleteo nasalAleteo nasal– Falla ventilatoria o alto requerimiento de Falla ventilatoria o alto requerimiento de

oxigeno.oxigeno.

• Neumonia complicadaNeumonia complicada

Neumonia agudaNeumonia agudamanejomanejo

• EstabilizacionEstabilizacion• HidratacionHidratacion• Oxigeno humedoOxigeno humedo• Antibioticoterapia Antibioticoterapia • Antipireticos Antipireticos • Cuidados generalesCuidados generales

AntibioticosAntibioticos

• Penicilina G sodica a dosis elevadasPenicilina G sodica a dosis elevadas

• CloranfenicolCloranfenicol

• CefalosporinasCefalosporinas

• Antibioticos de amplio espectroAntibioticos de amplio espectro

• Clindamicina , metronidazol.Clindamicina , metronidazol.

Neumonia agudaNeumonia agudaplan de trabajoplan de trabajo

• Historia clinica y examen fisicoHistoria clinica y examen fisico• Radiografia de torax A-P y lateral Radiografia de torax A-P y lateral • Ecografia de torax o radiografia de torax en Ecografia de torax o radiografia de torax en

decubito lateral del lado afectado decubito lateral del lado afectado • TAC.TAC.• Examenes de laboratorioExamenes de laboratorio• ToracocentesisToracocentesis

Neumonia agudaNeumonia agudatratamientotratamiento

• Hidratacion adecuadaHidratacion adecuada

• Oxigenoterapia Oxigenoterapia

• Tratamiento antibiótico empírico según Tratamiento antibiótico empírico según edad y/o cuadro clínicoedad y/o cuadro clínico

• Cuidados generalesCuidados generales

Neumonia agudaNeumonia agudaevolucionevolucion

• Neumonia no complicada:Neumonia no complicada:– El patron de seguimiento : FIEBREEl patron de seguimiento : FIEBRE

• No recibe medicacion o dosis incorrectasNo recibe medicacion o dosis incorrectas

• Sospechar resistenciaSospechar resistencia

• Descartar otros focosDescartar otros focos

• Descartar neumonia complicada: tomar Radiografia de torax Descartar neumonia complicada: tomar Radiografia de torax control paras descarte de :control paras descarte de :

Derrame paraneumonico o empiemaDerrame paraneumonico o empiema Abceso pulmonarAbceso pulmonar Neumatocele infectadoNeumatocele infectado

Neumonia agudaNeumonia agudaevolucionevolucion

• Neumonia complicadaNeumonia complicada::– El parametro de seguimiento : estado general.El parametro de seguimiento : estado general.

Complicaciones Complicaciones

ComplicacionesComplicaciones

• Derrame paraneumonicoDerrame paraneumonico

• Empiema Empiema

• Abceso pulmonarAbceso pulmonar

• Bulas o NeumatocelesBulas o Neumatoceles

• Fistula broncopleuralFistula broncopleural

Neumonía agudaNeumonía agudaefusión o derrame paraneumonicoefusión o derrame paraneumonico

• Las efusiones paraneumonicas son Las efusiones paraneumonicas son colecciones pleurales de liquido colecciones pleurales de liquido inflamatorio sin evidencia de sobre inflamatorio sin evidencia de sobre infección bacterianainfección bacteriana

• El termino empiema es atribuido a este El termino empiema es atribuido a este liquido con evidencia de infección liquido con evidencia de infección agregadaagregada

Neumonia aguda Neumonia aguda complicacionescomplicaciones

• Derrame paraneumonicoDerrame paraneumonico– Diagnostico por radiografía de tórax o Diagnostico por radiografía de tórax o

ecografía (excepcionalmente TAC) y punción ecografía (excepcionalmente TAC) y punción torácica en la cual no hay evidencia de torácica en la cual no hay evidencia de infección pleural.infección pleural.

– Es liquido inflamatorio, debe drenarse en lo Es liquido inflamatorio, debe drenarse en lo posible en la punción torácicaposible en la punción torácica

– No requiere tubo de drenajeNo requiere tubo de drenaje– No requiere adicionar otros antibióticos.No requiere adicionar otros antibióticos.

Neumonia agudaNeumonia agudaEmpiemaEmpiema

Significa pus en la cavidad pleural .Significa pus en la cavidad pleural . Empiema también puede ser Empiema también puede ser

definido como liquido pleural con:definido como liquido pleural con: evidencia de germenes, por evidencia de germenes, por

examenes directo o cultivo.examenes directo o cultivo. pH y Glucosa?pH y Glucosa?

• A todo derrame que se sospeche A todo derrame que se sospeche inflamatorio se debe hacer toracocentesisinflamatorio se debe hacer toracocentesis

• Todo empiema debe ser drenadoTodo empiema debe ser drenado– Tubo toracicoTubo toracico– Punciones repetidasPunciones repetidas– Video toracoscopia Video toracoscopia

Neumonia agudaNeumonia agudacomplicadaplan de trabajocomplicadaplan de trabajo

• Si se realiza toracocentesis solicitarSi se realiza toracocentesis solicitar Bioquimico Bioquimico CelularidadCelularidad Gram para germenes comunes y BK directo Gram para germenes comunes y BK directo Cultivo para germenes comunes , BK e idealmente Cultivo para germenes comunes , BK e idealmente

anaerobios.anaerobios. PAPPAP ADA (si no es puncion traumatica)ADA (si no es puncion traumatica)

Neumonia agudaNeumonia agudacomplicacionescomplicaciones

• Empiema :Empiema :– Diagnostico por puncion toracica.Diagnostico por puncion toracica.– Todo empiema debe ser drenadoTodo empiema debe ser drenado

1º a 2º semana1º a 2º semana– tubo de drenaje convencional c/s fibrinoliticos otubo de drenaje convencional c/s fibrinoliticos o– VATS ( videotoracoscopia asistida)VATS ( videotoracoscopia asistida)

2º a 3º semana2º a 3º semana– VATS o decorticacionVATS o decorticacion

3º a 4º semana3º a 4º semana– Decorticacion, valorar posibilidad de ventana toracica para Decorticacion, valorar posibilidad de ventana toracica para

empiema cronico.empiema cronico.

Neumonia aguda Neumonia aguda complicacionescomplicaciones

• Neumoceles o bulasNeumoceles o bulas::– Diagnostico por radiografia y/o Tac de toraxDiagnostico por radiografia y/o Tac de torax– Valorar cirugia siValorar cirugia si

• Compromiso hemodinamico o ventilatorio por Compromiso hemodinamico o ventilatorio por compresioncompresion

• Bulas infectadasBulas infectadas

• Bulas gigantesBulas gigantes

Neumonia agudaNeumonia agudacomplicadacomplicada

• Abceso pulmonarAbceso pulmonar– Diagnostico por radiografia de torax o si hay Diagnostico por radiografia de torax o si hay

duda TAC ..duda TAC ..– Cobertura antibiotica es por 4 a 6 semanasCobertura antibiotica es por 4 a 6 semanas– Fisioterapia respiratoria .Fisioterapia respiratoria .– Se puede ensayar broncoscopiaSe puede ensayar broncoscopia

Secuelas Secuelas

• BronquiectasiasBronquiectasias

• Fibrosis (cicatrices pulmonares)Fibrosis (cicatrices pulmonares)

• Paquipleuritis Paquipleuritis

Neumonía agudaNeumonía agudacriterios de altacriterios de alta

• AfebrilAfebril

• No requerimiento de oxigenoNo requerimiento de oxigeno

• Hemodinamicamente estableHemodinamicamente estable

• Buena ingesta oralBuena ingesta oral

• Cuidados adecuados en casaCuidados adecuados en casa

• Seguridad de control por consultorio Seguridad de control por consultorio externo y de toma de medicación.externo y de toma de medicación.

Neumonia agudaNeumonia agudadiagnosticos probablesdiagnosticos probables

• Neumonia aguda probable etiologia bacterianaNeumonia aguda probable etiologia bacteriana• Neumonia aguda por stafilococo ( en caso de Neumonia aguda por stafilococo ( en caso de

aislar el germen),por micoplasma,por aislar el germen),por micoplasma,por neumococo, etcneumococo, etc

• Neumonía atípica probableNeumonía atípica probable• Neumonía aguda probable etiología bacteriana Neumonía aguda probable etiología bacteriana

complicada:complicada:• Con empiemaCon empiema• Con absceso pulmonarCon absceso pulmonar• Con neumocele (infectado o no)Con neumocele (infectado o no)• Con hipoxemiaCon hipoxemia

GraciasGraciasrafael_ortizpe@yahoo.comrafael_ortizpe@yahoo.com