neoplasias pulmonares

NEOPLASIAS PULMONARESJOSÉ EDUARDO HERNANDEZ ALVARADO

NEUMOLOGIA 702

CONSIDERACIONES▪ El pulmón es uno de los pocos lugares donde es mas frecuente un

tumor primario que un metastásico

▪ Los tumores metastásico son frecuentes

▪ Mas del 90% de las neoplasias pulmonares primarias son malignas

Fernández francés J, Castelao Naval J. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Neumología y Cirugía Torácica. Novena ed. Madrid: CTO Editorial; 2014.

HISTORIA▪ El cáncer pulmonar se presentaba raramente hasta antes de 1930

▪ En la década de los 50 llegó a ser la primera causa de muerte en hombres.

▪ La epidemia entre las mujeres fue posterior, desde 1960 hasta la actualidad

▪ En 1987, el número de muertes por cáncer pulmonar entre mujeres fue mayor que aquéllas ocurridas por cáncer de mama.

Mateo Alonso M. Epidemiología y factores de riesgo del cáncer pulmonar. Revisión de la literatura. El Residente. 2008 Enero-Abril; 3(1): p. 15-17.

EPIDEMIOLOGIA ▪ Una incidencia de 9,148 casos (7%) y una mortalidad 8,807 casos (11%)

Hospital General de México. Guías Diagnosticas de Oncología: Cáncer de Pulmón. 2013.

Hospital General de Mexico. Guias Diagnosticas de Oncologia: Cáncer de Pulmón. 2013.

TABAQUISMO Y PATOGÉNESIS

▪ Las características del consumo del tabaco en relación con CB son:

▪ 1) Inicio. A más temprano el inicio en el consumo más temprano la aparición.

▪ 2) Manera de consumo. El filtro reduce 20-40% la incidencia vs. Aquellos que lo consumen sin filtro. El empleo de pipa/puro modifica el RR 2-9.

▪ 3) Duración/intensidad del consumo. Es el factor más importante, el riesgo se vuelve exponencial con la duración (meses, años) en comparación con la intensidad (10,20,>20 cigarrillos/día) de consumo, el cual es de tipo linear, al año.

El dejar de fumar reduce el riesgo de CB según los años que pasen: RR 16 a 5 años, RR 8 a 10 años y RR 2 después d

Hospital General de Mexico. Guias Diagnosticas de Oncologia: Cáncer de Pulmón. 2013.

TABACO: COMPOSICIÓN Y FACTORES CARCINÓGENOS

El cigarro y sus variedades está compuesto de alrededor de 1000 sustancias, de las cuales 60 son carcinógenos. Se dividen en:

▪ Hidrocarbonos aromáticos (PAH)

▪ N nitrosaminas (NNK)

▪ Aminas aromáticas

▪ Componentes inorgánicos.

La concentración de nicotina es adictiva/tóxica pero no carcinogénico

Hospital General de México. Guías Diagnosticas de Oncología: Cáncer de Pulmón. 2013.

ANATOMÍA PATOLÓGICACarcinoma epidermoide

Carcinoma anaplásico de células pequeñas

Adenocarcinoma

Carcinoma indiferenciado no de células pequeñas

• Escamoso, espinocelular

• Células en grano de avena, o at cell, o microcitico

• Broncoalveolar (adenocarcinoma de crecimiento lepídico, de carácter poco invasor)

Fernández francés J, Castelao Naval J. Manual CTO de Medicina y Cirugía: Neumología y Cirugía Torácica. Novena ed. Madrid: CTO Editorial; 2014.

PATOGÉNESIS

Oncogenes(myc, k-ras)

Genes supresores tumorales (RB,P53)

Genes codificadores de

enzimas pro-carcinogenicos

Genes Inhibidores de carcinógenos

Soto Campos. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Primera Edición ed. Madrid: Ergon; 2005.

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA Los carcinógenos del tabaco (PAH, NNK) la mayoría son sustratos para el p450

Glutatión transferasa desintoxica y excreta

Algunos compuestos reaccionan con el ADN formando Aductos del ADN

Los aductos provocan que las polimerasas durante la replicación del DNA inserte bases equivocadas y provoquen mutaciones.

Hospital General de Mexico. Guias Diagnosticas de Oncologia: Cáncer de Pulmón. 2013.

Hospital General de Mexico. Guias Diagnosticas de Oncologia: Cáncer de Pulmón. 2013.

PATOLOGÍALe

sione

s pr

e-in

vaso

ras

Displasia Escamosa (carcinoma in situ). Progresa de hiperplasia, metaplasia (leve y severa) a carcinoma

Hiperplasia adenomatosa atípica

Hiperplasia Neuroendocrina Pulmonar Difusa Idiopática

Proliferación de células basales

Desarrollo de atipias nucleares y nucléolos prominentes

Estratificación

Metaplasia escamosa

Carcinoma in situ Carcinoma invasor

Evolución Histológica

Soto Campos. Manual de diagnóstico y terapéutica en Neumología. Primera Edición ed. Madrid: Ergon; 2005.

CARCINOMA EPIDERMOIDE▪ Localización: Central, lo que representa que el

tratamiento quirúrgico está generalmente comprometido, falla local frecuente.

▪ Características: Perlas queratinicas, puentes intercelulares.

▪ Crecimiento: lento, progresión de in situ a invasor aparente: 3 – 4 años.

▪ IHQ: p63 (núcleo) CK5/6 (citoplasma).

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS▪ Carcinoma de células pequeñas (cáncer de células en grano de avena).

▪ Carcinoma combinado de células pequeñas.

▪ El cáncer de pulmón microcítico a menudo comienza en los bronquios, cerca del centro del tórax. Este cáncer suele crecer y propagarse rápidamente, y casi siempre se propaga a partes distantes del cuerpo antes de ser descubierto.

ADENOCARCINOMA

▪ • Localización: Vías aéreas pequeñas, periférico.

▪ • Características: vacuolas mucina (+10%), 14 subtipos: lepidico, acinar, papilar, solido, micropapilar, coloide, fetal.

▪ • IHQ: thyroid transcription factor 1 (TTF1) (núcleo) y ACE (citoplasma).

▪ • IASLC 2011: los subtipos bronquioalveolar y mixto se abandona.

▪ • La HAA generalmente se presenta con tumores avanzados.

▪ • Carcinoma Bronquioalveolar: 3%. Carcinoma no invasivo en la superficie alveolar: mucinoso y NO mucinoso(+). Mujeres asiáWcas no fumadoras. EGFR+ sensible a inhibidores-

▪ • Clasificación de Noguchi (para AdCa EC I). A y B. Carcinoma in situ / BAC – 100% SG. C. SubWpo mixto (AdCa con patrón periférico de BAC pero con estroma desmoplásico o invasivo). 80% SG. D y E. Grados histológicos y nucleares má

CARCINOMA INDIFERENCIADO▪ Características: Cél grandes (+21mm) que semejan AdCa/SCC pero sin mucina

ni estructura glandular.

• Subtipos: basaloide, linfoepitelioma–like, células claras, AdCa G3.

• IHQ: EGFR, CK7, TTF1,

CLÍNICA ▪ Cuando hay manifestaciones clínicas se deben a la irritación, distorsión,

desplazamiento, compresión y/o invasión de tejidos y órganos vecinos, en ocasiones con necrosis o infección agregada de la masa o distalmente a la obstrucción que produce.

ASINTOMÁTICO▪ El cáncer de pulmón puede permanecer silente durante meses, por lo que al

momento del diagnostico , solo la quinta parte se encuentra en un estado localizado.

▪ Casi el 60% de nuestros enfermos fueron asintomáticos y acuden por el hallazgo de una anormalidad radiográfica.

SÍNTOMAS RESPIRATORIOS▪ Tos seca irritativa o con expectoración mucosa.

Síntoma más común, pero sólo 2% de los pacientes con tos.

▪ Disnea : Tumor, obstrucción, linfangitis, DP, neumonía, broncoespasmo, COPD

▪ Dolor torácico

▪ Estridor

▪ Excepcionalmente expectoración de grasa, pelos, fragmentos de calcio, dientes o sangre en cantidades variables por erosión del tumor o la masa a las vías aéreas y vaciamiento de su contenido

▪ Hemoptisis.

▪ Dolor. Relacionado con invasión torácica ó N+ en mediastino.

SÍNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR▪ Por dificultad de drenaje de las venas de cabeza, cuello y extremidades superiores.

▪ Obstrucción rápida ingurgitación venosa, edema y rubor azulado en cabeza, cuello, tronco y miembros superiores

▪ Puede haber trombosis de vasos retinianos y otros cerebrales

▪ Si la obstrucción es lenta distensión venosa y la neoformación de vasos colaterales hasta el reborde costal si la vena ácigos queda permeable o hasta las ingles si el retorno venoso al corazón se hace por la vena cava inferior.

▪ El 80% es maligno: 80% LC, 4% Linfoma no–Hodgkin, metastásico decarcinoma mamario, Timoma. El 20% es benigno: CVC trombosis.

SINDROME DE HORNER▪ . Por participación de las ramas 6A cervical y 1A torácica del simpático; se observan

miosis y disminución de la hendidura palpebral por ptosis, a veces enoftalmos y trastornos de la hidratación o temperatura de la hemicara correspondiente.

SX FEBRIL▪ Puede llegar a sepsis, como en casos de linfoma, masa infecciosa por

Mycobacterias, hongos o bacterias, necrosis o infección de la masa o infección distal a la compresión, lo que puede producir neumonía, absceso y síndrome de supuración pulmonar, con expectoración purulenta y de mal olor

OTROS SX O SINTOMAS▪ Disfagia, odinofagia, disfonía, estridor traqueal, quilotórax, arritmias cardíacas;

compresión medular, de raíces, de arterias y otras venas diferentes a la cava superior, integrando Síndrome de Pancoast; derrame pericárdico, inclusive por quilo, con o sin taponamiento e “insuficiencia cardíaca”

▪ Manifestaciones inespecíficas

Pérdida de peso, hiporexia, malestar general

MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y HUMORALES▪ Presencia de tejidos productores de hormonas y otras proteínas: Síndrome de

Cushing, miastenia, anemia, ginecomastia, hipertensión arterial sistémica, diarrea acuosa, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoglicemia, lupus, pénfigo, Síndrome de Sjögren e infecciones bacterianas o virales de repetición

MANIFESTACIONES CLÍNICAS▪ Las manifestaciones clínicas son muy variadas siendo generalmente tardías y

difíciles de distinguir de los síntomas de otras patologias , por lo cual la actitud mas productiva es la de sospecha metódica cuando existen factores de riesgo

▪ Los tumores detectados cuando tienen tamaño reducido (1-2 cm) sin invasion vecina ni diseminación tienen alos 5 años una sobrevida de alrededor de 40 % ; situación que es poco poco frecuente. En cambio en etapas mas avanzadas la sobrevida, con todos los tratamientos existentes, es de solo 5%.

LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DEL CÁNCER BRONQUIAL SON MUY DIVERSOS Y DERIVAN DE:▪ Efectos locales en el pulmón: tanto directos como por complicaciones, causadas

principalmente por la obstrucción bronquial (aparición o cambio de caracteristicas de tos pre-existente,sibilancias localizadas, hemoptisis, neumonitis obstructiva y atelectasias).

▪ Efectos de invasión de estructuras vecinas: ganglios hiliares, órganos mediastínicos, pleura, pared torácica, nervios, pericardio, etc.

▪ Metástasis hematógenas: especialmente en cerebro, hígado, huesos y suprarrenales.

▪ Compromiso estado general

▪ Síndromes paraneoplásicos: no son consecuencias físicas del tumor sino efectos indirectos que mas adelante veremos.

▪ En general, los síntomas locales son más frecuentes en los pacientes con CNCP y, en cambio, las manifestaciones

sistémicas (baja de peso, anorexia, fatigabilidad, fiebre), metastásicas y paraneoplásicas lo son en los con CCP.

MANIFESTACIONES LOCALES▪ Tos: es el síntoma más frecuente y se presenta en el 75% de los casos.

Es generalmente poco productiva y se confunde con la tos habitual del fumador.

En estos pacientes, todo cambio de carácter de la tos debe ser motivo de sospecha e investigación.

Es más frecuente en tumores hiliares y en la forma bronquíolo-alveolar del adenocarcinoma, en la que la expectoración mucosa puede ser, en algunos casos, muy abundante.

MANIFESTACIONES LOCALES▪ Expectoración hemoptoica: en algunas series se describe hasta en un 50% de los

pacientes con cáncer bronquial.

▪ Por esta razón su presencia en pacientes mayores de 30 años, sobre todo fumadores, obliga a un estudio exhaustivo que demuestre o descarte un cáncer.

▪ Generalmente es de poca cuantía y de varios días de duración.

MANIFESTACIONES LOCALES▪ Complicaciones de la obstrucción bronquial: pueden deberse directamente al

tumor, a adenopatías metastásicas , a inflamación o a secreciones por infección agregada.

▪ Sus consecuencias pueden ser atelectasias, neumonías, o una combinación de ambas (neumonitis obstructiva).

▪ Cualquiera de estas manifestaciones exige que, en los pacientes con riesgo de cáncer, se extremen los exámenes destinados a descartar la existencia de un tumor como causante

MANIFESTACIONES LOCALES▪ Disnea: se observa en entre un 30 a 60% de los pacientes con cáncer bronquial.

▪ La aparición de este síntoma o su agravación, si ya existía por efecto del tabaquismo, puede ser consecuencia de múltiples mecanismos: obstrucción de un bronquio grueso, atelectasias, neumonías, derrame pleural, parálisis diafragmática por compromiso frénico, etc

MANIFESTACIONES POR COMPROMISO DE ESTRUCTURAS VECINAS

▪ Dolor: puede deberse a compromiso pleural, óseo o de nervios intercostales. Si se comprime el plexo braquial, el paciente puede consultar por dolor en el hombro y brazo (síndrome de Pancoast).

▪ Derrame pleural: puede deberse a neumonías, a estasia linfática por adenopatías mediastínicas o a invasión tumoral de las pleuras.

▪ Disfonía o voz bitonal: producida por compromiso del nervio recurrente laríngeo con paralisisis de una de las cuerdas vocales

MANIFESTACIONES POR COMPROMISO DE ESTRUCTURAS VECINAS

▪ Síndrome de Claude Bernard-Horner: constituido por enoftalmo, ptosis palpebral y miosis, se debe a la compresión de la cadena simpática cervical .

▪ Se observa en los tumores del vértice pulmonar t puede encontrarse junto con el síndrome de Pancoast.

▪ Parálisis diafragmática: debida al compromiso del nervio frénico

MANIFESTACIONES POR COMPROMISO DE ESTRUCTURAS VECINAS

▪ Síndrome de vena cava superior: se debe a compresión o invasión de este vaso que se traduce por edema de cara y cuello y circulación colateral cutánea visible en el tórax.

▪ Pericarditis y derrame pericárdico: causados por irritación o invasión tumoral.

▪ Disfagia: puede originarse en compresión o invasión del esófago

MANIFESTACIONES METASTASICAS

▪ Las metástasis son especialmente frecuentes en el adenocarcinoma y en el carcinoma de células pequeñas.

▪ Las manifestaciones clínicas de la enfermedad metastásicas varían según el órgano comprometido.

▪ Los que con mayor frecuencia son asiento de metástasis en el cáncer bronquial son los huesos, cerebro, hígado y suprarrenales.

▪ La alta frecuencia de metástasis cerebrales hace que la radiografía o TAC de tórax forme parte obligada del estudio en tumores encefálico

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS▪ Los síndromes paraneoplásicos son numerosos y variados y, con frecuencia,

subclínicos, por lo que se detectan a menudo por alteraciones en examenes laboratorio realizados por otros motivos .

▪ Ocurren hasta en un 10 % de los pacientes, pudiendo en ocasiones ser la primera manifestación de un tumor.

▪ En personas expuestas a riesgo cancerigeno la aparición de trastornos endocrinos, necrológicos, dermatológicos, dedo hipocrático, etc deben hacer pensar en esta posibilidad .

ENDOCRINOS▪ Secreción ectópica de ACTH: se produce especialmente en carcinomas de células

pequeñas, carcinoides y timomas malignos. Esta hormona ectópica puede provocar fatigabilidad muscular, elevación de 17 hidroxicorticoides, hipokalemia, e incluso un síndrome de Cushing .

▪ Secreción inapropiada de hormona antidiurética: también se asocia predominantemente al carcinoma de células pequeñas. En la mayoría de los pacientes se manifiesta como hiponatremia asintomática debida a la retención de agua

▪ Hipercalcemia: Si bien en un 85 a 90% de los pacientes con cáncer bronquial la hipercalcemia es secundaria a metástasis óseas, en ausencia de metástasis puede deberse a la secreción de sustancias paratohormona-símiles o a prostaglandinas ectópicas PRODUCIDAS por carcinomas pavimentosos y, en menor proporción, por carcinoma de células grandes.

NO ENDOCRINO▪ Dedo hipocrático: se observa especialmente en el adenocarcinoma, en el cual se

describe en alrededor de un 12% de los casos. El dedo hipocrático es muy sugerente de cáncer cuando se desarrolla en forma rápida. Puede asociarse a osteoartropatía hipertrófica y simular cuadros "reumáticos".

▪ Compromiso del estado general: se manifiesta como astenia, anorexia y baja de peso. Es frecuente en casos avanzados , pero su ausencia nunca debe constituir un argumento en contra de un cáncer bronquial.

▪ Vasculares y hematológicos: la tromboflebitis migratoria es muy sugerente de cáncer y se presenta, sin otros factores predisponentes, en varios sitios a la vez. También pueden presentarse endocarditis no bacterianas con embolización arterial, coagulación intravascular diseminada, púrpura trombocitopénico, anemia hemolítica, etc.

▪ Neurológicos: neuropatías periféricas, miopatías, compromiso cerebeloso, etc.

▪ Dermatológicos: dermatomiositis, acantosis nigricans (hiperqueratosis pigmentada de pliegues flexurales), hiperqueratosis palmoplantar.

FORMAS RADIOGRÁFICAS DE PRESENTACIÓN

CARCINOMA EPIDERMOIDE PULMONAR CON UMBILICACIÓN EN PARTE SUPERIOR

CARCINOMA DE CÉLULAS PEQUEÑAS CON UNA PROLONGACIÓN HASTA LA PLEURA (COLA PLEURAL)

NODULO CON BORDES MAL DEFINIDOS CON ESPECULACIONES QUE SALEN DE TODA SU SUPERFICIE EN ADENOCARCINOMA PRIMITIVO.

LESION CAVITARIA DEL LÓBULO SUPERIOR DERECHO

CARCINOMA DE CELULAS PEQUEÑASPRESENCIA DE OPACIDAD DERECHA ASOCIADA A DESPLAZAMIENTO DE LA CISURA MENOR EN RELACIÓN CON ATELECTASIA . (SIGNO DE GOLDEN VISIBLE)

TCH CONTRASTADA EVIDENCIA UNA LESIÓN TUMORAL DE BORDES ESPICULADOS, MAL DEFINIDA , LOCALIZADA EN LOBULO SUPERIOR DERECHO

METASTASISPRESENCIA DE MULTIPLES IMÁGENES NODULARES DISTRIBUIDAS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SECUNDARIOS A PROCESO INFILTRATIVO METASTAASICO

TC HELICOIDAL CONTRASTADA CON MULTIPLES LESIONES, REDONDEADAS EN AMBOS CAMPOS DE PREDOMINIO BASAL IZQUIERDO EN PX CON CÁNCER DE CÉRVIX.

PRESENCIA DE UNA IMAGEN EN MASA EN EL LÓBULO SUPERIOR DERECHO, CON OSTEOLITIS EN 4TA COSTILLA.

NODULO EN LÓBULO SUPERIOR DERECHO

MALIGNIDAD▪ Nodulo solitario mayor de 6 cm.

▪ Forma circular

▪ Contorno mal definido.

▪ Presencia de cavitación o umbilicación

▪ Calcificacion excentrica,

▪ Crecimiento doblamiento del tamaño

SIGNOS ASOCIADOS ▪ Derrame pleural

▪ Via hematógena o a distancia.

▪ Adenopatias hiliares o paratraqueales

▪ Masa pleural con erosion costal.

▪ Elevacion del diafrgma

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS• Método más rentable en el estudio del derrame pleural que

acompaña a un posible CP, con una sensibilidad entre el 90 y el 100%.

Biopsia pleural por toracoscopia

• Útil en los pacientes con tumores centrales y que tienen expectoración hemoptoica, con una sensibilidad cercana al 70%.

Citologia de esputo

• Broncoaspirado, cepillado, biopsia bronquial y biopsia transbronquial- ofrecen una alta rentabilidad diagnóstica, fundamentalmente cuando la lesión es central y visible endoscópicamente. Sensiblidad cercana al 90%

FIBROBRONCOSCOPIA Y TECNICAS CITO-

HISTOLOGICAS

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS• Depende del tamaño del tumor, de la localización, de la

existencia de afectación bronquial en la tomografía computarizada (TC) con una sensibilidad próxima al 70%.

Biopsia guiada por fluoroscopia

• En las lesiones periféricas alcanza una sensibilidad global del 90%.

Puncion aspiración transtoracica

• capaz de detectar una alta tasa metabólica tisular La sensibilidad y especificidad de la PET en la caracterización de una lesión pulmonar como maligna es del 97 y 78%, respectivamente.

Tomografia por emisión de positrones

▪ Biopsia de pulmón por aspiración con aguja fina. El paciente está tendido en una camilla que se desliza a través de la máquina de tomografía computarizada (TC), que toma radiografías del interior del cuerpo. Las radiografías ayudan al médico a ver dónde está el tejido anormal en el pulmón. Se inserta una aguja de biopsia a través de la pared torácica hasta el área del tejido anormal del pulmón. Se extrae un pedazo pequeño de tejido a través de la aguja y se observa al microscopio para determinar si hay signos de cáncer.

▪ Broncoscopia. Se inserta un broncoscopio a través de la boca, la tráquea y los bronquios principales hasta el pulmón para ver si hay áreas anormales. Un broncoscopio es un aparato con forma de tubo delgado, con una luz y una lente para observar. También puede tener un instrumento para cortar. Se pueden tomar muestras de tejido y examinarlas al microscopio para determinar si hay señales de enfermedad.

MARCADORES TUMORALES

ESTADIFICACIÓN