monitoreo invasivo revisado

MONITOREO HEMODINAMICO

José Elver López

Leonardo Campos Molano

Laura Botero Tangarife

Beatriz Montoya Londoño

Observar mediante aparatos especiales el curso de uno o varios parámetros fisiológicos o de otra naturaleza para detectar posibles anomalías

Conocer de una manera objetiva y constante el estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de las variables.

Servir como medidas anticipatorias y continuas para prevenir morbilidad y mortalidad al encontrar con rapidez cualquier cambio que indique empeoramiento del cuadro.

Dirigir la conducta, ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.

CATÉTER CENTRAL PARA MEDICION DE PVC

(CVC)

Reposiciones de líquidos y electrolitos.

Administración de medicamentos intravenosos.

Transfusión de sangre y sus derivados.

Recolección de muestras de sangre.

Mantener una vía venosa permeable para casos de emergencias.

Realización de estudios diagnósticos.

Vena subclavia Vena yugular interna

Vena femoral Venas Basílica y Cefálica

No debe realizarse la punción en vena yugular y subclavia en aquellos pacientes con trastornos hemorrágicos severos o en aquellos recibiendo medicamentos tromboliticos y/o anticoagulantes, pacientes poco colaboradores o inestables, con enfisema severo, traqueostomias y secreciones copiosas.

La onda A se debe al incremento de la presión auricular durante la contracción de la aurícula derecha

La onda C es secundaria a elevación de la válvula tricúspide hacia la aurícula derecha durante la contracción ventricular temprana.

La onda V se presenta por la presión que se produce cuando la sangre que llena la aurícula derecha se encuentra con una válvula tricúspide cerrada.

La onda X se genera por disminución de la presión auricular durante la mitad de la sístole y que permite una mayor relajación auricular,

La onda Y es producida por la válvula tricúspide abierta en diástole con flujo de sangre hacia el ventrículo derecho.

PVC SIGNOS Dx

Baja

Taquicardia, PA baja, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

Hipovolemia

Baja, normal o

alta

Taquicardia, signos de infección, vasodilatación/vasoconstricción

Sepsis

Normal

Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado

hipovolemia

PVC SIGNOS DX

Alta

Asimetría de tórax, sonidos respiratorios unilaterales, torax resonante con desviación de traquea, taquicardia

Neumotórax a tensión

Alta Polipnea, presencia S3, espectoración espumosa rosacea

Falla cardiaca

Muy alta

Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos, ingurgitación yugular

Taponamiento cardiaco

CATÉTER DE PRESION INTRACRANEAL

(PIC)

La relación entre, sangre y líquido cefalorraquídeo (LCR) al interior del cráneo rígido. La presión intracraneal (PIC) es de alrededor de 8-15 mm/Hg

Catéter intraventricular

Tornillo subaracnoideo

Sensor epidural

Informa de los periodos de hipertensión intracraneal que preceden los cuadros de deterioro neurológico, sobre todo en pacientes con traumas craneoencefálico graves.

Permite la evacuación de LCR, medida de elemental importancia en el manejo de la PIC.

Facilita el diagnostico de Muerte Encefálica.

Probabilidad de infección en cualquiera de los sitios donde se ha manipulado para la colocación del catéter.

Daño del tejido nervioso como consecuencia de la maniobra de inserción del catéter.

Hemorragias en cualquier punto del trayecto del catéter o de las regiones manipuladas.

Infección de la piel o tejido celular subcutáneo cercano al lugar de la entrada del catéter.

Coagulopatía grave.

P1: Onda de percusión

P2: Onda de marea

P3: Onda dicrota

Plateau, meseta

Onda típica de HTE

Signo ominoso

↑PIC 50-100mmHg x 5-20’

Menos patológicas Oscilaciones agudas

y rítmicas. Amplitud 20-50

mm/Hg x 1-2’ En relación cambios

PCO2 Normales sueño?

No patológicas

Amplitud < 20 mm/Hg x 4-5’

Representación de cambios vasomotores del FSC y PA.

CATÉTER DE SWAN GANZ, TERMODILUCION O DE

FLOTACION DE LA ARTERIA PULMONAR (CAP)

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El catéter de arteria pulmonar es un elemento de monitorización hemodinámica invasiva que mide directamente las presiones en la cavidades cardiacas e indirectamente otras variables como las resistencias y el gasto con el propósito de calcular el perfil hemodinámico de un paciente.

VARIABLES DIRECTAS:

medidas que se obtienen directamente del paciente

- Frecuencia cardiaca

- Presiones sanguíneas:

Presión arterial

Presión de arteria pulmonar

Presión cuña o enclavamiento

Presión venosa central

Gasto cardiaco

VARIABLES INDIRECTAS:

Se obtienen a partir de las medidas directas y valoran el funcionamiento cardiaco. Presión arterial media

Índice cardiaco

Volumen sistólico / IVS

Resistencia vascular Resistencia vascular sistémica / IRVS

Resistencia vascular pulmonar / IRVP

Índice de trabajo sistólico Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

Concebido por el Dr. Jeremy Swan / Jefe de cardiología de Cedars – Sinaí Hospital.

Insertado en 1970

- 110 cm de longitud y 2,3 mm de diámetro

- 2 canales internos (1 en la luz de la arteria pulmonar y otro a 30 cm de la punta de catéter

- Globo inflable en la punta 1,5 ml de capacidad

- Termistor a 4 cm de la punta

Canal extra con apertura a 14 cm de la punta del catéter

Sistema de fibra óptica que permite el control continuo de la saturación venosa mixta de oxigeno

Un termistor de respuesta rápida que puede medir la fracción de eyección del VD

Un filamento térmico que genera impulsos de calor de baja energía y permite la medición por termodilución continua del GC

INDICACIONES

Evaluación del estado pulmonar

Medición del gasto cardiaco y la

oxigenación tisular

Edema pulmonar cardiogénico o no

Evaluación de la función

cardiovascular y respuesta al

tratamiento .

CONTRAINDICACIONES

Coagulopatias severas o terapia trombolitica

Marcapaso endocárdico

Hipertensión pulmonar: vasos distendidos y friables

Deficiencia del sistema inmunitario

Enfermedades valvulares severas

- El catéter no avanza al interior del ventrículo derecho

- El catéter no avanza al interior de la AP

- Arritmias

- imposibilidad para lograr presión de enclavamiento

La correcta ubicación del catéter se verifica con la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y en la zona III de West.

Son variables hemodinámicas medidas y derivadas obtenidas a través del catéter de AP

Existen 10 parámetros diferentes de rendimiento cardiovascular

4 parámetros del transporte de oxígeno

Las variables hemodinámicas se expresan en relación con el tamaño corporal. El índice más utilizado es ASC que incorpora la talla y el peso.

PVC 0– 8 mm/Hg

PCP 8-12 mm/HG

IC 2.4 – 4 L/min/m2

IVS 40 – 70 ml/lat/m2

ITSVI 40 – 60 g.m/m2

ITSVD 4 – 8 g.m/m2

IRVS 1600 – 2400 dinas.seg. m2/cm5

IRVP 200 – 400 dinas.seg. m2/cm5

(PVC) = 0- 8 mm/Hg

Se registra por la vía proximal del CAP

PVC = PAD = PTDVD

(cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD)

(PECP ,PEP, PC) = 8 – 12 mm/Hg

PCP = PAI = PTDVI

(cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)

Termistor situado en el extremo distal del CAP

proporciona la medida del GC por termodilucion.

IC = GC/ ASC

Es el volumen eyectado por los ventrículos durante la sístole. El índice de volumen sistólico (IVS)

IVS = IC / FC

: Es el trabajo realizado por el VI para

eyectar el volumen sistólico a la aorta.

ITSVI = (PAM – PCP)x 0,0144 x IS

:

Es el trabajo realizado por el VD para eyectar el volumen sistólico a través de la circulación pulmonar

ITSVD = (PAP – PVC) x 0,0144 x IS

Resistencia vascular a través de la totalidad de la circulación sistémica

Es proporcional al gradiente de presiones desde la aorta hasta la aurícula derecha (PAM – PVC) y está inversamente relacionada con el flujo sanguíneo (IC)

IRVS = (PAM – PAD) x 80 / IC

Es proporcional al gradiente de presiones a través de todo el lecho pulmonar, desde la arteria pulmonar hasta la AI

IRVP = (PAP – PCP) x 80 / IC

SVO2 70 – 75% (Saturación venosa de

sangre mixta)

DO2 520 – 570 ml/min.m2

(Transporte de oxigeno en sangre arterial)

VO2 : 200ml/min.m2

(Consumo de oxigeno)

EO2 20 – 30% (Cociente de extracción

de oxigeno)

se obtiene al multiplicar el GC por la concentración de O2 en la sangre arterial.

DO2= IC x 1,34 x Hb x Sa02

) varía inversamente a la cantidad de 02 extraída de la microcirculación periférica.

Sv02 = 1/extracción de 02

Tasa de oxígeno tomada de la microcirculación sistémica.

V02 = IC x Hb x (Sa02 – Sv02)

Es la fracción de captación sistémica a través de la microcirculación sistémica.

E02 = V02/D02 (x 100)

PAD aumentada PCP aumentado

IC disminuido IC disminuido

IRVP elevado IRVS elevado

La presión arterial media está en función del GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno venoso.

PRESIÓN ARTERIAL

La presión sanguínea o tensión sanguínea es la fuerza de presión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de los vasos sanguíneos, y constituye uno de los principales signos vitales.

La presión arterial varía durante el ciclo cardíaco lo cual permite distinguir una presión sistólica, definida como el máximo de la curva de presión en las arterias y que ocurre cerca del principio del ciclo cardíaco durante la sístole o contracción ventricular.

La presión arterial diastólica es el valor mínimo de la curva de presión (en la fase de diástole o relajación ventricular del ciclo cardíaco).

La presión media ó presión sanguínea media.

Se calcula de la siguiente manera:

Sistólica más 2 veces la diastólica / 3.

MONITORÍA DE LA TENSIÓN ARTERIAL

La monitoria de la presión arterial se puede

realizar en forma manual o no invasiva, ó en forma invasiva mediante un transductor de presión conectado a un monitor.

INVASIVA La presión sanguínea arterial es más

precisamente medida invasivamente a través de una línea arterial.

La medición invasiva de la presión arterial con cánulas intravasculares implica la medición directa de la presión arterial colocando una aguja de cánula en una arteria.

La cánula se debe conectar con un sistema lleno de fluido estéril, que está conectado con un transductor de presión electrónico.

Los pacientes con monitoreo arterial invasivo requieren una supervisión muy cercana, pues hay un peligro de hemorragia severa si la línea llega a desconectarse.

La inserción del catéter debe avanzar hasta que aparezca el reflujo de sangre por el eje de la aguja. Finalmente se fija la muñeca en posición neutra y se permeabiliza con solución heparinizada.

PROCEDIMIENTO Canalización e Inmovilización de la arteria.

La punción de la arteria radial se realiza con el paciente en decúbito dorsal y la muñeca en dorsiflexión, se localiza la arteria por palpación cerca de la extremidad distal del radio y se realiza el test de Allen para corroborar circulación colateral.