monitoreo hemodinamico del paciente crítico

Hospital Central UniversitarioDr. J. M. Casal Ramos

Unidad de Cuidados Intensivos

ASCARDIO

Univ. Francisco J. Chacón-LozsánUCLA-Medicina

Br. En entrenamiento Cardiovascular ASCARDIOTutor: Dr. Rami Souki.

Cardiólogo Hemodinamista ASCARDIONoviembre 2012

Monitoreo Hemodinámico del Paciente Crítico

Temario:

• Fisiología

• Métodos no invasivos

• Métodos Invasivos

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Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca

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Frecuencia Cardiaca

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Frecuencia Cardiaca

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Volumen Sistólico1. Fracción de Eyección del VI

• Volumen telediastólico-Volumen telesistólico x 1002. Volumen sistólico

• Integral Velocidad-Tiempo x radio al cuadrado del tracto de salida del Ventrículo izquierdo por 3,1416

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Volumen Sistólico

Gasto Cardiaco

Frecuencia Cardiaca

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Volumen Sistólico

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Pre-Carga

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Pre-Carga

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Pre-Carga• Relación E/A• Tiempo de desaceleración de E• Relación E/E’• Tiempo de relajación isovolumétrica

E: llenado protodiastólico rápido; A: contracción auricular izquierda

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Pre-Carga

PVC VD VI CAP

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Post-Carga

Contracción Ventricular

Volumen

ContractilidadLey de Franck StarlingFuerza de contractilidad determinada por Volumen ventricular al final de la diástole y el grado de elasticidad miocárdica del ventrículo

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Contractilidad

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ContractilidadÍndice de trabajo cardiaco Izquierdo

(Gasto cardiaco/superficie corporal total )x PAM x 0,0144

Índice de trabajo cardiaco Derecho(Gasto cardiaco/superficie corporal total ) x PAPM x 0,0144

Contractilidad

METODOS NO INVASIVOS

• Examen Físico– Fc, onda de pulso, presión de pulso.

• Pulsioximetría• Presión Arterial– Manual (Auscultación, palpación)– Automático (Eléctrico y fotoplestimógrafo)

• GC: Bioimpedancia, Eco Doppler.

Frecuencia Cardiaca

Frecuencia Cardiaca

Condiciones para medida de Fc Basal

El Flujo de la sangre dentro del Vaso

Flujo de sangre= diferencia en presión sanguínea Resistencia Periférica

Presión Sanguínea= flujo de sangre x resistencia periférica

Onda de Pulso

Resistencia Vascular PeriféricaLey de Poiseulle

La resistencia depende, de la LONGITUD DEL VASO sobre el DIÁMETRO del mismo

Onda de Pulso

Elasticidad ArterialOnda de Pulso

• Si no existiera la onda de reflexión

solo existiría la resistencia del vaso al

flujo de salida, entonces:

• La onda de presión en el arco aórtico

sería la misma a la resistencia del

arco AO a la onda de salida.

Figure 1

Figure 1

Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso

• Si se conecta al árbol arterial con sus bifurcaciones y lechos vasculares, entonces :

• Como la onda de salida viaja a través de los vasos en las bifurcaciones se generan ondas reflejadas que vienen de los lechos periféricos.

• Todas estas ondas reflejadas viajan al corazón produciendo una onda de reflexión que se inicia al final de la sístoles

Figure 2

Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso

Figure 2

Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso

• Entonces la presión en el arco Ao será la suma de la onda de salida y la reflejada

• La onda de reflexión alcanza en el arco Ao el pico de presión de llenado de las coronarias en un 95%

Figure 3

Figure 3

Análisis de la onda de pulsoOnda de Pulso

Pulso aórtico

Pulso braquial

Onda de Pulso

Relación de la onda de pulso con la fuerza de contractilidad cardiaca

Presión de Pulso

PP= PAS-PAD

Presión de Pulso

PP= PAS-PAD

Presión de Pulso = Gasto sistólico

Oximetría de Pulso

Oximetría de Pulso

Oximetría de Pulso

Oximetría de Pulso

Oximetría de Pulso

ERROR

Oximetría de Pulso

¿NPT?

Presión arterial

Sistema Reninia Angiotensinas Aldosterona

Presión arterial

Primera: es el sonido de rotura, oído primero en la presión sistólicaSegunda: son los murmullos oídos en la mayor parte del espacio entre las presiones sistólicas y diastólicas.Ventana AuscultatoriaTercera y Cuarta: se oyen en presiones dentro de 10 mmHg sobre la presión sanguínea diastólica, descritos ambos como "golpeando pesadamente" y "acallando".Quinta: es el silencio que se oye a medida que la presión del brazalete cae debajo de la presión sanguínea diastólica.

Fases de los Sonidos de Korotkoff

Presión arterial

Clasificación de la Hipertensión Arterial según el JNC-7

(7th Joint National Commitee)

Presión arterial

Clasificación de la Hipertensión Sociedad Europea de Cardiología

Presión arterial PAM

Depende de:

Volemia Gasto cardiacoResistencia

vascular sistémicaDistribución

Arterio-Venosa

PAM= 2PAD+PAS/3

PAM= (Gasto cardiaco x Resistencia Vascular periférica) + Presión venosa Central

Media: 70-105 mmHg

•Existen variaciones de Presión Arterial respecto a la

posición del brazo de hasta 5-6mmHg debido a variaciones

en la presión hidrostática.

•Existen otros factores que influyen en los valores de Presión

Arterial tales como: TEMPERATURA DEL CUARTO, CONSUMO

DE NICOTINA, ALCOHOL O CAFEINA, HABLAR, POSICIÓN DEL

CUERPO, EJERCICIO, VEJIGA LLENA Y LA ALIMENTACIÓN,

PIERNAS CRUZADAS, CAMPANA DEBAJO DEL BRAZALETE (NO

HACERLO!!!), VELOCIDAD DE DESINFLADO (3mmHg/seg),

CANTIDAD INSUFLADA (NO MAS DE 30mmHg sobre PAS)

NOTA!! ATENCIÓN!!Presión arterial

METODOS INVASIVOS

• Monitoreo Intra-arterial• Presión Venosa Central (PVC)• Swan Ganz

Monitoreo Intra-arterial

Monitoreo Intra-arterial

Monitoreo Intra-arterial

Presión Venosa Central

VN: 0-10 cmH2O

Presión Venosa Central

Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)

Cateterización Arteria Pulmonar (Swan-Ganz)

Swan-Ganz

Durante sístole ventricular con balón desinflado el catéter registra la presión sistólica en arteria pulmonar (PSAP), reflejo de la presión sistólica en el ventrículoderecho (PSVD)

Durante diástole ventricular con el balón todavía desinflado, se registra la presión diastólica en la arteria pulmonar (PDAP).

Durante diástole Ventricular con balón inflado podemos medir la PRESION DE CUÑA ARTERIA PULMONAR el cual es un indicador de la Precarga.

Durante sístole Ventricular con balón inflado podemos medir la PRESION DE LLENADO DE LA AIRÍCULA DERECHA

Fc: Como componente del gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca constituye una parte integral del tiempo de llenado diastólico y, por tanto, del volumen telediastólico

Presiones A. Pulmonar: La PSAP refleja la presión generada por el VD durante la sístole. La PDAP refleja la presión diastólica más alta existente en el árbol vascular pulmonar.

Presión AD: se pueden obtener las presiones de llenado del ventrículo derecho, en mmHg en lugar de cm H2O, igual que con una línea venosa central. Esta cifra proporciona información acerca de la función del ventrículo derecho.

GC: Mediante la utilización del catéter de termodilución se pueden realizar mediciones del gasto cardíaco a la cabecera del paciente con relativa facilidad y exactitud. La cantidad de sangre bombeada por el corazón, en l/min., proporciona una evaluación global del rendimiento cardíaco.

Términos

IC: Los límites normales del gasto cardíaco son amplios, desde 4 l/min. hasta 8l/min. Dado que este valor sirve para evaluar la función del ventrículo, su normalización según el tamaño corporal ofrecerá una información más precisa.

RVS: La resistencia vascular sistémica (RVS) mide la poscarga o resistencia para el ventrículo izquierdo

RVPulmonar: La poscarga del ventrículo derecho se mide clínicamente calculando laresistencia vascular pulmonar (RVP).

Trabajo Sistólico: Otra forma de evaluar la función ventricular es la medición del trabajo externo del ventrículo en una contracción. Este valor se puede calcular obteniendo la presión promedio generada por un ventrículo durante un latido cardíaco y multiplicándola por la cantidad de sangre impulsada durante un latido cardíaco.

Términos

Distribución de Oxígeno: Este volumen, crítico para la preservación del metabolismoy de la vida, se denomina en la literatura médica anglosajona oxygen delivery (DO2)

Consumo de Oxígeno: El volumen de oxígeno extraído de la circulación por los tejidos en la unidad de tiempo se denomina consumo de oxígeno (VO2)

Tasa de extracción de Oxígeno: La razón VO2/DO2 (por cien) se conoce también como tasa de extracción de oxígeno (TExO2) y puede calcularse sin necesidad de conocer el GC

Términos

• Lemus y col. Cuidado Crítico cardiovascular. Sociedad Colombiana de Cardiología. 1era ed. 2010.• Gullo y col. Intensive and Critical Care Medicine. Springer-Verlag Italia 2009.• Persons y col. Secretos de los Cuidados Intensivos. 1era ed. McGraw Hill. 2000.• Apostolakos y col. The Intensive care Manual. McGraw Hill. 2001.• Headley. Monitorización Hemodinámica Invasiva, principios fisiológicos y aplicaciones clínicas. Edwards

Critical Care Division. 1996.• Iazzio y col. Handbook of cardiac Anatomy, physiology and devices. Humana press edit. 2005.• Montecoucco y col. The Renin-Angiotensin SystemModulates Inflammatory Processes in Atherosclerosis:

Evidence from Basic Research and Clinical Studies. Mediators of Inflammation Volume 2009, Article ID 752406, 13 pages

• Riva Rocci S. Gazz Med Torino 1896;47:981-996, 1001-1017• Korotkoff NS. Proceedings of the Emperor’s Military Medical Academy St Petersburg 1905;11:365-367.• Tomas et al. Recommendations for Blood pressure measurement in Humans and Experimental Animals.

Hypertension 2005;45;142-161.• Figueroa y col. Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular. Hipertens riesgo vasc. 2011;28(1):9—15• Caballero. Terapia Intensiva. Edit Ciencias Médicas. 2006• Morgan. The Oxyhemoglobin disociation curve in critical illness. Critical Care and Resuscitation 1999; 1: 93-

100 • García. Oximentría de pulso Vs gasometría arterial. REVISTA ESPAÑOLA DE INVESTIGACIONES

QUIRURGICAS vol XII, númer 2. 2009.

Referencias

“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser cada

segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a mas personas.

Ser mejor estudiante, profesional, ciudadano, amigo, hijo y

padre…

Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella.

Y el corazón es nuestra prioridad…sigamos trabajando en

ello”

Francisco J. Chacón-Lozsán

Y terminamos…

Gracias…