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17/01/2012
1
Mediastino enfoque
diagnóstico, de la
radiografía al PET/CT
S.M.R.I
Mediastino Objetivo didáctico
• Describir la utilidad de los métodos
de imagen en la patología del
mediastino
• Lesiones sólidas no vasculares
• Describir e ilustrar lo masfrecuente
con énfasis en Rx, RM y PET-CT
Mediastino:
“ Espacio extrapleural entre los dos pulmones”
Mediastino - Generalidades
• 2/3 de las lesiones son benignas
• La mayoría hallazgo casual
• Asintomáticos = Benignos
• Sintomáticos = Malignidad 54%
• Por el alto porcentaje de
benignidad, comparar con estudios
previos
Patología Mediastinal
Lesiones ocupativas
• Patología vascular
Patología del Mediastino
Dr.Patricio Santillán Doherty
INCMNSZ
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Mediastino - Diagnóstico 1. Establecer el origen mediastinal
2. Lo más útil es conocer la característica
tisular: sólida, líquida o grasa
3. TC el método de elección, US niños
4. Combinar la densidad con la
localización o con el órgano de origen
potencial
5. Duda: RM, PET/CT
Rx Simple – Signos de lesión mediastinal
Mediastino Compartimientos
Localización RX
Mediastino Lesiones ocupativas
TCMD- Mediastino Densidades
Lesiones sólidas
• Lesiones quísticas
• Densidad de grasa
TC / TCMD 4,16,64… Ventajas
• Disponible
• Relativamente económico
• Densidad U.H.
• Vascularidad
• Relación con vasos y organos
• Resuelve la mayoría de los casos
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RM Difusión (DWI) • Movimiento Browniano de protones de agua en los tejidos
• Deriva de: difusión de protones de agua extracelular,
transporte por las membranas y difusión de protones
intracelulares
• Los protones del agua extracelular son los principales
contribuyentes del coeficiente de difusión aparente (ADC)
• Tumores malignos tienen menor difusión por la alta
celularidad que restringe el movimiento Browniano en el
espacio extracelular
• El ADC refleja la celularidad de los tumores.
• ADC de carcinoma poco diferenciado < que bien
diferenciado
MEDIASTINO RM
Protocolo Difusión (DWI)
Takahikop Nakazono y cols.
Saga University, JAPON RSNA 2008
Intensidad de la señal de varias lesiones en DWI ADC – valores de diversas lesiones
Factor b=1000 s/mm2
PET y PET/CT Imagen Molecular
Incremento del metabolismo de la glucosa en
las células malignas utilizando un radiotrazador:
18-Fluorodeoxiglucosa(FDG)
PET/CT - Interpretación Valor de captación estandarizado SUV
actividad del radiotrazador en el tejido (mCi/gr)
Dosis inyectada del radiotrazador (mCi)/ peso del paciente (kgs)
2.5 a 3.0 umbral para diferenciar
benignas de malignas en tejido
blando
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Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
Bocio retroesternal
• Extensión del cuello al Mediastino
• Anterior 75%
• Lesión para o retrotraqueal
• Desplaza a la traquea
• Densidad heterogénea, denso
desde simple, nódulos, calcio Tiroides: signo cervicotorácico positivo
Bocio
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PET/CT Tiroides
FX Sundram. Biomed Imaging Interv J 2006; 2(4):e56
• Incidencia baja; el mas frecuente
papilar
• PET/CT rol limitado en el diagnóstico
inicial (Gamma, US, BAAF)
Mas util en evaluación post-quirúrgica
Elevación tiroglobulina sérica y
gammagrama con yodo negativo
PET/CT - Tiroides
Tiroglobulina :
Tiroides normal < ó = 59.4 ng/ml
Tiroidectomia < 5 ng/ml
Hemitiroidectomia parcial por neoplasia
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6
Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
Timo Normal – Anatomía
• Mediastino Anterior
• Espacio tiropericárdico
• Medir el grosor perpendicular al arco
aórtico:
< 18 mm, antes de 20 años
< 13 mm, después
Hiperplasia tímica
• Hiperplasia folicular linfoide
• Hiperplasia de centros germinales
con o sin aumento de la glándula
• Es la anomalía tímica más
frecuentemente asociada a
Miastenia Gravis (65%)
• Se asocia con hipertiroidismo
Hiperplasia Tímica
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Timoma • El tumor mas común del timo y del
mediastino anterior
• 15% de las masas del mediastino
• 40 a 60 años
• 40% Sindrome Paratímico: Miastenia
Gravis, aplasia de células rojas,
hipergammaglobulinemia
Timoma – Rx Simple • PA y Lateral, pueden ser
normales
• Opacidad redonda, lobulada
• Generalmente unilateral
• A veces calcio
Timoma - Rx Simple Timoma TC
• Método de elección
• Masa densidad de tejido blando
• 45-75 U.H.
• Homogénea, redonda, oval,
calcio
• Encapsulado / Invasor
Timoma • 30% con Timoma tienen Miastenia Gravis
• 10 a 15% con Miastenia Gravis tienen
Timoma
• La mayoría detección incidental
• 25% síntomas: tos, disnea, disfonía
• No invasivo (encapsulado), Invasivo
• Clasificación OMS
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Timoma - OMS • 1999 Consenso, 6 subtipos
• Morfología
• radio: cels. Epiteliales / Linfocitos
• A, AB, B1, B2, B3, C
• A, AB, y B1 encapsulado
• B2, B3 y C, invasor
Using the World Health Organization Classification of Thymic Epithelial
Neoplasms to Describe CT Findings. Noriyuki Tomiyama et als. AJR 2002;
179:881-886
Timoma - Tipo A
Timoma - Tipo AB Timoma - Tipo B1
Timoma - Tipo B3 Timoma - Tipo C
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Timoma - RM • Ventaja multiplanar
• Intensidad de señal baja
• Isointenso al músculo en T1
• Incremento de la señal en T2
• Señal heterogénea sugiere
invasor
DWI / ADC Información adicional
Timoma AB
Gadolinio
Timoma maligno
Gadolinio
Timoma Invasor
Vías de diseminación
Timoma Invasor Timoma Invasor
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Timoma B2, invasivo, diseminación pleural
Gadolinio
Carcinoma tímico
Carcinoma tímico (sarcomatoide)
Gadolinio
PET/CT Timo
Radiographics 1999;19:61–77
Radiol Clin N Am 2004;42:1063–1081
Radiographics 2004;24:1419
• Actividad metabólica normal (SUVmax mayor de 2.2)
• Forma de “V”
• Niños, adultos jovenes
• Incremento de actividad metabólica en hiperplasia de rebote (post-QT, RT o uso de esteroides)
• La distinción entre timo normal e hperplasia se hace en base a la forma y tamaño de la glándula
Captación de 18FDG debido a
hiperplasia de rebote, un año
después de QT
J Nucl Med 2006; 47:1628–1634
• 33 pacientes
• SUV / patrones de captación
• Clasificación según OMS
• Simplificada:
• - Bajo riesgo = A, AB, B1
• - Alto riesgo = B2 y B3
• - Carcinoma tímico
• PET/CT: Útil para diferenciar subgrupos y para etapificar
PET/CT - Timoma
Grupo 1 – timoma bajo riesgo SUVmax = 4.0 +/- 0.42
Grupo 2 – timoma alto riesgo SUVmax = 5.6 +/- 1.90
Grupo 3 – carcinoma tímico SUVmax = 10.5 +/- 4.68
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Timoma A
SUVmax 3.1
PET – CT Timoma AB
SUVmax 3.2
PET/CT Timoma
• La invasión vascular, pulmonar o pleural se puede
demostrar con TC.
• Timoma puede diferenciarse de carcinoma en base al
SUVmax.
• Un SUVmax de 5: Sens 84.6%, Espec 92. y P 88.5%; en
seguimiento post QT
• PET-CT > CT en detección de enfermedad metástasica
intra y extratorácica
• TC mejor en detección de metástasis pulmonares
Hematology/Oncology Clin N Am 2008: 22;409-431.
J Nuc Med 1999;40:1595-1601.
Timoma no
invasor
Timoma
invasor
Carcinoma
Tímico
3 ± 1 3.8 ±1.3 7.2 ± 2.9
.
PET/CT Carcinoma Tímico
SUVmax 2.9
Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
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Tumores Germinales
• Mas frecuentes en las gónadas
• Los extragonadales solo 3%, mas
comunes en el mediastino anterior
• 10% de los tumores del Mediastino
anterior
• Células primitivas mal depositadas
• Tejidos de una o mas capas
Tumores Germinales
• Teratoma:
Maduro
• Seminoma
• No Seminomatosos:
De celulas embrionarias, del seno
endodérmico, coriocarcinoma y
germinal mixto
Teratoma Maduro
• 75 % de los tumores germinales
• Adultos jóvenes (>40), niños
• M = F
• Generalmente asintomáticos
• Areas focales sólidas: grasa,
dientes, pelos
• Componente quístico multilocular
US - Teratoma mediastino anterior
Lesion de ecogenicidad heterogénea
Teratoma Maduro
• Unilateral, bien definido, heterogéneo
• Quistico, multilocular 85%
• Líquido 88%, Grasa 76%, Calcio 53%
• Tej. blando+liquido+grasa+calcio = 39%
• Tej. blando+líquido+grasa = 24%
• Tej. blando + líquido = 15%
Moeller y cols, AJR 1997; 169: 985- 990
Tumores germinales – Teratoma Maduro
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Tumores germinales – Teratoma Maduro
Seminoma
• 25 a 40% de los germinales malignos
• 90% en varones
• 2ª, 3era, 4ta décadas
• Primario, no metástasis de testicular
• 18% seminoma puro, elevación
gonadotropina corionica humana
• Si eleva alpha feto proteína no
seminoma
Seminoma
Tumores germinales no
seminomatosos
• Ca embrionario, Tumor del seno
endodérmico, coriocarcinoma o mixtos
• Sintomáticos 90 – 100%
• Dolor torácico, disnea, tos, pérdida de
peso, fiebre, síndrome de VCS
• Metástasis
• Asociación con S. de Klinefelter
Tumores germinales no
seminomatosos
• Grandes, lobulados, heterogéneos
• Zona central hipodensa >50%
• Reforzamiento periférico
• Calcio
• Derrame pleural o pericárdico
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Tumor maligno de células
germinales (no seminomatoso)
Mediastino – Tumores germinales
Tumor del Seno endodérmico
No seminomatosos: Mas del 50% area central de baja
atenuación
Tumores germinales - RM
• Mejor para caracterización tisular
• > TC para demostrar extensión
• Mas útil para infiltración a otras
estructuras
• Mejor para demostración de afección
vascular, VCS y otras
• Útil para diferenciar actividad tumoral
vs fibrosis después de tratamiento
(seminoma)
• Difusión
Seminoma
Tumor germinal – Control post-quirúrgico Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
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LINFOMA Ventajas PET/CT
• Método muy preciso para demostrar
actividad en pacientes con EH y LNH
• Demostración de afección en ganglios
independiente de tamaño y localización
• Captación mayor en lesiones de alto grado
• El método mas sensible para demostrar
infiltración linfomatosa de hígado y bazo
• Actividad residual, S:88%, E:83%
Linfoma - Grado Histológico 18-FDG PET/CT
• EH y LNH acumulan 18 FDG
• Alto grado > Bajo grado
• Bajo grado: MALT, linfoma zona
marginal, linfocítico pequeño
• SUV max > 10 mas agresividad
• Especificidad 81%
• Mismo paciente elevación SUV,
signo transformación
Determinar el grado
Histológico
• SUVmax > 10
• mayor agresividad
• Especificidad 81%
LNH – Alto grado
SUV max 26.1
Linfoma - Etapificación 18-FDG PET/CT
• PET/CT > Galio-67
• PET/CT > CT
• PET/CT actividad en ganglios
de tamaño normal en CT
• PET/CT mas afección
extranodal que CT
• PET/CT biopsia médula ósea
concordancia 80%
Linfoma etapificación – Ann Arbor
I. Una o dos regiones anatómicas contiguas a un lado del diafragma IE. Un órgano o sitio extranodal
II. Dos o mas grupos ganglionares a un solo lado del diafragma IIE. Órgano o sitio extranodal
III. Afección de grupos ganglionares a ambos lados del diafragma IIIE. Órgano o sitio extranodal
IV. Enfermedad diseminada con afección extranodal así como ósea
HD Cotswolds
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Afección extranodal – Ann Arbor
Nodes, Lymph
Hepatic
Lung
Marrow, bone
Spleen
Pleura
OBone
Dermis
Sintomatología: A= Sin síntomas
B= Pérdida de peso > 10% en 10 meses, fiebre, sudoración
nocturna
Linfoma - Ganglios
• Generalmente isodensos al
músculo en CT
• Necrosis 20%
• Calcio Post-Tx
• Hiperintensos T2 RM
PET/CT tamaño normal pero
actividad metabólica
Linfoma – Ganglios -Tórax
• HD (85%) > NHL (50%)
• Mediastino anterior, paratraqueales
(2,4), hiliares (10), subcarinales (7),
axilares, periesofágicos (8),
paracardiacos, diafragmáticos,
mamaria interna..
• Limitado al mediastino:
HD 25%
LNH 10 %
• Afección de un solo grupo ganglionar:
LNH > HD
Enfermedad de Hodgkin
Grandes conglomerados ganglionares,
afectan el mediastino anterior
SUVmax 14
Enfermedad de Hodgkin Linfoma - Bazo
• HD y LNH
• Compromiso bazo 70%
• Esplenomegalia: infiltración difusa, masa solitaria focal, multifocal, miliar
• Ganglios hilio esplénico LNH
PET/CT, el mejor para demostrar infiltración linfomatosa del parenquima esplénico
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LNH – Infiltración parénquima esplénico Linfoma PET/CT Evaluación a mitad de la terapia
• Evaluación después de 1 a 5 ciclos
post Quimioterapia
• Estudios a mitad de la terapia dan
buena información acerca del
pronóstico del tratamiento
• VPP: 61% VPN: 100%
• PET/CTpositivo a mitad de terapia
dato temprano de falla del tratamiento
• Desición manejo pacientes
individuales
Linfoma PET/CT Evaluación post-tratamiento
• Masa residual no siempre indica
malignidad
• PET/CT distingue linfoma, de
fibrosis y necrosis
• PETpositivo, baja sobrevida
libre de enfermedad a 2 años (0-
54%)
• PETnegativo post tratamiento,
mayor sobrevida (95%) Masculino 16 años Hodgkin, Enero 2005, Etapificación
Masculino 16 años Hodgkin, Agosto 2005, Control post-tratamiento
Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
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Lesiones neurogénicas
• Las mas comunes del mediastino
posterior
• Originan de nervios periféricos o
de ganglios simpáticos
• Región paravertebral
• Anomalías costales o vertebrales
Schwannoma
• Origen células de Schwann (vaina
mielina)
• Usualmente esporádicos
• 5 – 20 % , NF tipo 2
• Histo: Antoni 1 + Antoni 2
• Vainas radiculares: cervical, torácica
Schwannoma Neurofibromatosis Tipo 1
Tumores de ganglios
simpáticos
En relación con la edad:
• Neuroblastoma : < 3 años
• Ganglioneuroblastoma: 3 a 10
años
• Ganglioneuroma: > 10 años
Neuroblastoma (NB)
• 3er tumor mas frecuente en la infancia
• Deriva de la cresta neural
• Cualquier sitio de cadena simpática:
adrenal (36%), mediastino posterior
(14%).
• Heterogéneos, hemorragia, necrosis,
calcio.
• Extensión foraminal y al canal raquídeo
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Neuroblastoma (NB)
• Metástasis a Hígado y Hueso
• < 1 año mejor pronóstico (mets. hígado
y piel)
• > 1 año mal pronóstico ( mets a hueso)
• 95% elevación de catecolaminas
Ganglioneuroblastoma (GNB)
• Maduración celular intermedia entre NB
y GN, potencial metástasico
• Menos común
• Mediastino posterior, abdomen
Ganglioneuroma (GN)
• Benigno, de ganglios S N autónomo
• Estado final de maduración de NB
• 2da y tercera década
• 60% < 20 años
• Mediastino posterior 25 - 43%
• Adrenal 20%
• RM: iso en T1, Hiper T2; relación al músculo
Ganglioneuroma (GN)
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• Neurofibromas benignos
• Captación FDG
• SUV max 1.8 a 5.3
Mediastino – Lesiones sólidas
1. Bocio retroesternal
2. Timoma – Hiperplasia
tímica
3. Tumores germinales
4. Linfoma – Adenomegalia
5. Bocio retrotraqueal
6. Tumores neurogénicos
7. Patología esofágica
Si la densidad cruza la linea media: pensar
en patología dependiente del esófago
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Cáncer de esófago
• Diagnóstico por endoscopia y
biopsia
• PET: Etapificación – Estadio “M”
Reetapificación
Fibrosis vs Recurrencia
• Eficacia: Sensibilidad: 57%
Especificidad 90%
• El método de imagen mas preciso para
la detección de recurrencia post a QT
Precisión ( post QT )
US 67%
CT 71%
PET/CT 89%
• Falsos Positivos en Recurrencia
Local
Ca de esófago Ca de esófago - Reetapificación
Ca de esófago - Reetapificación
Ganglio, grupo 2D
Mediastino - Conclusiones
1. RX: Confirmar que la lesión está localizada en el mediastino y situar por compartimientos
2. En lesiones no vasculares combinar: localización/densidad
3. US niños, TC adultos.
4. RM: DWI-ADC muy útil
5. PET/CT actividad tumoral: Linfoma, tiroides recurrencias
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En su estada de tres años se produjo la fascinación mutua de Neruda por
México y de México por Neruda.
Neruda en México 1940-1943
México, has abierto las puertas y las manos
al errante, al herido,
al desterrado, al héroe.
Aquí termino, México,
aquí te dejo esta caligrafía
sobre las sienes para que la edad
vaya borrando este nuevo discurso
de quien te amó por libre y por profundo.
Adiós te digo, pero no me voy.
Me voy, pero no puedo
decirte adiós.
Porque en mi vida, México, vives como una pequeña
águila equivocada que circula en mis venas,
y sólo al fin la muerte le doblará las alas
sobre mi corazón de soldado dormido
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