maxilo facial

Vía aérea en trauma il f i lmaxilofacial

Mauricio Mira CorreaMauricio Mira CorreaAnestesiología y ReanimaciónAnestesiología y Reanimación

Universidad de AntioquiaUniversidad de AntioquiaMedellín ColombiaMedellín Colombia

anestesiaudea.googlepages.comanestesiaudea.googlepages.com

ContenidoContenidoEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaEpidemiologíaMecanismos de traumaMecanismos de traumaTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesTipos de lesionesEvaluación inicial Evaluación inicial Algoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaAlgoritmo de la vía aéreaMedidas básicas y avanzadasMedidas básicas y avanzadasAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aéreaAlternativas en el manejo de la vía aérea

EpidemiologíaEpidemiología

Frecuente en politraumatizados Frecuente en politraumatizados 22% en victimas de accidentes de tránsito22% en victimas de accidentes de tránsito35% de los pacientes estables deterioro35% de los pacientes estables deterioro

%%Mortalidad 0,75% Mortalidad 0,75% Lesión laringotraquealUrgencias 0 5%Urgencias 0,5%Autopsias 2,8%

EpidemiologíaEpidemiología

Manejo de la vía aérea de emergenciaManejo de la vía aérea de emergenciaServicio de urgencias 4% ( 2Servicio de urgencias 4% ( 2--37% )37% )Servicio de urgencias 4% ( 2Servicio de urgencias 4% ( 2--37% )37% )Centros de trauma 24,5% ( 9Centros de trauma 24,5% ( 9--28% ) 28% )

Intubación fallida de 0 5%Intubación fallida de 0 5%

MORTALIDAD 41%

Intubación fallida de 0,5%.Intubación fallida de 0,5%.

J Trauma 2003;55:162-79

EpidemiologíaEpidemiología

Lesiones asociadasLesiones asociadas

Trauma en extremidades 23%Trauma en extremidades 23%TEC 22%Trauma torácico 8%Trauma cervical 6%

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Accidentes de tránsito

Trauma contusoTrauma contusoAccidentes de tránsito

Deportes de contacto

Alt d

Trauma penetranteTrauma penetranteAltercados

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Lesiones de alta energíaLesiones de alta energíaTraumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )Traumas asociados 81% ( huesos resistentes )

Mortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadasMortalidad de 12% por lesiones asociadas

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Tipos de fracturas: MandíbulaMandíbula rama y cóndilorama y cóndilocuerpo 1cuerpo 1--2 molar (Andy2 molar (Andy--Gump) bilateral=desfavorableGump) bilateral=desfavorable

Ob ió d l í é b blObstrucción de la vía aérea probable

Desplazamiento del segmento lesionado

Lengua y tejidos periglóticos

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialFracturas del maxilarFracturas del maxilar

Variedad de combinaciones Fx. PanfacialVariedad de combinaciones Fx. PanfacialLEFORT IILEFORT II IIIIII Considerar Fx base de cráneoConsiderar Fx base de cráneoLEFORT IILEFORT II--III III Considerar Fx. base de cráneoConsiderar Fx. base de cráneo

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialImportancia de las fracturas Importancia de las fracturas yy edema de tejidos blandosedema de tejidos blandospp yy jj--Fractura mandibularFractura mandibular: en paciente con TEC o depresiónFractura conminuta alta energíaalta energíaPobre soporte lingual.Pobre soporte lingual.Edema y hemorragia.Edema y hemorragia.

--Fracturas facialesFracturas faciales: : zona media desplazadaszona media desplazadas

-Combinación: alto riesgo de obstrucciónCombinación: alto riesgo de obstrucción

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Edema de tejidos blandos severo:Edema de tejidos blandos severo:Ocurre usualmente en trauma panfacialPacientes anticoagulados o con coagulopatíasEdema de cuello asociadoPuede desarrollarse en horas

Injury, Int. J. Care Injured 2005;36:875-96Anesthesiology Clin 2007;25:1-11

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacialCuello:-Sitio olvidado ( collar de Filadelfia )-Requiere evaluación regular-Edema influencia en el diámetro de la vía aérea-Fractura de la laringe-Accidente de tránsitoestrangulacióndeportes de contactodeportes de contacto

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

ATLSATLS yy región maxilofacial:región maxilofacial:ATLSATLS y y región maxilofacial:región maxilofacial:Objetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aéreaObjetivos: 1. Evaluación y manejo de la vía aérea

2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia2. Control de la hemorragia

Revisión primariaRevisión primaria:: AA B C DB C DRevisión primariaRevisión primaria: : AA B C DB C D

Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil.Obstrucción y hemorragia presentación inicial sutil.

• Alto índice de sospecha

• Frecuentes evaluaciones

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

Evaluación de la vía aérea con control cervical:Evaluación de la vía aérea con control cervical:

Interrogatorio acerca del accidente.

Inspección directa de la boca y orofaringe.

Hematoma retrofaringeo.

Estabilización manual en línea o collar.

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

Evaluación de la vía aérea con control cervical:Evaluación de la vía aérea con control cervical:

Causas de obstrucción de la vía aéreaCuerpos extrañosSangre y secreciones

f

TEC

D d lDesplazamiento de fragmentos óseosEdema de tejidos blandosTrauma en cuello

Depresores del SNC

Trauma en cuello

Signos tempranos de obstrucción ausentes g p

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

Posición sentadoPosición sentadoNáuseaNáuseaObstrucción de la vía aéreaObstrucción de la vía aéreaHemorragiaHemorragia

‘‘Proper immobilisation is achievedProper immobilisation is achieved with the patient in the neutral position, i.e. supine, without rotating or bending the spinal column’’the spinal column

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

Posición sentado: Posición sentado: Permitir en ocasiones de acuerdo al mecanismo del traumaen ocasiones de acuerdo al mecanismo del trauma

Decisión basado en riesgo/beneficioDecisión basado en riesgo/beneficio

Soporte para minimizar la carga axial.Soporte para minimizar la carga axial.

No forzar al paciente a adoptar una posición que no tolere

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Evaluación inicial en urgenciasEvaluación inicial en urgencias

Trauma facial significativo y el paciente no puede sentarseTrauma facial significativo y el paciente no puede sentarse

1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea?1. ¿Es necesario asegurar la vía aérea?

Q ?Q ?2. ¿Que tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea?2. ¿Que tan urgente es el aseguramiento de la vía aérea?

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Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Manejo inicial Vía aérea

Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.Medidas básicas de permeabilización y definición de ITE.

Manejo de la vía aéreaManejo de la vía aéreaOxigenación.Oxigenación.ggControl espontáneo de la vía aérea puede perderseControl espontáneo de la vía aérea puede perderseEn traumas severos anestesiólogo experimentadoEn traumas severos anestesiólogo experimentadoVía aérea quirúrgica Vía aérea quirúrgica

Técnicas:Técnicas:Succión Cánulas oro o nasofaringeasSucción Cánulas oro o nasofaringeasElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaElevación del mentón Sutura de la lenguaTracción mandibular Máscara laringea Tracción mandibular Máscara laringea

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Medidas básicasMedidas básicasSucciónSucción: cánula de Yankauer

Precaución con la inducción de vómito

Elevación del mentón y tracción mandibular:Estabilización manual en línea

fMantenimiento de dirección de las fracturasSutura de la lengua

Reducción manual de fracturas

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Medidas básicasMedidas básicasVómito después de trauma facial:Vómito después de trauma facial:ppTEC o depresores del sistema nervioso centralIngesta de comidas reciente Deglución de sangreRetraso de cirugía >24 horas no elimina el riesgo

%Mortalidad broncoaspiración: 5-25%

Signos: solicitud para sentarseSignos: solicitud para sentarse

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Medidas básicasMedidas básicasVómito después de trauma facial:Vómito después de trauma facial:pp

-- Reducción del riesgo de broncoaspiraciónReducción del riesgo de broncoaspiraciónSondas naso u orogástrica medida más efectivaSondas naso u orogástrica medida más efectivaSondas naso u orogástrica medida más efectiva Sondas naso u orogástrica medida más efectiva

Medicamentos Medicamentos

Posición decúbito lateral Posición decúbito lateral Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.Si ocurre regurgitación: Trendelemburg y succión.

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Indicaciones de intubación de iemergencia

Hipoventilación.Hipoventilación.Hipoxemia severa.

Escala de coma de Glasgow < 8Escala de coma de Glasgow < 8Paro cardiorrespiratorio.Paro cardiorrespiratorio.

SSShock hemorrágico severo.Shock hemorrágico severo.Obstrucción de la vía aérea.

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Casos severos pueden presentar Casos severos pueden presentar obstrucción de la vía aérea y necesidadobstrucción de la vía aérea y necesidadobstrucción de la vía aérea y necesidad obstrucción de la vía aérea y necesidad frecuente de intubación de emergencia.frecuente de intubación de emergencia.

Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Trauma maxilofacialTrauma maxilofacial

Hi iHi iObstrucción

Hipoxemia.Hipoxemia. Broncoaspiración

Traumas asociados

Recomendación nivel I

J Trauma 2003;55:162-79

Algoritmo de la vía aérea difi dmodificado para trauma

1. Evaluación1. EvaluaciónA. Difícil ventilaciónA. Difícil ventilaciónB. Difícil intubaciónB. Difícil intubaciónC. Dificultad en la cooperación del pacienteC. Dificultad en la cooperación del paciente

ffD. Difícil traqueostomía D. Difícil traqueostomía

2 Suplemento de oxígeno2 Suplemento de oxígeno2. Suplemento de oxígeno2. Suplemento de oxígeno

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Algoritmo de la vía aérea difi dmodificado para trauma

3. Estrategias para el manejo3. Estrategias para el manejog p jg p j

A.A. Intubación despierto Vs Intubación bajo anestesia

Té i i i V Té i i iB.B. Técnicas no invasivas Vs Técnicas invasivas

C. C. Ventilación espontánea Vs Abolición de la ventilación

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Intubación difícilIntubación difícilReconocida No reconocida

Intentos de ITE bajo anestesiaIntubación despierto

Acceso no invasivo Acceso invasivoAcceso no invasivo Acceso invasivo

Exitoso Fallido

Considerar Cancelar

Más probable

Acceso invasivo

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

otras opciones

Intubación bajo inducción anestésica

Intento inicial exitoso Intento inicial NO exitosoCONSIDERAR

Intento inicial NO exitoso

1.Llamar por ayuda

2.Mantener ventilación espontánea

3 Despertar el paciente3.Despertar el pacienteVentilación con máscara

facial adecuadaVentilación con máscara

facial no adecuada

Vía aérea no emergente Máscara laringeagVentilación adecuada, no ITE

Alternativas para intubar

g

Adecuada Inadecuada o no factible

Vía aérea emergenteNo ventilación/no ITE

Ventilación

ITE exitosa Múltiples intentos fallidos

No ventilación/no ITELlamar ayuda

inadecuada

VJTT Broncoscopio rígido

FallidaExitosa

Vía aérea invasivaOtras opciones

Despertar el pacienteVA invasiva emergente

FallidaExitosa

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

Caso clínicoCaso clínico1. Paciente de 28 años con herida por arma de fuego de 1. Paciente de 28 años con herida por arma de fuego de p gp gcarga múltiple en cara.carga múltiple en cara.-- Sin obstrucción de la vía aéreaSin obstrucción de la vía aérea-- Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC.Se encuentra bajo efectos de depresores del SNC.-- Variables hemodinámicas estables.Variables hemodinámicas estables.

Saturando > 90%Saturando > 90%-- Saturando > 90%Saturando > 90%

Vía aérea urgenteVía aérea urgente

Caso clínicoCaso clínicoPlan A: laringoscopia directa bajo anestesia generalPlan A: laringoscopia directa bajo anestesia generalg p j gg p j gPlan B: traqueostomía quirúrgicaPlan B: traqueostomía quirúrgicaPlan de emergencia: cricotiroidotomía percutáneaPlan de emergencia: cricotiroidotomía percutánea

Algoritmo en trauma maxilofacialAlgoritmo en trauma maxilofacial

N E t E tNo Emergente Emergente

Despejar vía aérea y permeable Intentar despejar vía aérea

Vía aérea difícil

Sin predictores vía aérea difícil

No es posible VA permeable

Inducción con ventilación espontánea

ITE despierto FOB si es posible

Posible ventilación

p

Continuar algoritmo ASA

con máscara difícil

Vía aérea

William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

quirúrgica

Estudio retrospectivoEstudio retrospectivoAt ió t d t t 1992 2004At ió t d t t 1992 2004Atención en centro de trauma entre 1992 y 2004 Atención en centro de trauma entre 1992 y 2004 16465 pacientes con trauma facial, cuello o 16465 pacientes con trauma facial, cuello o TECTECTEC.TEC.

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

IncidenciaIncidencia37 pacientes con lesión laringea37 pacientes con lesión laringea 26 traumap gp g27 incluidos en el análisis27 incluidos en el análisis

26 trauma maxilofacial

Causas: 1. Accidentes de tránsito 37%Causas: 1. Accidentes de tránsito 37%2. Deporte 14,8%2. Deporte 14,8%

f %f %3. Arma de fuego 11.1% 3. Arma de fuego 11.1% 4. Agresión 7,4%4. Agresión 7,4%5 Caídas 7 4%5 Caídas 7 4%

Contuso 85% Penetrante 15%

5. Caídas 7,4%5. Caídas 7,4%6. Bicicleta 7,4%6. Bicicleta 7,4%

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínicaPresentación clínicaEstadio 1: Estadio 1: Síntomas < vía aérea Hematomas menoresSíntomas < vía aérea Hematomas menores

Cambios en la voz Laceraciones menoresCambios en la voz Laceraciones menoresAusencia de fracturas

Estadio 2: Estadio 2: Cambios en la vozCambios en la voz Edema/hematomaEdema/hematoma

Compromiso de la vía aérea Compromiso de la vía aérea Fractura no desplazadaEnfisema subcutáneo No exposición de cartílagoNo exposición de cartílagoEnfisema subcutáneo No exposición de cartílagoNo exposición de cartílago

Estadio 3: Estadio 3: Compromiso de la vía aérea Compromiso de la vía aérea Edema masivoCambios en la voz Cambios en la voz Laceración mucosaEnfisema subcutáneo Enfisema subcutáneo Exposición de cartílago

Fractura laringea palpable Inmovilidad de cuerdasg p p

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Presentación clínicaPresentación clínicaEstadio 4: Estadio 4: Compromiso de la vía aéreap

Fractura laringea palpableEnfisema subcutáneoCambios de la vozCambios de la voz

Edema masivoEdema masivoLaceración mucosaExposición de cartílagoInmovilidad de cuerdasInmovilidad de cuerdasFracturas múltiples desplazadasInestabilidad esquelética

J Oral Maxillofac Surg 2006;64:203-214

Opciones de manejoOpciones de manejoPermeabilización despierto vs. sedado: p

Explicación del procedimiento es suficiente.Explicación del procedimiento es suficiente.

Bloqueos de la vía aérea Bloqueos de la vía aérea

Riesgo de broncoaspiración

Opciones de manejoOpciones de manejo

Laringoscopia directa:gConsiderar laringoscopios fibrópticosConsiderar laringoscopios fibrópticosValva recta ofrece mejores Valva recta ofrece mejores condicionescondicionescondiciones.condiciones.

Opciones de manejoOpciones de manejo

Traqueostomía despierto con anestesia local:Elección si acceso supraglótico se contraindique Elección si acceso supraglótico se contraindique Acceso supraglótico riesgoso.Acceso supraglótico riesgoso.

Realización en posición sentadaRealización en posición sentada..

Opciones de manejoOpciones de manejoCricotiroidotomía percutánea por dilatación:p pVía aérea inmediata.

Ventilación jet transtraqueal por aguja:Oxigenación en vía aérea inmediata.Barotrauma

Opciones de manejoOpciones de manejo

Intubación fibróptica:

Posición sentada

Facilita procedimiento

Distorsión anatómica

Opciones de manejoOpciones de manejoIntubación retrógrada: g

Procedimiento electivo

Estómago vacío

Recuperación de la guía en orofaringeen orofaringe ( Fractura base del cráneo )

Opciones de manejoOpciones de manejoIntubación submentoniana:En casos de no requerir ventilación prolongada.

Anaesthesia 2002;57:1195-1212

Caso clínicoCaso clínico2. Paciente de 35 años pescador remitido de Tarazá.2. Paciente de 35 años pescador remitido de Tarazá.pp

Herida por objeto cortopunzante (arpón)Herida por objeto cortopunzante (arpón)

Caso clínicoCaso clínicoVía aérea permeable SatO2 >90%Vía aérea permeable SatO2 >90%ppVariables hemodinámicas establesVariables hemodinámicas establesNo es posible la apertura oralNo es posible la apertura oral

Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica )Plan A: Laringoscopia directa ( inducción anestésica )Plan B: Traqueostomía con anestesia localPlan B: Traqueostomía con anestesia localPlan de emergencia: CricotiroidotomíaPlan de emergencia: Cricotiroidotomía

Vía aérea urgente

Manejo postoperatorioManejo postoperatorioTraslado a UCI hasta reducción de edemaTraslado a UCI hasta reducción de edema

Extubación con equipo experimentadoExtubación con equipo experimentado

Planes de manejo en extubación no programadaPlanes de manejo en extubación no programada

Willi C Wil MD ASA N l tt N 2005William C. Wilson MD ASA Newsletter Nov 2005

CHEST 2007;131:608-620

ConclusionesConclusiones

Anticipación de la pérdida en la permeabilidad Anticipación de la pérdida en la permeabilidad de la vía aérea.de la vía aérea.

No existen opciones de no intubación en traumaNo existen opciones de no intubación en trauma

ConclusionesConclusiones

El acceso quirúrgico es una alternativa queEl acceso quirúrgico es una alternativa queEl acceso quirúrgico es una alternativa que El acceso quirúrgico es una alternativa que debe considerarse desde el momento que se debe considerarse desde el momento que se decide asegurar la vía aérea.decide asegurar la vía aérea.gg

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