josep comín. la gestió del pacient amb ic d'alt risc amb telemedicina

1

Evaluación de la eficacia clínica de un programa de telemonitorización y teleintervención por videoconferencia para pacientes con insuficiencia cardíaca: estudio clínico aleatorizado

Josep Comin Colet1, Cristina Enjuanes Grau1, José María Verdú Rotellar2, Ainhoa Torrens Oses1, Ana Linás Alonso1, Pilar Ruiz Rodriguez1, Gina Gonzalez Robledo1 y Jordi Bruguera Cortada1

1)Servicio de Cardiología. Hospital del Mar, Barcelona 2)IDIAP Jordi Gol, Barcelona

Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 14

Justificación

• Justificación:

– Los programas de gestión de patologias para los pacientes con ICC han demostrado beneficios clínicos claros

– Existe controversia sobre si la incorporación de las nuevas tecnologias en el proceso de su gestión clínica puede ser beneficiosa

– Hay pocos estudios que hayan evaluado la eficacia en términos de reducción de acontecimientos clínicosadversos de Programas de IC basados en enfermeria que hayan usado la Telemedicina en el proceso de gestión del paciente

2

Objetivos del Estudio

• Objetivo Primario :

– Evaluar la eficacia (reducción de acontecimientos clínicos adversos) en el proceso de gestión de los pacientes con ICC de alto riesgo mediante un Programa de IC basado en la gestión medianteTelemedicina y una Ruta Asistencial Intensivabasada en enfermeria en comparación a la gestión convencional en un Programa de IC presencial

3

Diseño del Estudio

Grupo Intervención Programa IC +Telemedicina+ Ruta Asistencial

Grupo Control

Protocolo Clínico SeguimientoAlgoritmos Optimización EducaciónRHBCoordinación con AP

Final seguimiento(Exitus o 6 meses)

Screening Prealta

Objetivo Primario:Acontecimientos por IC no fatales

(Descompensaciones que precisan

tratamiento parenteral)

TelemonitoritzaciónTeleintervención(Videoconferència)Ruta Asistencial (Enfermeria)

Consentimiento informadoOptimización Terapéutica

Basada en las GPC ESC

Screening HDIA

Seguimiento Presencial HDIA o ATDOM (Gestión Casos)

iCOR TrialRegistry at Clinical.Trials.gov

ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01495078iCOR study: Telemedicine in Chronic Heart Failure

Randomized Controlled Open-Label Trial Comparing HF Program vs HF Program+Telemedicine

Primary End-Point: Non-fatal heart failure events

4

Desarrollos Tecnológicos Realizados

Cambios en la Forma de Estructurar la Atención

5

RUTA ASISTENCIAL LIDERADA POR ENFERMERIA

Telemonitorización

Teleintervención

Comparador

Programa Integrado de IC

7

Probabilidad Ajustada de Reingreso por IC a los 6 meses2010-2011 (análisis de 32,486 ingresos por IC)

CatSalutLitoral Mar

8 HR: 0,6 (0,5-0,7; p<0,05)

Resultados

Análisis de los Primeros 78 Pacientes con Seguimiento Completo

9

Características Basales 78 pacientes

Control(41)

Telemedicina(37)

P

Edad, años 77±6 76±8,3 0,366

Sexo, m ujeres (%) 56,8 % 36,6 % 0,111

NYHA, I/II/III/IV 2,7/56,8/35,1/5,4 2,4/39/56,1/2,4 0,309

Etiologia isquémica IC(%) 21,6% 36,6% 0,214

IC-FEC (FEVI≥50%) 56,9 % 45,3% 0,248

Creatinina, mg/dL 1,3±0,6 1,3±0,6 0,898

Perfil 0,890

ATDOM (Crónico Complejo) 16,2 % 14,6 %

HDIA 83,8 % 85,4 %

Betabloqueantes, % 88,2% 80,6% 0,397

Dosis media carvedilol (mg/dia) 18,1±13,3 18,2±14,2 0,973

IECA o ARA-II 61,8% 61,3% 0,969

Diuréticos 97,1 % 100 % 0,336

Digoxina 17,6 % 6,5 % 0,262

Hidralazina/Nitratos 26,5 % 35,5 % 0,591

Antagonistas Aldosterona 20,6 % 32,3 % 0,398

Objetivo Primario

11

Objetivo Primario

Descompensaciones que precisan tratamiento parenteral en el HospitalUrgencias-Hospital de Dia-Ingreso

12

Objetivo Primario

Descompensaciones que precisan tratamiento parenteral en el HospitalUrgencias-Hospital de Dia-Ingreso

0

10

20

30

40

50

60

Tasa de Descompensaciones

Grupo Control Grupo Telemedicina

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Número Descompensaciones

Grupo Control Grupo Telemedicina

P<0,001

P= 0.00757,2%

73,8%

NNT: 313

Objetivos Secundarios

14

Re-Hospitalización

Re-Hospitalización por IC

15

Re-Hospitalización

Re-Hospitalización por IC

0

5

10

15

20

25

30

35

Tasa Re-Hospitalizació por IC

Grupo Control Grupo Telemedicina

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

Número Ingresos por IC

Grupo Control Grupo Telemedicina

P=0,04P= 0,09

51%

63%

NNT: 6,616

Dias rehospitalización por IC GC:8,9±3,1 vs. GTM:2,9±8,7; p=0,07

Re-Hospitalización

Re-Hospitalización por Todas las Causas

17

Re-Hospitalización

Re-Hospitalización por Todas las Causas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Tasa Re-Hospitalización por Todas las Causas

Grupo Control Grupo Telemedicina

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

Número Ingresos por Todas las Causas

Grupo Control Grupo Telemedicina

P=0,04P= 0,06

41,6%

54,3%

NNT: 5,218

Mortalidad

Tasa de Mortalidad Total y Cardiovascular

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Tasa Mortalidad Todas las Causas

Grupo Control Grupo Telemedicina

P= ns 35,4%

NNT: 15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Tasa Mortalidad Cardiovascular

Grupo Control Grupo Telemedicina

NNT: 16

P= ns 39,5%

19Dades embargades

Análisis Objetivo Compuesto (Cox)

Muerte por Todas las Causas o Acontecimiento por IC no Fatal (tiempo hasta el primer evento)

HR= 0,36 IC 95% [0,17-0,76]; P=0,008

20

Resultats Independents de Complexitat

Pacients Crònics Complexes (ATDOM)Edat 82 anys Mediana

Pacients Hospital de DiaEdat 77 anys Mediana

66,7 66,7

50

16,716,7

33,3

16,7 16,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Taxa Desc Taxa ING IC Taxa ING QC Taxa MortCV

Grup Control Grup Telemedicina

48,4

25,8

41,9

16,1

22,9

14,3

25,7

8,9

0

10

20

30

40

50

60

Taxa Desc Taxa ING IC Taxa ING QC Taxa MortCV

Grup Control Grup Telemedicina

21

Análisis de Costes

Contabilidad Analítica Costes Directos

22

Resultados

Costes Telemedicina vs. Control Convencional

23

Resultados

Costes Telemedicina vs. Control Convencional

13.625 €

4.350 €

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

Coste Por Paciente x 6 meses Post-alta

Grupo Control Grupo Telemedicina

9.274 €/paciente

RRR Gasto: 68,1%P<0,001

24

Anàlisi Impacte Telemedicina en Costos

Pacients Crònics Complexes Pacients Hospital de Dia

18.556 €

5.453 €

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

Cost (Euros) Per Pacient x 6 mesos Post-alta

Grup Control Grup Telemedicina

12.829 €

4.144 €

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

Cost (Euros) Per Pacient x 6 mesos Post-alta

Grup Control Grup Telemedicina

25

Impacto de la Titulación Por Enfermeria

Betabloqueantes en pacientes con FEVI<50%

26

Dosis Recomendada de Betabloqueantes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

50% Dosis Recomendada BB

Grupo Control Grupo Telemedicina

1

11

21

31

41

51

61

71

81

100% Dosis Recomendada BB

Grupo Control Grup0 Telemedicina

P= 0.02 73,3%

27,3

p=0.0286,7%

45,5%

27

Conclusiones

• Los datos preliminares del estudio iCOR indican que la gestión de los pacientes con IC de alto riesgo mediante Telemedicina y una Ruta Asistencial Intensiva es más eficaz que la gestión en un Programa de IC convencional en términos de acontecimientos por IC no fatales

• El impacto de la intervención es positivo en la reducción de los eventosclínicos y en los costes sanitarios

• Una parte importante del beneficio clínico observado radica en el mejor perfil de optimización terapéutica basado en enfermería alcanzado en el grupo intervención

• Es necesario esperar a los resultados completos del estudio para extraer conclusiones definitivas debido al relativamente reducido numero de pacientes analizados

• En futuros estudios seria deseable determinar el valor específico que aportan de forma separada la Ruta Asistencial respecto a laMonitorización

28

29

Gracias!!