infección del tracto urinario 2012 dr. ariel izcovich 2012 dr. ariel izcovich 2012

Infección del tracto urinario2012

Dr. Ariel Izcovich2012

Objetivos

• Cuando sospechar ITU?

• Que hacer cuando sospechamos ITU?

• Que hacer cuando diagnosticamos ITU?

Por que ??

• Aproximadamente el 50 a 60% de las mujeres adultas reportó haber padecido una infección urinaria en algún momento durante su vida

• cerca del 10% de las mujeres post-menopáusicas consultadas en una encuesta telefónica reportó haber padecido una ITU en el último año

Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity and economic costs. Am J Med 2002; 113 Suppl 1A:5S.Foxman, B, Barlow R, D´Arcy ,H, et al. Urinary tract infection: self reported incidence and associated costs. Ann Epidemiol 2000 ; 10:509

Caso 1

Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiuria y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general.

Caso 2

Mujer de 70 años que consulta por “síntomas de ITU”. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina.

Caso 3

Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C.

Similitudes

En los 3 casos existe sospecha de ITU

Sospecha de ITU

• Disuria• Polaquiuria• Hematuria• Fiebre• Dolor en flanco• Dolor en hipogastrio • Nauseas y vómitos

Diferencias

• Riesgo de complicaciones graves??

27 pacientes con ITU confirmada por Urocultivo positivo asignados a placebo

1 paciente desarrolló pielonefritis, (3%)

Casos 1 y 2

Bajo riesgo de complicaciones graves

Caso 3

Alto riesgo de complicaciones graves

Alto riesgo de complicaciones graves

Pielonefritis

Embarazadas

Inmunocomprometidos

Bajo riesgo de complicaciones

graves

Mejoría sintomática

Alto riesgo de complicaciones

graves

Evitar complicaciones

Objetivos

Repasando

No tratarNo solicitar

estudios

TratarNo solicitar

estudios

Solicitar estudios para definir si tratar

o no tratar

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico Umbral Terapéutico

TratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral Terapéutico

Umbral terapéutico

Riesgo del tratamiento a instaurar

Bajo

TratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral Terapéutico

TratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral Terapéutico

No tratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico

Umbral Diagnostico

Riesgo de la enfermedad si no es diagnosticada

??

Casos 1 y 2

Bajo riesgo de complicaciones graves

No tratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico

No tratarNo

solicitar estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico

Casos 3

Alto riesgo de complicaciones graves

No tratarNo solicitar

estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico

No tratarNo solicitar estudios

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Umbral diagnóstico

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Bajo riesgo de complicaciones graves

Alto riesgo de complicaciones graves

Probabilidad de ITU, factores de riesgo

Antecedentes de ITU

Actividad sexual reciente

Uso de espermicidas

Probabilidad de ITU

Antecedentes de ITU

Actividad sexual reciente

Uso de espermicidas

50%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Bajo riesgo de complicaciones graves

Alto riesgo de complicaciones graves

Diagnostico

Examen clínico

Sedimento urinario

Urocultivo

Urocultivo

Pueden esperarse los resultados??

Alto riesgo de complicaciones

gravesNO!!!

Bajo riesgo de complicaciones

graves??

Urocultivo

Puede n esperarse los resultados??

Alto riesgo de complicaciones

gravesNO!!!

Bajo riesgo de complicaciones

graves??

Urocultivo

Puede n esperarse los resultados??

Alto riesgo de complicaciones

gravesNO!!!

Bajo riesgo de complicaciones

gravesNO

Urocultivo

Nunca debe aguardarse el resultado del Urocultivo para definir el DX de ITU

Diagnostico

Examen clínico

Sedimento urinario

Urocultivo

Diagnostico

Examen clínico

Sedimento urinario

Urocultivo

Disuria LR + 1,5

Poliaquiuria LR + 1,8

Ausencia de flujo LR + 3,1

Sin irritación vaginal LR + 2,7

Autodiagnóstico LR + 4

LR + 23

2 5 10

0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %

Cambio en la Probabilidad después de

la prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Disuria LR + 1,5

Poliaquiuria LR + 1,8

Ausencia de flujo LR + 3,1

Sin irritación vaginal LR + 2,7

Autodiagnóstico LR + 4

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU

2.- Flujo o irritación vaginalNO

ITU

SI

Flujo vaginal LR – 0,3

Irritación vaginal LR – 0,2

Examen clínico

2 5 10

0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %

Cambio en la Probabilidad después de

la prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Flujo vaginal LR – 0,3

Irritación vaginal LR – 0,2

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU

2.- Flujo o irritación vaginalNO

ITU

SI

No puede descartarse la ITU

Diagnostico

Examen clínico

Sedimento urinario

Urocultivo

Ausencia de leucocitos LR – 0,08

Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03

2 5 10

0.5 0.2 0.115 % 30 % 45 %

Cambio en la Probabilidad después de

la prueba

CPP LR(+)

CPN LR(-)

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ausencia de leucocitos LR – 0,08

Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03

0% 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100%

Ausencia de leucocitos LR – 0,08

Esterasa leucocitaria ausente LR – 0,03

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU

2.- Flujo o irritación vaginal

NO

ITU

SI

No puede descartarse la ITU

1.-Mujer con 1 o + síntomas de IU

2.- Flujo o irritación vaginal

NO

ITU

SI

Sedimento Urinario NormalNO

ITU

Descarta ITU

SI

TTO empírico

Tratamiento, preguntas

• Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB empírico??

• Que ATB empírico indicar??

• Cual es la duración del tto ATB??

Alto riesgo de complicaciones graves

Pielonefritis

Embarazadas

Inmunocomprometidos

Alto riesgo de falla terapéutica o ITU complicada

Tratamiento ATB reciente Si

Hospitalización reciente Si

Cateterizados Si

Varones No

Mujeres mayores de 65 años No

Diabéticos No

Christopher C Butler, Sharon Hillier, Zoë Roberts, Frank Dunstan, Anthony Howard and Stephen Palmer, Antibiotic-resistant infections in primary care are symptomatic for longer and increase workload:

outcomes for patients with E.coli UTIs, British Journal of General Practice; 2006; 56: 686–692

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves

Mujeres jóvenes

Mujeres mayores de 65 años

Varones

Diabéticos

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves

Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente

Mujeres mayores de 65 años

Hospitalización reciente

Varones Cateterizados

Diabéticos

No complicada Complicada Riesgo de complicaciones graves

Mujeres jóvenes Tratamiento ATB reciente

Embarazadas

Mujeres mayores de 65 años

Hospitalización reciente

Pielonefritis

Varones Cateterizados Inmunocomprometidos

Diabéticos Instrumentados

Mujer de 34 años consulta al consultorio por disuria polaquiruia y tenesmo vesical. No tiene fiebre y se encuentra en buen estado general

Sin riesgo de complicaciones graves

Sin riesgo de falla terapéutica

No Complicada

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??

• Un reporte de la SADI informa una incidencia de resistencia en nuestro país de 15,4% para TMS y 3,6% para Ciprofloxacina

Consenso intersociedades para el manejo de la infeccion del tracto urinario. http://www.sadi.org.ar/images/ConsensoITU2006.pdf

• No hay riesgo de complicaciones graves si se elije un ATB al cual el germen resulta resistente

C. A. M. McNulty, J. Richards, D. M. Livermore, P. Little, A. Charlett, E. Freeman, I. Harvey and M. Thomas. Clinical relevance of laboratory-reported antibiotic resistance in acute uncomplicated urinary tract

infection in primary care, Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 1000–1008)

Recomendaciones pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de

falla terapéutica

Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Sin diferencias

Que ATB empírico indicar??

Ciprofloxacina y Gatifloxacina los mejores

AMS el peor

Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de

falla terapéutica

Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empírico

Duración del tratamiento ATB??

Duración del tratamiento ATB??

Recomendaciones, pacientes con ITU y bajo riesgo de complicaciones graves y de

falla terapéutica

Recomendación fuerte para no solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo, TMS o Nitrofurantoina como tto empirico

Recomendación fuerte para indicar 3 días de tratamiento ATB. (Hombres y DM 3-7 días)

Mujer de 70 años que consulta por disuria y refiere que tiene una infección urinaria. La paciente es diabética y ha padecido múltiples ITU en su vida la ultima hace 3 semanas por la que recibió tto con Ciprofloxacina.

Sin riesgo de complicaciones graves

Con riesgo de falla terapéutica

Complicada

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??

• El urocultivo permitirá orientar el tratamiento en el caso de falla terapéutica

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de falla terapéutica

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivo previo al inicio de tto empírico

Que ATB empírico indicar??

• En pacientes con tto ATB reciente rotar el mismo.

• Considerar resultados de Urocultivos previos y posibilidad de gérmenes intrahospitalarios en pacientes recientemente hospitalizados

Sharon Hillier1, Zoe Roberts, Frank Dunstan1, Chris Butler,Anthony Howard3 and Stephen Palmer, Prior antibiotics and risk of antibiotic-resistant community-acquired urinary tract infection: a case–control study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy

(2007) 60, 92–99

Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de complicaciones graves y de

falla terapéutica

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios

Duración del tratamiento ATB??

• No hay pruebas de buena calidad

• Ajustar el tratamiento según la respuesta terapéutica y el germen identificado

• Por lo general no se recomiendan tratamientos de menos de 5 días

Recomendaciones pacientes con ITU y Alto riesgo de falla terapéutica

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios

Recomendación débil para indicar 5-7 días de tratamiento ATB.

Una mujer de 45 años refiere fiebre, vómitos, escalofríos y dolor lumbar. En el examen físico intenso dolor lumbar temperatura 40 grados C

Con riesgo de complicaciones

graves

Solicitar Urocultivo antes del inicio del tto ATB??

• Teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones graves si el germen resulta resistente, siempre deben realizarse cultivos

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Que ATB empírico indicar??

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios

Duración del tratamiento ATB??

7 – 14 días

Recomendaciones pacientes con ITU y alto riesgo de complicaciones graves

Recomendación fuerte para solicitar Urocultivos previo al inicio de tto empírico

Recomendación fuerte para indicar Cipro/Levo o TMS como tto empírico. Considerar tratamientos recientes y posibles gérmenes intrahospitalarios.

Recomendación debil para indicar 7 – 14 días de tratamiento ATB.

Urocultivo ATB Duración

No complicada NO Cipro, TMS, Nitro

3 Días

Complicada SI

Cipro, TMS, Nitro (considerar resistencia)

5-7 Días

Con riesgos graves SI

Cipro, TMS, Cefalosporinas (considerar resistencia)

7 – 14 días

ITU recurrente

• Se denomina infección urinaria recurrente al diagnóstico de dos o más episodios en 6 meses o tres o más en el año.

• El 10-20% de las mujeres con infecciones urinarias tendrán recurrencia.

• El 90% de los casos son por reinfección, el 10% restante por recidiva (dentro de las 2 semanas).

• Estas cifras tan elevadas se explican por la colonización del introito vaginal por uropatógenos y el uso vaginal de espermicidas.

• No hay evidencia de que sea necesario efectuar estudios ulteriores excepto que se trate de recidivas.

• Nadie ha probado que las reinfecciones expongan a un mayor riesgo de IU alta

• Nadie ha comprobado que expongan a daños renales ni sean causa de HTA.

• No se ha probado la emergencia de resistencia significativa en las bacterias usando profilaxis antibiótica a largo plazo.

Recordar

ITU recurrente, opciones profilaxis

• ATB continuos o post coital

• Arándanos

• Estrogenos vaginales

• Metenamina

NNT 2

NNT 28 (Dudoso)

NNT 3

• Albert X, Huertas I, Pereiro I, Sanfélix J, Gosalbes V, Perrotta C. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD001209. DOI: 10.1002/14651858.CD001209.pub2.

• Jepson Ruth G, Williams Gabrielle, Craig Jonathan C. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD001321. DOI: 10.1002/14651858.CD001321.pub2

• Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005131. DOI: 10.1002/14651858.CD005131.pub2.

• Lee Bon San B, Bhuta Tushar, Simpson Judy M, Craig Jonathan C. Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 10, Art. No. CD003265. DOI: 10.1002/14651858.CD003265.pub1

NNT 15(Dudoso)

Bacteriuria asintomática, tratar??

Mujeres post-menopausicas NO

Diabéticos NO

Hombres NO

Embarazadas SI

Procedimiento urológico con riesgo de sangrado

SI

Transplantados NO• Ascher AW, Sussman M, Waters WE, et al. Asymptomatic bacteriuria in non pregnant woman II.

Response to treatment and follow up. BMJ 1969;1: 804-6• Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000490. DOI: 10.1002/14651858.CD000490.pub2.• Boscia JA, Kobasa WD, Knight RA, Abtrutyn E, Levison ME, Kaye D, Therapy vs no therapy for

bacteriuria in elderly ambulatory nonhospitalized woman. JAMA 1987; 257: 1067-71.• Allan WR, Kumar A. Prophylactic mezlocillin for transurethral prostatectomy. Brit J Urol 1985; 57:46–9.• Moradi M, Abbasi M, Moradi A, Boskabadi A, Jalali A. Effect of Antibiotic Therapy on Asymptomatic

Bacteriuria in Kidney Transplant Recipients . Urol J. 2005 Winter;2(1):32-5.

Muchas gracias !!

Ariel Izcovichariel.izcovich@gmail.com