induccion y conduccion del trabajo de parto

INDUCCION Y

CONDUCCION

DEL TRABAJO

DE PARTO Jenny Patricia Martínez

R2

HGO-IGSS. Enero 2,014

Objetivos

Condiciones para la

inducción del TPINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Conceptos

Inducción

Iniciar las contraccioness antes que estas

inicien de manera espontanea

Conducción

Inicio de contracciones regulares por

medios farmacologicos

Requisitos

Consentimiento informado

Valoracion de la pelvis

Peso fetal estimado

Presentacion fetal confirmada

Maduracion pulmonar

Indicaciones

Maternas

•HTA

•Diabetes

•Nefropatías

•Embarazos prolongados

•Bishop < 4

Ovulares

•Rpmo

• Infección intraamniotica

•DPPNI

Fetales

•RCIU

• isoimnunizacion

•Muerte fetal

HistoriaINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Históricamente han existido

métodos mecánicos y químicos:

Mecanicos:

Algunas tribus

sometían a la madre

a un ayuno prolongado

En 1810 Hamilton

describio la

separacion y ruptura

de las membranas

Dilatadores de Bossi

Quimicos Cascabeles de

serpiente

Arbustos de cedro

Infusión de corteza de pino

Uñas de oso

En el siglo xx se describió el uso del cornezuelo de centeno - - - > se relaciono con mortalidad fetal

Siglo XX:

Se describió el uso de la quinina,

principalmente en abortos

En 1928 se descubrieron las hormonas

hipofisiarias

En 1930 componente seminal- - - >

prostanglandinas

En 1949 gano el premio nobel por sitetizar

la oxitocina

Anatomía del cérvixINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Componentes del cérvixc

érv

ix

Tejido conectivo

Elastina

Matriz de colágeno

Tipo 1 20, tipo 3 30%

Tejido fibroso

Componente celular

Matriz extracelular

Musculo liso

Dispersión o maduración

cervical

Actividad de las colagenasas

Proteoglucano

Decorina

Concentración de agua

Acido hialuronico

Macrofagos y neutrofilos

Interleucinas 1beta y 8

Muerte celular

Factores que modifican la

maduración cervical l

Conjunto de elementos que

Aumenten el contenido agua

Disminuyan la concentración de colaena

Favorezcan la restructuración cervical

PROSTANGLANDINAS

Estimulan los fibroblastosAumentan el acido hialuronico

ESTROGENOS

Aumentan las colagenasas

PROGESTERONA

Aumenta la IL-8

Valoración cervicouterina

previa a la inducción INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Escalas de valoración

1930 calkins

Intensidad de la

contracción

Consistencia

cervical

Grosor

longitud

Posteriormente se agregó

Borramiento

Encajamiento

1955 cocks

Tipo 1: blando borrado dilatacion 1 cms

Tipo 2: blando sin borramiento dilatacion 1 cm

Tipo 3 firme sin dilatacion

Tipo 4: firme sin dilatacionleve borramiento

tipo 5: cervix anormal

1960

Favorable/maduro

Multipara; 2 -3 cms

de dialtacion y

buen borramiento

Nulipara: 1- 2 cms

de dilatacion

blando, borrado

Escala de bishop

Modificadores de la escala de

Bishop

Suman

preeclampsia

Partos previos

Induccionelectiva

restan

Embarazo prolongado

Rpmo

nulipara

Métodos <<NO>>

farmacológicos INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Métodos Naturales

Vía oral

Aceite de hierba de asno

Serpentaria negra

Hojas de frambuesa

coito

Estimulación mamaria

Liquido seminal

Afecta la FCF

Estimulación mamaria

Libera oxitocina

Se realiza 3 veces al dia

Evitar en alto riesgo

Separación/ ruptura de

membranas

Libera enzimas

Prostanglandinas

Hemorragia ruptura e infeccion>>riesgo

Métodos mecánicos

•Se dejan durante largo tiempo

•Osmóticos>>laminaria japonica>> aumenta 2-6mm

Dilatadores higroscopicos

•Sondas foley

•Con 30-50 cc salino

•Con rpmo o moe

•Con presion en el extremo

globos

Métodos farmacológicos INDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Oxitocina Producida >> nucleos paraventricular y

supraóptico del hipotálamo

Liberada al torrente sanguíneo desde la

hipófisis posterior

La mayor concentracion esta en la

sangre del cordon

Se secreta de manera pulsatil

Farmacodinamia

Aumenta el calcio intracelular

Aumenta COX II - - - -> liberación de prostanglandinas

El paso limitante es la funcionalidad de los receptores - - - ->útero, hígado,

páncreas, glándulas mamarias.

En miometrio aparece a las 13 semanas, son funcionales 20

semanas

Progesterona disminuye los receptores los estrógenos los

aumentan

Inducción y conducción del trabajo de

parto con oxitocina

Tiempo necesario para obtener una

respuesta - -> 14 – 60 min vida media 3 – 6

min

45% necesitan 2.5 mU/min otro 45% 2.5 – 5

mU/min

Dosis inicial 0.5 mU/min hasta 6 mU/min, con

aumento en intervalos de 15 a 40 min

Esquemas

Dosis baja

Dosis inicial: 0.5 - 1

Incremento 1 mU/m

Intervalo 30 – 40 min

Dosis alta

Dosis inicial 6

Incremento 6 mU/min

Intervalo 20 – 40 min

Dosis máxima 42 mU/min

Se disminuye a 3 mU/min si hay

hiperestimulación

Si persiste se disminuye a 1 mU/min

A dosis alta el tiempo es mas breve y

menor fracaso de la inducción distocia y

sepsis pero aumenta el SFA

Riesgos Hiperestimulación

Alteración de la FCF

Inducción fallida

Rotura uterina

Hipotensión

Hiponatremia

Efecto antidiuretico

Hiperbilirrubinemia neonatal

Antídoto:

Terbutalina

o.25mg

No mas 12

mmol/l de

Na en

1eras 24 hrs

ProstanglandinasFarmacocinética

Tienen actividad uterotonica

La E es mas especifica que la F

Los receptores se encuentran en el útero

con y sin embarazo

Hay 8 subtipos de receptores

Receptores de PG

1 receptor de tromboxano A

2 receptor de prostaciclina

3 PGF

4 PGD

5 PGE1

6 PGE2

7 PGE3

8 PGE 4

Aumentan

en el trabajo

de parto

PGE 10 veces

mas afin en

miometrio

Aumentan el

calcio

intracelular

Por medio del

sistema

adenilciclasa

Dinoprostonas

ree

stru

ctu

rac

ion Colagenasas

Elastasas

Glucosaminoglicanos

Dermatansulfato

A. Hialuronico

Mu

scu

lo li

so Relaja el musculo liso cervical

Aumenta lacontractilidad del miometrio

Co

ntr

ac

tilid

ad

Aumenta uniones compuestas

Produce contracciones coordinadas

Eficacia

Se puede medir valorando

Bishop

Tiempo desde el inicio hasta el tpa

Desencadena tp espontaneo

Uso de oxitocina

Presentaciones

Gel 0,5 mg

Dispositivo de liberacion

controlada 0,3 mg/hra

ovulo de 10 mg dura 12 hrs

Intramuscular 0.5mg

Complicaciones y desventajas

Hiperestimulación

•Ruptura uterina en cstp anterior 1.3%

No disminuye la tasa de infeccion en rpmo

•Fiebre, vómitos, nauseas.

Misoprostol

Análogo de la PGE1

Puede interrumpir el embarazo

desde el 1er trimestre

Puede utilizarse en pacientes a

termino

Farmacodinamia

DOSIS

Desde 50 hasta 200 mcg, 25 mcg debe ser considerado como dosis inicial para la maduración cervical y la inducción del parto. La frecuencia de administración no debe ser más de cada 3-6 horas.

VIA

vaginal

Tiempo en darse el parto vaginal

6.9 – 23.2 hrs con misoprostol

8.4 – 29.9 hrs con placebo

Aumenta la tasa de

taquisistolia 20%

hiperestimulacion 5.8%

Oral vrs vaginal

Oral es eficaz para maduración cervical

en pacientes con RPMO

Vía vaginal disminuye la tasa de cstp y

mantiene las concentraciones séricas

Vía oral las concentraciones máximas

aparecen en 34 min en vaginal 80 min

Oxitocina vrs prostanglandinas

Inducción del TP en el

2do TINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

Indicaciones

Anomalias fetales

Muerte fetal

Complicaciones medicas maternas

Se debe tener en cuenta

Consentimiento informado

Personal capacitado

Asesoramiento materno

Vigilancia estrecha

Métodos

Dilatación y evacuación

Inyección intrauterina de solución salina

Inyección intrauterina de prostaglandinas

Histerotomía/histerectomia

MECANICA

FARMACOLOGICA

PG OXITOCINA

Vaginal, cervical, extraovular, intraamniotica IV IM PO

•1cm a las 12 hrs

Pobre expresion de receptores ineficaces

•Oxitocina 80% 3 hrs

•Dosis 50u en 500 cc a 279 mU/min

Otros

MISOPROSTOL

• 400 mg po c 4 hrs

MIFEPRISTONA

•Derivado de progestageno noretindrona

• Inhibe los receptores de progesterona

•Causa necrosis decidual

•Aumenta la produccion de PG

• 85% antes de las 6 sem 95% si se combina con PG

Induccion en ptes con

CSTP anteriorINDUCCION Y CONDUCCION DEL TRABAJO DE

PARTO

27.5 % en USA

Rotura uterina es la complicacion mas grave

Con incision transversal baja la incidencia es de 0.2- 1.5%

Con PG la rotura es de 0 – 20%

El misoprostol se asocia a tasas mas elevadas

No se debe utilizar misoprostol a menos que sea con fines de investigacion

Tasa de éxito: 60 – 80%

Recapitulando…

comentarios…

gracias…