iii jornada farmacoterapia 2016 dao- prescripción y deprescripción segura de fármacos para la...

PRESCRIPCIÓN Y DEPRESCRIPCIÓN SEGURA DE FÁRMACOS PARA LA INCONTINENCIA URINARIA

Elisa Ceresuela WiesmannMédico de FamiliaCS Gregorio Marañón

Conflictos de intereses

Interés Organización

Rol y FiliaciónMédica especialista en MFyC CS Gregorio MarañónDA Oeste

Becas y Premios No existen

Honorarios Gerencia de Atención Primaria

Otras actividades profesionales No existen

Thompson DF. Understanding financial conflicts of interest. N Engl J Med. 1993 Aug 19;329(8):573–6.

IDEAS CLAVE

La incontinencia urinaria es un SÍNTOMA no una enfermedad.

La incontinencia urinaria produce morbilidad pero no mortalidad.

Tipos de incontinencia

Incontinencia de esfuerzoIncontinencia de urgencia

Incontinencia mixta

Vejiga hiperactiva

En 2002 el subcomité de estandarización de la sociedad Internacional de Continencia (ICS) definió la vejiga hiperactiva como el síndrome de urgencia, con o sin incontinencia, generalmente asociado a frecuencia urinaria y nicturia en ausencia de infección u otra patología.

Es una combinación de síntomas ,su origen es idiopático y su diagnóstico clínico.

Tratamiento no farmacológico en vejiga hiperactiva.Cambios en los estilos de vida

Reducir el peso en caso de obesidad

Indicar la reducción del consumo de cafeína

Recomendar el abandono del hábito tabáquico

Controlar la ingesta de liquidos, evitar tanto consumos escasos como muy abundantes

Tratamiento no farmacológico en vejiga hiperactiva.Terapias físicas y conductuales

Los programas suelen estar diseñados para aumentar el control sobre la función vesical , reducir la urgencia y los episodios de

incontinencia y aumentar la autoestima del paciente.Presentan escasos efectos adversos pero

generalmente su beneficio se pierde cuando se dejan de realizar.

Terapias físicas y conductuales

Entrenamiento vesical y pautas miccionales programadasOfrecerlo a mujeres con IUU o mixta al menos 6 semanas Wallace SA, Roe B, Williams K, Palmer M. Bladder training for urinary incontinence in adults.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

Ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico Programa de contracciones repetidas de los músculos del suelo

pélvico enseñado y supervisado por un profesional sanitario, que incluye realizar al menos 8 contracciones 3 veces al día

Dumoulin C, Hay-Smith EJC, Mac Habée-Séguin G. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014

Ofrecerlo a mujeres con IU de esfuerzo o mixta durante al menos 3 meses

Fármacos para tratar la vejiga hiperactiva

Estrógenos vaginales (Colpotrofin®, Blissel ® )

Anticolinérgicos antimuscarínicosOxibutinina (Ditropan®, Dresplan®, Kentera®)

Flavoxato (Uronid®)

Cloruro de trospio (Uraplex®)

Tolterodina (Detrusiton®, Urotrol®, Tolterodina EFG)

Solifenacina (Vesicare®)

Fesoterodina (Toviaz®)

Mirabegrón (Betmiga®)

Estrógenos vaginales

Están recomendados en mujeres para el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva y que además padezcan

de atrofia vaginal Urinary incontinence in women:management NICE guidelines CG 171

Fármacos antimuscarínicos

Oxibutinina (comp y parches)Cloruro de trospio (comp)Tolterodina (comp y caps liberación modificada)Solifenacina (comp)Fesoterodina (comp liberación modificada)Flavoxato (comp)

Antimuscarínicos: mecanismos de acción

Antagonistas de los receptores muscarínicos, que actuan inhibiendo la contracción del detrusor en la vejiga urinaria

Sin embargo, ninguno de estos fármacos es selectivo para los receptores muscarínicos vesicales; la presencia de estos receptores en otros órganos explica sus efectos adversos

No hay evidencia consistente de que un antimuscarínico sea superior a otro en la mejoría o cura de la IUU o en la mejora de la Calidad de Vida.

McDonagh MS, Selover D, Santa J, Lopez S. Drug class review on agents for overactive bladder. Final Report. December 2005.

Eficacia SolifenacinaCardozo et al , SUNRISE 2008 , tomado de Informe de

evaluaciónGÉNESIS-SEFH. Versión nº 3.Marzo 2009

Antimuscarínicos: reacciones adversas

sequedad de boca

estreñimiento

sequedad ocular, visión borrosa

dispepsia y dolor abdominal

Más de la mitad de los pacientes abandonarán el tratamiento en los primeros 3 meses:

por falta de eficacia( 40%) efectos adversos (20%)

Revisión del tratamiento al mes

Criterios STOPP- START

Antimuscarínicos vesicales con:demencia (riesgo de mayor confusión y agitación)

glaucoma crónico (riesgo de exacerbación aguda del glaucoma)

estreñimiento crónico (riesgo de agravamiento del estreñimiento)

prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)

Fármacos potencialmente inapropiados en personas mayores de 65 años que afectan al sistema urogenital

Anticolinérgicos y riesgo de demencia

Estudio observacional prospectivo que evalúa si el uso acumulado de anticolinérgicos se asocia con un mayor riesgo de demencia.

Se incluyeron 3.434 pacientes mayores de 65 años sin demencia, seguidos durante diez años.

Para determinar el uso de anticolinérgicos, se elaboró una relación de fármacos con efecto anticolinérgico: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos de primera generación, antimuscarínicos, antiespasmódicos gastrointestinales, etc. con su dosis mínima eficaz diaria.

Anticolinérgicos y riesgo de demencia

Conclusiones: se observa un aumento del riesgo para la demencia en personas con un mayor uso de anticolinérgicos. Los hallazgos sugieren que una persona que tome un anticolinérgico, como oxibutinina 5 mg/dia o doxepina 10 mg/dia, durante más de 3 años tendría un mayor riesgo de desarrollar demencia.

Anticolinérgicos y riesgo de demencia

Revisión sistemática y metaanálisis

• Clasificación de la exposición a anticolinérgicos.

• Anticholinergic Burden Scale

• Anticholiergic Drug Scale

• Drug Burden Index

Los resultados de este estudio son que algunos medicamentos anticolinérgicos concretos o un aumento de la exposición global a los mismos pueden estar relacionados con un incremento del riesgo de deterioro cognitivo, caídas y muerte por cualquier causa en ancianos.

Mirabegrón

Mirabegrón: mecanismo de acción

Agonista potente y selectivo del receptor beta 3 adrenérgico, induciendo la relajación del músculo liso de la vejiga.

Se recomienda en pacientes con vejiga hiperactiva que no toleran o no responden a anticolinérgicos.

Mirabegrón 50 mg ha sido evaluado en tres estudios controlados con placebo, doble ciego, aleatorizados fase 3, de 12 semanas de duración, para el tratamiento de la VH con síntomas de urgencia y frecuencia con o sin incontinencia urinaria.

Mirabegron.Eficacia

Mirabegrón: reacciones adversas

HTA: carta a profesionales sanitariosNasofaringitis

Infecciones del tracto urinario

Taquicardia

Náuseas, estreñimiento, diarrea

Cefalea

Mareo

Mirabegron. Precauciones

Hipertensión. No se recomienda su uso en pacientes con hipertensión grave no controlada.

Pacientes con prolongación del intervalo QT. Precaución en pacientes con antecedentes de prolongación

del intervalo QT o en tratamiento con medicamentos que prolongan el intervalo QT.

Fármaco nuevo, sujeto a seguimiento adicional.

Mirabegrón: reacciones adversas

¿Y ahora qué hacemos?Tenemos que tomar una decisión.

¡HELP!

Momentos para revisar la medicación

Al incluirlo en recet@

En las revisiones anuales de la recet@

En la revisión del polimedicado

Formulación de preguntas clínicas y terapia razonada

Paciente mujer, hombre prostatectomizado, anciano

Intervención ejercicios de fortalecimiento del suelo pélvico, antimuscarinico, deprescripción de fármaco

Comparación estudios que lo comparen a otros tratamientos o a placebo

Objetivo reducir un sintoma, mejorar calidad de vida, evitar efectos adversos

Bioética de la prescripción

Principio de No-Maleficiencia

Obliga al médico a prescribir los medicamentos o terapias que en base a la evidencia científica disponible y de calidad estén :

- ¿están indicados estos fármacos en este paciente?

- ¿han demostrado efectividad suficiente? Efecto muy discreto

Diferencia entre efecto estadísticamente significativo y clínicamente significativo

- ¿son seguros? efectos secundarios potencialmente graves

- intentar usar los fármacos con mejor relación riesgo/beneficio

Principio de Justicia

Obliga al médico a :

- prescribir aque medicamento que, a igual efectividad terapéutica que otro en la indicación clínica correspondiente, sea económicamente menos costoso, por lo tanto más eficiente

- evitar cualquier tipo de discriminación en el acceso a los medicamentos o terapias por razones de edad, sexo u orientación sexual, lugar de residencia, situación económica o social.

¿Tienen mis pacientes acceso a terapias conductuales de demostrada eficacia en las condiciones adecuadas?

mirabegron 50 mg/dia

oxibutinina 15 mg/dia

solifenacina 5 mg/dia

fesoterodina 4 mg/dia

tolterodina 4 mg/dia

0 10 20 30 40 50 60

Coste del tratamiento durante 30 días (euros)

Principio de Autonomía

Obliga al médico a :

- Proporcionar al paciente información adecuada en cantidad y calidad acerca del medicamento o terapia que el profesional quiere prescribir y de las posibles alternativas existentes

- de entre los medicamentos o tratamientos que el profesional estime indicados y justos, aceptar que el paciente elija el que crea mejor para él en función de sus propios valores, opiniones o creencias

Principio de Beneficiencia

Obliga al médico a :

- ofrecer al paciente aquellos medicamentos que a su juicio profesional pueden proporcionarle el mayor beneficio en función de su valoración general del paciente, su contexto clínico y los valores, opiniones o creencias que este manifiesta

MUCHAS GRACIAS

¡MUCHAS GRACIAS!