hipertension - actualizacion terapeutica

HIPERTENSIÓN ARTERIAL:Actualización Terapéutica

Dr. Edgar F. Hernández PazCardiólogo

HIPERTENSIÓN

Principal causa de visitas al médico y de prescripción de drogas en los EEUU

Hajjar, I, Kotchen, TA. JAMA 2003; 290:199

Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina

Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.

¿< 140/90 mmHg?

PRESIÓN ARTERIAL NORMAL

JNC IV

Md Med J. 1988 Sep;37(9):698-701

El Riesgo de Mortalidad CV se Duplica con Cada Incremento de 20/10 mmHg en la PA

PA= presión arterial*Individuos comprendidos entre 40-69 años de edad (N=1 millón).

Lewington S et al. Lancet. 2002;60:1903-1913.

©2008 UpToDate®

JNC V

Arch Intern Med. 1993;153:154-183

JNC VI

Arch Intern Med. 1997 Nov 24;157(21):2413-46

JNC VII

JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

ESC 2007

European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

Tratamiento

Beneficios del control de la presión arterial

La terapia antihipertensiva ha sido asociada a:

Reducción de un 35-40% en la frecuencia de ECVs

20-25% en infartos al miocardio

Hasta 50% en ICC Neal B et al. Lancet. 2002;356:1955-64

¿Cómo comenzar el tratamiento?

Modificación del estilo de vida

Drogas

Diuréticos (tipo tiazida)

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina

Antagonistas de canales de calcio

Beta-bloqueadores

Vasodilatdores y drogas de accion central

JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

31Treatment

separate prescriptions or in fixed-dose combina-tions.129 (See figure 16.)

The initiation of therapy with more than one drugincreases the likelihood of achieving BP goal in amore timely fashion. The use of multidrug combi-nations often produce greater BP reduction at lowerdoses of the component agents, resulting in fewerside effects.129,130

The use of fixed-dose combinations may be moreconvenient and simplify the treatment regimen, andmay cost less than the individual components pre-scribed separately. Use of generic drugs should beconsidered to reduce prescription costs, and the costof separate prescription of multiple drugs availablegenerically may be less than nongeneric, fixed-dosecombinations. The starting dose of most fixed-dosecombinations is usually below the doses used in

LIFESTYLE MODIFICATIONS

Initial Drug Choices

NOT AT GOAL

BLOOD PRESSURE

Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)(<130/80 mmHg for those with diabetes or

chronic kidney disease)

Stage 1Hypertension(SBP 140–159

or DBP 90–99 mmHg)Thiazide-type diuretics for most. May considerACEI, ARB, BB, CCB, or

combination

Stage 2Hypertension

(SBP >160 or DBP>100 mmHg)

Two-drug combination formost (usually thiazide-

type diuretic and ACEI, orARB, or BB, or CCB)

Drug(s) for the compelling indications

(see table 12)

Other antihypertensivedrugs (diuretics, ACEI,

ARB, BB, CCB) as needed

Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.

Consider consultation with hypertension specialist.

Without Compelling Indications

With Compelling Indications

ACEI, angiotensin convertingenzyme inhibitor; ARB,angiotensin receptor blocker;BB, beta blocker; CCB, calciumchannel blocker; DBP, diastolicblood pressure; SBP, systolicblood pressure

Figure 16. Algorithm for treatment of hypertension

JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

*Recomendaciones JNC VII

*Recomendaciones JNC VII

JAMA 2003 May 21;289(19):2560-72

*Recomendaciones ESC 2007

European Heart Journal 2007; 28, 1462-1536

Varios estudios han concluído que la mayoría de antihipertensivos confieren una protección cardiovascular similar:

CAPP

STOP-Hypertension-2

NORDIL

UKPDS

INSIGHT

¿CUÁL MEDICAMENTO?

Estudio ALLHAT:

Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril.

ICC mayor con amlodipina que con clortalidona.

Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona.

©2008 UpToDate®

¿CUÁL MEDICAMENTO?

Estudio ALLHAT:

Incidencia de IAM fatal y no fatal, y de muerte igual en brazos de clortalidona, amlodipina y lisinopril.

ICC mayor con amlodipina que con clortalidona.

Lisinopril: mayor incidencia de eventos cerebrovasculares y de falla cardìaca que clortalidona.

©2008 UpToDate®

¿Cuál medicamento?

Estudio ASCOT:

Amlodipina (+/- perindopril) vs. Atenolol

Menos eventos cardiovasculares y menor mortalidad en el brazo de amlodipina (+perindopril en 39% de los pacientes)

Menor tasa de desarrollo de diabetes mellitus

Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.

Slide SourceHypertension Online

www.hypertensiononline.org

Incidence of Fatal and Nonfatal StrokeThe Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial

0

2.5

5.0

7.5

10.0

0 1 2 3 4 5 6

Time (Years)

Pro

po

rtio

n o

fS

tro

ke E

ven

ts (

%)

Atenolol-Based Regimen (422 Events)

Amlodipine-Based Regimen (327 Events)

——

NumberAt Risk

96399618

AmlodipineAtenolol

94839461

93319274

91569059

89728843

78637720

Dahlof B, et al. Lancet. 2005;355:895-906.

p = 0.0003

¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA?

NICE (National Institues for Health and Clinical Excellence) y British Hypertension Society han recomendado que los betabloqueadores NO sean utilizados como primera línea en el tratamiento de la hipertensión arterial.

¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA?

Meta-análisis de 5 estudios (17.671 pacientes) con atenolol:

Aumento del riesgo de mortalidad y ECV (RR 1.13 y 1.30, respectivamente).

Carlberg B et al. Lancet 2004 Nov 6;364(9446):1684-9.

¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA?

Meta-análisis de 13 estudios (105,951 pacientes), con varios betabloqueantes:

Aumento de riesgo de ECV con betabloqueantes.

Riesgo de muerte cardiovascular y total sin diferencia.

Morgan T et al. Am J Hypertens 2004 Feb;17(2):118-23.

¿Deberíamos dejar de usar Betabloqueadores para HTA?

Meta-análisis de 21 estudios (145,811 pacientes), con varios betabloqueantes:

En menores de 60 años, reducción de eventos CV mayores (IAM, ECV, muerte), pero no en mayores de 60 años.

Diferencia marcada principalmente por aumento de ECV en mayores de 60 años (RR 1.18).

Khan N et al. CMAJ. 2006 Jun 6;174(12):1737-42.

HOPE Trial

The HOPE trial randomized 9541 patients at high risk for a cardiovascular event to ramipril or placebo; after a 4.5 year follow-up, ramipril significantly reduced the incidence of the composite endpoint of death from cardiovascular causes, myocardial infarction, or stroke (14.1 versus 17.7 percent for placebo, relative risk 0.78, p<0.001). Data from Yusuf, S, Sleight, P, Pogue, J, N Engl J Med 2000; 342:748.

* Reducción del riesgo de desarrollar DM (3.6 vs 5.4%)

Primary endpoint

% CV death, MI or cardiac arrest

Placebo annual event rate: 2.4%

Perindopril

Placebo

p = 0.0003RRR: 20%

Years0

2

4

6

8

10

12

14

0 1 2 3 4 5

Estudios Recientes

BRAs vs. IECAs - ONTARGET

ONTARGET Investigators. NEJM 2008. 358:1547-1559.

Telmisartan (%)

Placebo (%)

Odds ratio

p

PROFESS 13.5 14.4 0.93 0.067TRANSCEND 15.7 17.0 0.91 0.205Combined 14.0 14.9 0.93 0.026Combined data <6 months

4.2 3.7 1.12 0.075

Combined data >6 months

10.3 11.7 0.86 <0.001

The TRANSCEND investigators. Lancet 2008; available at: http://www.thelancet.com.

Combined analyses of TRANSCEND and PROFESS comparing telmisartan with placebo on outcome of cardiovascular

ACCOMPLISH

Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28

Jamerson K, et al. NEJM 2008; 359: 2417-28

ACCOMPLISH

−25

0

−5

−10

−15

−20

Amlodipina10 mg

Valsartán160 mg

Amlodipina/Valsartán10/160 mg

*p<0.01 vs Basal**p<0,001 vs basal; p<0,01 vs Valsartán monoterapia; p<0,05 vs Amlodipina monoterapia

−22.9**

−14.5*−16,9*

N=80

Amlodipina/Valsartán: mayor eficacia en reducción PA que sus Monoterapias en HTA leve-moderada

Cambio desde los valores de referencia en la PA sistólica (mmHg)

Fogari et al. J Hum Hypertens 2007;21:220-24

¿Y medicamentos nuevos?

Angiotensinógeno

Aliskiren se une a un sitio de unión de la molécula de renina, bloqueando la descomposición del angiotensinógeno en angiotensina I

Renina

Aliskiren

Wood JM, et al. Biochem Biophys Res Commun 2003; 308: 698-705

Aliskiren se une al centro activo de la renina

39

↓↑↓↓Rasilez

↑↑↑↑ARA

↑↑↓↑IECA

ARPReninaAng IIAng I

Ciclo de retroalimentación

Receptor AT1

ReninaAng I

Angiotensinógeno

Ang II

Inhibidor directo de la renina

ARA

ECA

Vías no ECA

IECA

Rasilez reduce la ARP de una forma única

Aliskiren es más eficaz que HCTZ

Cambio medio de PA desde la basal (mmHg)

0

−15

−5

−25

−10

Régimen basado en aliskiren

*p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 vs HCTZ

Régimen basado en HCTZ

−20

PAD PAS

Sem 12 Sem 26

*−20,3

−18,6−17,4

−14,7

*****−14,2

−13,0

Sem 12 Sem 26

−12,2−10,3

***Δ –1,9

Δ –1,2

Δ –2,7Δ –1,7

Schmieder et al. J Hypertens. 2007; 25(suppl 2): S388

-21,2***§

§

p < 0,0001

***

**

192 183 183 180 194 188 173 187 189 186 173 184 187 180 173

-7,5

-9,4

-12,2

-15,7

-11,0

-13,9 -14,3 -14,3

*

*** *** ***§

-19,8***

-19,5***§

-15,3

-17,6***§

***§

-15,6*** -17,3

***§

22PAS (mm Hg)

18

14

10

Aliskiren HCTZ†

75

Asociación

150 300 75 150 300 30075 15075 150

6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 6,25 12,5 25 12,5 25

Aliskiren (mg)

HCTZ (mg)n =

Aliskiren provoca un descenso adicional de la PAS al ser asociado con HCTZ

Villamil A, et al. J Hypertens 2007; 25: 217-226

Comparaciones por pares:*p < 0,05; ** p < 0,001; ***p < 0,0001 en relación al placebo; §p < 0,05 en comparación con cada fármaco en pauta de monoterapia

ALLAY trial. Presented ACC 208.

Conclusiones

Conclusiones

Debemos ser agresivos al tratar la presión arterial

Paso #1: Cambios en el estilo de vida (tan eficaz como dar una droga)

La edad avanzada no hace “aceptable” la hipertensión arterial

La baja neta de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo cardiovascular, no la elección del antihipertensivo.

Ciertos agentes deben ser considerados en situaciones clínicas específicas.

Conclusiones

Conclusiones

Beta-bloqueadores: no deberían ser usados como tratamiento inicial en mayores de 60 años, a menos que haya una indicación específica para su uso

¡Gracias!