herramientas tecnicas para la seguridad dep paciente
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8/10/2019 Herramientas Tecnicas Para La Seguridad Dep Paciente
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HERRAMIENTAS TCNICAS Y NORMATIVAS PARALA SEGURIDAD CLNICA
Para asumir un reto de mejoramiento en
Colombia
Martha Yolanda Ruiz ValdsDireccin de Prestacion de Servicios y
Atencin Primaria
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Colombia 5 Pases
Resultados estudio IBEAS - ColombiaFrecuencia y perfil de los eventos adversosArgentina, Colombia, Mxico, Costa Rica y Per
Prevalencia: 10.5% 13.1%
1.Gravedad del evento adverso:Leves y moderados 80.2% 84.3%Graves: 19.8% 15.8%
2.Severidad:Evitables: 58.9% 58.6%
3.Incapacidad: Leve o ninguna : 64.5% 76.1%4.Prolongacin de la estancia: 16.1 das 13.0 das
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ESTUDIO AMBEASPrimer estudio de prevalencia eincidencia de eventos adversos enservicios ambulatoriosMxico, Colombia, Per y Brasil
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Identificacin y aceptacin del paciente
Identificacin EA- PREVALENCIA
INICIO PERIODO ESTUDIO FIN PERIODO ESTUDIO
EA no incluido en estudio
42 das tras la consulta
Estudio
Prospectivo
Consulta Inicial
Estudio Retrospectivo
6 meses previos a la consulta
Identificacin EA- INCIDENCIA
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AMBEASresultados estudio retrospectivoconjunto 4 pases participantes
7,4% ms de unEA
ESTUDIOAMBEAS
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AMBEASresultados estudio prospectivo
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REPORTE DE FALLAS EN LAATENCIN EN SALUD
Informacin indirecta
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DATOS EN SEGURIDAD DEPACIENTES
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Procedimientos mdicos
Drogas medicamentos y sustancias biolgicas
Procedimientos quirrgicos
Durante la atencin mdica y quirrgica
Infeccin Ginecobsttrica
Dispositivos mdicos de diagnstico y de uso teraputico
ESAVI
FALLAS ASOCIADAS A LA ATENCIN MEDICA YQUIRRGICA AO 2012
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OTROS PROCEDIMIENTOS MEDICOS
RADIOLOGICO Y RADIOTERAPIA
CATETERIZACION CARDIACA
CATETERIZACION URINARIA
DIALISIS RENAL
INSERCION DE SONDA GASTRICA O DUODENAL
ASPIRACION DE LIQUIDOS
MUESTRA DE SANGRE
TERAPIA POR CHOQUE
Procedimientos mdicos como causa de reaccin anormal del paciente o complicacin posterior, sinmencin de incidente en el momento de efectuar el procedimiento
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Vacunas y sustancias biolgicas
Otras drogas y medicamentos
Constituyentes de la sangre
Hormonas y sus sustitutos sintticos
Sistema gastrointestinal
Msculos lisos y estriados
Drogas psicotropicas
Sistema cardiovascular
Equilibrio hidrico y el metabolismo mineral
Sedantes, hipnticas y ansioliticas
Analgsicas, antipirticas y antiinflamatorias
Estimulantes del SNC
Drogas medicamentos y sustancias biolgicas causantes de efectos adversos en su uso teraputico
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OTROS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
IMPLANTE DE UN DISPOSITIVO ARTIFICIAL INTERNO
NO ESPECIFICADO
CON TRASPLANTE DE UN ORGANO COMPLETO
AMPUTACION DE MIEMBRO(S)
ANASTOMOSIS, DERIVACION O INJERTO
CIRUGIA RECONSTRUCTIVA
REMOCION DE OTRO ORGANO
FORMACION DE ESTOMA EXTERNO
Procedimientos quirrgicos como causa de reaccin anormal del paciente o complicacin posterior,
sin mencin de incidente en el momento de efectuar el procedimiento
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No administracin de la atencin medica y quirrgica
Otros incidentes
Medicamentos o sustancias biolgicas contaminados
Fallas en la esterilizacin
Corte, puncin, perforacin o hemorragia
Falla en la dosificacin
Objeto extrao dejado accidentalmente en el cuerpo
Incidentes no especificados
Incidentes ocurridos al paciente durante la atencin mdica y quirrgica
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HERIDA QUIRURGICA OBSTETRICA
SEPSIS PUERPERAL
CONSECUTIVA AL ABORTO, AL EMBARAZO ECTOPICO Y ALEMBARAZO MOLAR
Fila 4
INFECCIN GINECOBSTTRICA
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RECORDAR LA POLTICANACIONAL DE SEGURIDAD DEPACIENTES
Segundo Reto
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FORTALECIMIENTO DELA CULTURA DESEGURIDAD
PROTOCOLO PARA
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PROTOCOLO PARAEL MANEJO DEL
PACIENTE
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OCURRE UNEVENTOADVERSO:1.No negarle la ocurrencia del evento
adverso; por el contrario, darle informacin yapoyarlo2.Hacer todo lo necesario para mitigar lasconsecuencias del evento adverso3.Resarcir al paciente que ha padecido un
evento adverso, entendido este como elreconocimiento, soporte y acompaamiento4.Explicarle que es lo que se har para
prevenir futuras ocurrencias del evento
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ENTORNOLEGAL
Estimular el reporte y sancionaradministrativa y ticamente el no reporteSancionar la reincidencia en las mismas
fallas de atencin, sin acciones demejoramientoProteger la confidencialidad del anlisis del
reporte de eventos adversosGarantizar la confidencialidad del pacientey de la historia clnica
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DEBE EVITARSE:
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VOLVER LA MIRADA SOBRE LA GUATCNICA 1 DE BUENAS PRCTICAS DE
SEGURIDAD DE PACIENTES
Tercer Reto
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PROPSITO
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APLICABLE A:
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4 ASPECTOS DE LA SEGURIDADDE PACIENTES
8 16
24
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BUENA PRCTICAESENCIAL
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BUENA PRCTICACOMPLEMENTARIA
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PROCESOSINSTITUCIONALESSEGUROS
S C C S
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BUENAS PRCTICASASISTENCIALES
BUENAS PRCTICAS
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BUENAS PRCTICASASISTENCIALES
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LOSPROFESIONALE
S
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INVOLUCRAR A LOSPACIENTES
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IMPLEMENTAR 10 BUENAS PRCTICAS DESEGURIDAD DE PACIENTES EN
HABILITACIN
Cuarto Reto
TODAS LOS
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TODAS LOSPRESTADORES DESERVICIOS DE SALUD
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CLASIFICACINDE INCIDENTES
Y EVENTOSADVERSOS3193843702
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IPS CON SERVICIOS DE
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IPS CON SERVICIOS DEHOSPITALIZACIN DE BAJA,MEDIANA Y ALTA COMPLEJIDAD
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IPS CON SERVICIOS DE
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IPS CON SERVICIOS DETRANSFUSINSANGUNEA
IPS CON SERVICIOS DE
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IPS CON SERVICIOS DEHOSPITALIZACINOBSTTRICA DE BAJA,
MEDIANA Y ALTACOMPLEJIDAD
ASPECTOS
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ASPECTOSCOMUNES
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LISTA DE CHEQUEO PARA LAIMPLEMENTACIN DE BUENASPRACTICAS EN HABILITACIN
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ACTUALIZAR LOS PAQUETESINSTRUCCIONALES DE SEGURIDAD DEPACIENTE
Quinto Reto
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ACTUALIZACIN
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AVANZAR EN EL
MEJORAMIENTO CONTINUO
Sexto Reto
AUDITORA PARA EL
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AUDITORA PARA ELMEJORAMIENTO DE LACALIDAD
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RUTA CRTICA DEL PAMEC ASPECTO CHEQUEABLE CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACIONES
El alcance del mejoramiento de la calidad de la entidad, debe ser expl cito y se debe
orientar en uno o varios de los siguientes temas:
1. Sistema nico de Acreditacin
2. Mejoramiento del resultado de los indicadores del Sistema de Informaci n para la
Calidad
3. Fortalecimiento de la gestin del riesgo para los procesos misionales4. Fortalecimiento del Programa de Seguridad del paciente documentado en la
entidad e implementacin de las buenas prcticas de seguridad del paciente
recomendadas en la Gua Tcnica correspondiente
En todo caso, el PAMEC, debe ser superior al cumplimiento de estndares de
Habilitacin.
Escrito incorporado en el documento PAMEC donde se
evidencie el alcance y propsito del mejoramiento de lacalidad emprendido por la entidad
Duracin de la implementacin del PAMEC, evidenciando el periodo en el que se
estarimplementando el plan de auditora para el mejoramiento de la calidad
Periodo de implementacin y evaluacin del PAMEC
debidamente documentado
Evidencia del anlisis de la siguiente informacin, como base del inicio del PAMEC:
Si el enfoque es el Sistema nico de Acreditacin:
1. La conformacin de los equipos de autoevaluacin por grupos de estndares
2. La metodologa a implementar para efectuar la autoevaluacin con estndares del
SUA.
3. Los formatos adoptados para la realizacin de la autoevaluacin
4. Los resultados de la autoevaluacin con estndares del SUA si hay una previa
Instructivo para la preparacin para la acreditacin de la
entidad
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCI N SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACI N DE SERVICIOS Y ATENCI N PRIMARIA
LISTA DE CHEQUEO PARA LA EVALAUCIN DEL PROGRAMA DE AUDITORA PARA EL MEJORAMIETO CONTINUO DE LA CALIDAD EN LA
ATENCIN EN SALUD
ALCANCE DEL MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD
1. AUTOEVALAUCIN
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD
RUTA CR TICA DEL PAMEC
R t l Ob t i
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Ruta en el Observatorio:calidadensalud.minsalud.gov.co/
Paquetes de buenas prcticas de
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Paquetes de buenas prcticas deseguridad del paciente:
Seguridad de la
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Seguridad de laatencin
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Modelo Explicativo Del Queso Suizo
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Modelo Explicativo Del Queso SuizoDel Dr. James Reason
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MODELO ORGANIZACIONAL DEINCIDENTES DE JAMES REASON
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CASO
IDENTIFICACION DE ACCIONES
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IDENTIFICACION DE ACCIONESINSEGURAS Y FACTORESCONTRIBUTIVOS
CASO DE ANLISIS
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CASO DE ANLISIS
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HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR COLOCACINERRADA DE UN TUBO DE TRAX
Colocacinincorrectade un tubode trax
Profesional enentrenamientosin
supervisin
Paciente con dificultadrespiratoria creciente
No realizacin deexamen fsico
Error en lalectura de laradiografa
Error en la
marcacin RX
Conveniodocenteincompleto
Poltica deturnosdeficiente
Protocolos yguasdesactualizadas
Turnonocturnofestivo
Insuficienciadel recursohumano
ATRIBUTOS EN EL ANLISIS
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ATRIBUTOS EN EL ANLISISDE CAUAS
PROBABILIDAD NIVEL IMPACTO NIVEL
1BAJA: Es muy
poco factible que elhecho se presente. 1
BAJO:Si el hechollegara a
presentarse tendra
bajo impacto parael usuario
3MEDIA:Es factible
que el hecho sepresente. 3
MEDIO:Si el hechollegara a
presentarse tendraimpacto medio en el
usuario.
5ALTA: Es muyfactible que el
hecho se presente. 5
ALTO:Si el hechollegara a
presentarse,tendra alto impacto
en el usuario.
HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR CO OCACIN
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HERIDA EN HEMITRAX DERECHO POR COLOCACINERRADA DE UN TUBO DE TRAX
Colocacinincorrectade un tubode trax
Profesional enentrenamientosin
supervisin
Paciente con dificultadrespiratoria creciente
No realizacin deexamen fsico
Error en lalectura de laradiografa
Error en la
marcacin RX
Conveniodocenteincompleto
Poltica deturnosdeficiente
Protocolos yguasdesactualizadas
Turnonocturnofestivo
Insuficienciadel recursohumano
253
10
15
2525
5
25
25 9
FORMULACION
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FORMULACIONDE ACCIONES DE MEJORA
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ACEPTAN EL RETO?
Todo por la salud de los
ColombianosGracias
Martha Yolanda Ruiz Valds
mruizv@minsalud.gov.co
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