hernias (inguinales directas e indirectas, femorales o crurales y epigástricas)

Expositor: MERCADO GARCÍA, Kenyi Jean Pierre

UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA

TEMA:HERNIAS

TRUJILLO-PERÚ2015-1

DOCENTE: Dr. CABALLERO ALVARADO, Jose

HERNIAS: ANATOMÍA Y

GENERALIDADES

DEFINICIÓN

•Derivada del latín “Rotura”• Protrusión anómala de un órgano o tejido a través de un defecto fijado en alguna de las paredes circundantes

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag. 1114 - 1140

ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL

Conformada por tres músculos principalmente:

1. Oblicuo externo2. Oblicuo interno3. Transverso del abdomen

Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 247

Diagrama parasagital

clásico de Nyhus de la región

inguinal central derecha

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag. 1114 - 1140

REGIÓN INGUINAL

La pared abdominal a nivel de la región inguinal está compuesta por:1. Peritoneo2. Fascia transversal3. Oblicuo interno y externo y

sus aponeurosis4. TCSC5. Piel

Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE

FRUCHAUD

1. Cranealmente: Bordes inferiores, arqueados, de los músculos transverso del abdomen y oblicuo interno

2. Caudalmente: Borde anterior del iliaco, cubierto por el ligamento de cooper y por el músculo pectíneo.

3. Lateralmente: Músculo iliopsoas, cubierto por la fascia iliaca

4. Medialmente: Borde lateral del músculo recto del abdomen y su vaina.

ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE

FRUCHAUDEste espacio está dividido por el ligamento inguinal en dos niveles: uno superior o nivel inguinal, por donde pasa el cordón espermático en el hombre y ligamento redondo del útero en la mujer y otro inferior o nivel femoral, que permite el paso de los vasos femorales.Profundamente está sellado por la fascia transversalis, la cuál se invagina alrededor de las estructuras espermáticas o femorales que atraviesan la región.

Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 256

CONDUCTO INGUINAL

LÍMITES:

• Pared anterior o techo: Tendón conjunto

• Pared inferir o piso: Arcada crural• Pared anterior: Lig. Inguinal• Pared posterior: Fascia

transversalis y cintilla iliopubiana

• Pared posterior o interna: Fascia transversalis, grasa preperitoneal y peritoneo

HERNIAS INDIRECTAS

TRIÁNGULO DE

HESSELBACH

• Limite superolateral: vasos epigastricos inferiores

• Borde medial: la vaina del musculo recto

• Límite inferior: ligamentos inguinal y pectíneo.

Frank H. Netter. Atlas de anatomia huamana. 6° ed. 2014. pag. 255Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag. 1114 - 1140

HERNIAS DIRECTAS

EPIDEMIOLOGÍA• 5% de la población sufrirá una hernia de la pared abdominal• 75% de todas las hernias son inguinales

• 2/3 Hernias inguinales indirectas• 1/3 Hernias inguinales directas• 3% Hernias femorales

• 25 veces mas común en hombres que mujeres• Hernia inguinal indirecta es la mas común al margen del sexo• Mujeres Mas común las hernias femorales (10:1) y umbilicales (2:1). Las hernias directas

son muy poco frecuentes• Hombres Hernias femorales muy poco frecuentes• Las hernias inguinales indirectas y las femorales se dan mas en el lado derecho• La prevalencia de las hernias aumenta con la edad• La estrangulación es la complicación grave mas común de las hernias• La mayoría de las hernias estranguladas son hernias inguinales indirectas

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CLASIFICACIÓN

• DE ACUERDO A SU LOCALIZACIÓN:

• Hernias inguinales: 85%

• Hernias umbilicales: 5%

• Hernias crurales: 3%• Hernias epigástricas:

1%• Hernias raras: 1%

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag. 1114 - 1140

Townsend C., Beauchamp R., Evers B,. Mattox K. Sabiston tratado de cirugía. 19° ed. 2013 pag. 1114 - 1140

De acuerdo a su

condición

Hernia Reductible

Hernia Irreductibl

e

Aquellas cuyo contenido del saco puede ser reintroducida en la cavidad abdominal.

Aquellas en la que el contenido herniario no puede ser reintroducido en la cavidad abdominal.

Coercible Una vez introducida, permanece dentro de la cavidad abdominal hasta realizar

un esfuerzoIncoercibl

eAquellas que, a pesar de poder

reducirse con facilidad, inmediatamente regresan al saco

herniario sin esfuerzo

Incarcelada

Estrangulada

Aquellas que no presentan compromiso vascular ni isquemia por presentar un anillo lo suficientemente

ancho.Aquellas que presentan riesgo de necrosis por compromiso vascular e isquemia del contenido herniario.

Urgencia quirúrgica inmediata

ELEMENTOS DE UNA HERNIA

DIAGNÓSTICO• Examen clínico (Anamnesis + Examen físico) Sensibilidad 92% y Especificidad

del 93%.• Signos y síntomas:

• Tumoración• Localización: En zona de existencia de anillos u orificios• Modificación de la tumoración con los esfuerzos

• Signos físicos: Debe realizarse tanto de pie como decúbito• Inspección: Características de la tumoración: Forma, reductibilidad espontánea,

localización, protrusión con el esfuerzo, etc.• Palpación: Reductibilidad, dolor, consistencia, superficie, etc.• Percusión: Diferenciar si existe timpanismo o matidez• Auscultación: Presencia de RHA

Broadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective. Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219

TRATAMIENTOEl tratamiento de las hernias abdominales es quirúrgicoSi no hay complicaciones Cirugía electiva.¿Estrangulación? Tratamiento inmediato¿En que consiste? Reintroducción del contenido abdominal junto a la

reparación o reforzamiento de la estructura que ha permitido la protrusión de la hernia

¿Cómo?Técnica quirúrgica

Herniorrafia Se utilizan los propios tejidos del paciente para la reparación Hernioplastía Se utiliza prótesis o mallas.

Técnica laparoscópicaBroadhurst J., Wakefield C. Adult groin hernias: acute and elective. Abdominal surgery 2015; 33(5): 214-219

HERNIA INGUINAL

GENERALIDADES• La región inguinal es el área de unión entre la pared abdominal anterior y

el muslo• 80% de las hernias abdominales primarias son de origen inguinal• Afecta a un 4% de la población masculina• Relación de sexo 10H/1M• 2/3 de las hernias inguinales son indirectas• Incidencia de incarceración 10%

ETIOLOGÍAFACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES

Edad Aumento de la presión intrabdominal:• Disnea• Tos• Constipación• Trabajo forzado• Embarazo• Hiperplasia prostática

SexoHerenciaPersistencia del conducto peritoneovesicalFalta de fibras de refuerzo de la pared posteriorInserción alta del tendón conjunto en la vaina del rectoObesidad

CLASIFICACIÓN

HERNIA INGUINAL DIRECTA

• Emerge por dentro de los vasos epigástricos, conformando, por lo tanto, un defecto dependiente de la pared posterior del conducto inguinal.• El cuello de la hernia es medial

al los vasos epigástricos• La hernia inguinal directa

protruye a través del triángulo de Hesselbach

• Está cubierta por la fascia transversalis y la aponeurosis del músculo transverso del abdomen

• Se encuentra detrás del cordón espermático, al cual desplaza hacia afuera y adelante

HERNIA INGUINAL INDIRECTA (HII)

• Emerge por fuera de los vasos epigástricos inferiores, aprovechando la debilidad del orificio inguinal profundo.• Es una hernia interparietal• La HII sale del abdomen a

través del anillo inguinal profundo, atraviesa el conducto inguinal en toda su extensión y emerge a través del anillo inguinal externo

• Toda hernia inguinal indirecta es congénita, cualquiera que sea la edad en que se manifieste.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES

INDIRECTA DIRECTAAparecen a cualquier edad Excepcionalmente antes de los 40 añosExiste un factor congénito predisponente Son siempre adquiridasAfectan a ambos sexos por igual Raras en la mujerPueden descender hasta el escroto Excepcionalmente pueden llegar al escrotoRaramente bilaterales 55% son bilateralesCon cierta frecuencia son irreductibles Se suelen reducir espontáneamenteNo suele apreciar debilidad de la pared posterior

Se puede apreciar dilatación de la pared posterior del triángulo de Hesselbach

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CUADRO CLÍNICO• INTERROGATORIO MINUCIOSO:

• Asintomáticas y oligosintomáticas Suelen descubrirse en un examen de rutina

• Sintomáticas:• Dolor: Leve o malestar asociado al abombamiento y a los esfuerzos• Dolor extremo: Encarcelamiento o compromiso vascular intestinal• Tumor: Abombamiento en la región inguinal• Parestesia: Compromiso de los nervios por compresión.• Pesadez: Relacionada o exacerbada con el esfuerzo

• Complicaciones: Oclusión intestinal, peritonitis• Ocupación, antecedentes personales y patológicos (ponen en evidencia los

factores predisponentes y desencadenantes)

CUADRO CLÍNICO• Paciente de pie:

• Inspección: Pérdida de simetría en el área inguinal o abombamiento discreto. La maniobra de Valsalva o la tos pueden acentuar el abombamiento

• Palpación:• HII: PUNTA DEL DEDO• HID: YEMA DEL DEDO• MANIOBRA DE LANDIVAR

• Maniobra de taxia• Percusión y auscultación: Escaso valor.

MANIOBRA DE LANDIVAR

• Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se localiza a 2 cm por encima de la parte media del pliegue inguinal, o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la EIAS); se invita al paciente a raizar un esfuerzo y con la otra mano se observa y se palpa lo que sucede con la tumoración herniaria:• SI NO APARECE O NO SE PALPA INDIRECTA• SI APARECE O SE PALPA DIRECTA

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TRATAMIENTO• OBJETIVO:

• Suprimir el divertículo peritoneal que forma el saco herniario

• Reconstruir la pared del conducto inguinal• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

• Tratamiento del saco• Tratamiento del contenido (Reducción o

resección)• Cierre de la pared:

• Herniorrafia• Hernioplastía

• TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO:• Técnica totalmente extraperitoneal (TEP)• Técnica transabdominal preperitoneal (TAAP)

Beck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente extraperitoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

TÉCNICAS EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA HERNIA

TÉCNICA CON TENSIÓN TÉCNICA SIN TENSIÓNHalsted Lichtenstein (+ utilizada)

Bassini (+ importante) Rutkow-RobbinsMc Vay Nyhus

Shouldice CheatlePotempsky Trabuco

S Finochietto StoppaGilbert

DIFERENCIAS ENTRE CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y CONVENCIONAL

CARACTERÍSTICAS LAPAROSCÓPICA CONVENCIONALAnestesia General Regional o localTecnología Dependiente No dependienteEquipo quirúrgico especializado

Requiere No requiere

Disección de tejidos Mínima MínimaAdiestramiento Muy especializado No requiereComplicaciones Graves MínimasEstadísticas a largo plazo No disponible DisponiblesCostos Elevados Reducidos

HERNIA CRURAL

GENERALIDADES• Protrusión del saco peritoneal a través del anillo crural, por debajo del

ligamento inguinal.• Más frecuentemente se complican, debido a que su anillo herniario es

más rígido.• Nunca es congénita• Frecuencia 5M:1H• Mas frecuente en el lado derecho• Rara en niños• 2 veces mas frecuente en multíparas que en nulíparas

CUADRO CLÍNICO• Pacientes pueden presentarse

quejándose de una masa inguinal intermitente que puede o no ser dolorosa

• Pequeña tumoración globulosa por debajo de la arcada inguinal

• La obstrucción puede ser la presentación en algunos pacientes

• Exploración física:• Tumoración redonda que aparece en lo

alto del muslo, justo por debajo del ligamento inguinal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL• REDUCTIBLE:

• Hernia inguinal (directa)• Várices de la vena safena interna• Absceso del psoas

• IRREDUCTIBLE:

• Lipoma• Adenitis

TRATAMIENTO• Toda hernia crural diagnosticada

debe ser operada

• Tratamiento quirúrgico:

• Vía inguinal• Vía crural• Vía retroperitoneal

• Tratamiento laparoscópicoBeck M. Tratamiento laparoscópico de las hernias inguinales del adulto por vía totalmente

extraperitoneal. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2014;30(2):1-13

HERNIA UMBILICAL

GENERALIDADES• Protrusión del saco peritoneal a través del anillo umbilical• Su contenido frecuentemente es epiplón.• La zona más débil del anillo umbilical es su parte

superior, entre la vena umbilical y el borde superior del anillo, sitio por donde aparece clásicamente esta hernia

• La mayoría se presenta en la población infantil• 80% se resuelve espontáneamente antes de los 2 años

de edad.• Predominio de mujeres• Grupo etario en adultos: 25 – 45 años• La complicación más frecuente, la incarceración,

predomina en las mujeres.

CUADRO CLÍNICO• Varía de acuerdo a la edad, tamaño de la hernia

y su contenido• El diagnóstico es eminentemente clínico, por la

palpación del defecto herniario.• En el lactante es indolora y la protrusión

herniaria destaca cuando realiza esfuerzos o llora, siendo fácilmente reductible.

• Las hernias voluminosas, a menudo con pérdida de domicilio, de larga evolución, se suelen presentar en mujeres obesas y multíparas.

• Pacientes cirróticos, ascitis abdominal, la hernia suele estar a tensión

TRATAMIENTO• Tratamiento preoperatorio: Se realiza de forma

ambulatoria y bajo anestesia regional, ya que disminuye las complicaciones y la estancia hospitalaria.• Tratamiento quirúrgico• Herniorrafias Técnica de Mayor• Hernioplastías Prótesis de poliéster, polipropileno y

parches PTFE

HERNIA EPIGÁSTRICAS

GENERALIDADES• Protrusión del saco peritoneal a nivel de la

línea alba, entre el apéndice xifoides y el ombligo

• El orificio herniario suele ser pequeño (< 3 cm) y atravesado por grasa preperitoneal

• 1 – 4% del total de hernias abdominales• 5 veces mas frecuente en hombres y

usualmente aparecen entre los 20 – 40 años.• Factor predisponente Orificio de entrada de

vasos y ramas perforantes• Factor desencadenante Aumento de la

presión intraabdominal

CLÍNICA Y TRATAMIENTO• Inespecífica: El síntoma más común es el dolor, aunque un 75% de

pacientes son asintomáticos.• Es característico el dolor localizado en el epigastrio, agravado por la tos,

estreñimiento y ejercicios físicos, calmando con el reposo• Examen físico: Maniobra de Litten• Raro que se complique• Rara la recidiva• TRATAMIENTO:

• Quirúrgico Imbricación de la línea alba.

GRACIAS