hemorragia subaracnoidea (hsa)

Hemorragia Subaracnoidea

Dra. Marilyn Méndez CanulResidente de 2do de Urgencias Médico-Quirúrgicas

Rotación: Unidad de Cuidados Intensivos Adultos

Definición

Traumático: Venas corticales que atraviesan el espacio subaracnoideo.

No traumática: Ruptura de aneurisma

Rodriguez G., Rodriguez G. Hemorragia subaracnoidea: epidemiología, etiología, fisiopatología y tratamiento. Rev Cubana Neurol Neurocir. 2011;1(1):59–73

Epidemiología

Representa el 5% de los EVC.

9 casos/100,000 habitantes.

Aumento a partir de los 50 años.

Mujeres con mayor afectación.

5% de los pacientes fallece antes de recibir atención

Vivancos J, et al. Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea. Sistemática diagnóstica y tratamiento. Soc. Esp Neu 2012, 2-18

36%

26%

18%c

10%

Localizaciones de Aneurismas

Factores de Riesgo

Hipertensión arterial Tabaquismo y alcoholismo Drogas simpaticomiméticas. Enfermedades de tejido conectivo Sexo femenino Historia previa de HSA aneurismática

ó familiar. Aneurismas mayor 7 mm y

características.

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. AHA/ASA. May 2012.

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Fisiopatología

Vasoespasmo: Cantidad del

sangrado. Oxihemoglobin

a Contracción

del musculo liso

Formación de la aneurisma

Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009

Factores pronósticos

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Manifestaciones clínicas

Cefalea “el peor” Nausea, vómito, rigidez de cuello. Pérdida de la conciencia o deterioro

neurológico focal. Cefalea centinela Convulsiones

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Diagnóstico

Angiografía de sustracción dígital

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Prevención del re-sangrado

Alta mortalidad y pobre pronóstico para la función.

Riesgo de resangrado en las primeras 2-12 h.

Factores asociados: largo tiempo de tratamiento, estado neurológico, pérdida de la conciencia, cefalea centinela, tamaño de la aneurisma, hipertensión arterial sistólica >160 mmHg

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Cirugía vs Tx endovascular

International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Quirúrgi

coEndovascular

Mortalidad 10.1% 8.1%

Discapacidad

21.6% 15.6%

Morbimortalidad

30.9% 23.5%

Sangrado y oclusión

+++++

Epilepsia ++++++

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Tratamiento del vasoespasmo cerebral

Nimodipino oral, mejora el pronóstico funcional (no el vasoespasmo) 30 mg/4hr.

Mantener la euvolemia con soluciones salina a 15 ml/kg en 1 h.

STASH (SimvasTatin in Aneurismal Subarachnoid Hemorrhage) Fase 3.

IMASH (Intravenous Magnesium sulfate for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage)

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Tratamiento del vasoespasmo cerebral

CONSCIOUS-1 (Clazosentan to Overcome Neurological iSChemia and Infarct OccUrring after Subarachnoid hemorrhage).

CONSCIOUS-2: Pacientes con clipaje CONSCIOUS-3: Pacientes con

tx.embolizador

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Terapia Triple H

Basado en la limitación del flujo sanguíneo cerebral.

Ley de Poiseuille: Modificables el gradiente de presión y la viscosidad.

Hemodilución, Hipertensión e Hipervolemia.

Complicaciones: Edema cerebral, resangrado, incremento de la PIC, hiponatremia dilucional e Insuf. Cardiaca con edema pulmonar.

Carrillo R., Leal P. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurisma. Rev. Inv. Med. Sur. Vol. 16, núm 1, 2009

Manejo de la hidrocefalia

Complicación precoz. Demora en el inicio de Tx y mala

puntuación en la escala de Hunt y Hess.

Drenaje ventricular transitorio. Ensayo: menor tasa de hidrocefalia

que se realiza drenaje precoz de LCR en el momento de la embolización.

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Manejo de la Crisis convulsiva

La mayoría inicia antes de la evaluación médica.

Factores de riesgo: Aneurisma en la ACM, hematoma intracerebral, resangrado, infarto, pobre grado neurológico e historia de HAS.

El uso de anticonvulsivos demostraron una pobre evolución cognitiva.

Indicado sólo en pacientes con antecedente de epilepsia.

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Manejo de las complicaciones

Síndrome del cerebro perdedor de Sal: Cristaloides o coloides. Uso de hidrocortisona

Fiebre (central). Hiperglucemia: Mal pronóstico. Anemia: La transfusión mejora el

aporte de oxígeno

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