NATHALY SERRANO PUENTESWILMER ARMANDO SALGADO ROJAS

Universidad SURCOLOMBIANAEnfermería

NEIVA, HUILA, COLOMBIA

Alteración del endotelio vascular, caracterizada debilidad en la capa elástica de las arterias cerebrales que produce dilatación anormal y localizada. Comunes en bifurcaciones de los vasos cerebrales intracraneales; debido a la debilidad de la pared de la arteria, existe riesgo de ruptura del aneurisma.

La pared del aneurisma es fina y débil debido a la pérdida o ausencia de capa muscular arterial, con lo que sólo quedan dos capas.

ANEURISMA CEREBRAL

Dilatación de la pared arterial de una arteria (debilidad)

A. Saculado A. Fusiforme

A. Micotico A. Traumático

-Dilatación sacular con un cuello o tallo en la base del encéfalo (circulo de willis)

Dilatación grande e irregular en Arteria Basilar.

En La luz arterial se alojan émbolos sépticos.

- Trauma de la pared arterial

1% al 5% de la población mundial, tiene aneurisma y 1 de cada 10,000 sufre HSA por rotura de aneurisma.

Alta incidencia entre los 50 a 60 años, común en mujeres y personas de raza oscura.

Cada año se desarrollan nuevos aneurismas en el 2 % de los pacientes con rotura de un aneurisma.

La rotura de un aneurisma causa común de HSA (80 - 90 %), frecuencia anual de 10 a 11 casos por 100.000.

De 28.000 casos rotura aneurisma, 12.000 sobreviven sin secuelas y 8.000 mueren o quedan inválidos por la hemorragia inicial.

-Hipertensión

-Traumas recurrentes.

-Tabaquismo.

-Nefropatía poliquística

FACTORES:•Cambios degenerativos en las paredes arteriales•Efectos producidos por la presión arterial cerebral.Se originan comúnmente en bifurcaciones.

COMPLICACIÓN: tamaño---comprime pares craneales y masa encefálicaROTURA-FACTORES:

•Presión en el interior de aneurisma•Tamaño del aneurisma •Adelgazamiento y debilitamiento de la pared del vaso.

FISIOPATOLOGÍA

PRESIÓN TRANSMURAL (ANEURISMA) VS PIC ROTURA

PIC-------- PERFUSIÓN CEREBRAL ------ISQUEMIA---PERDIDA DE CONCIENCIA

•Signo inicial: CEFALEA DE GRAN INTENSIDAD SÚBITA •Cambios estado mental-somnolencia, perdida de conciencia. •Dolor orbital, pupilas dilatadas. •Hipertensión.•Pérdida del equilibrio. •Alteración pares craneales:•Óptico (II par) visión borrosa•Oculomotor (III par) diplopía y estrabismo.•Irritación meníngea: Nauseas, vomito, fotofobia.•Hemiparesia y Hemiplejia•Disfunción Hipotalamica: hipertermia, diaforesis, HTA y arritmias cardiacas.

ESCALA DE HUNT-HESS

GRADO CRITERIOS

I ALERTA, ORIENTADO, LIBRE DE SÍNTOMAS

II ALERTA, ORIENTADO, CEFALEA, CUELLO RÍGIDO

III LETÁRGICO, CONFUNDIDO, HEMIPARESIA.

IV ESTUPOR, HEMIPLÉJICO.

V COMATOSO, CON DÉFICIT NEUROLÓGICOS GRAVES.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEAExtravasación de sangre al espacio

subaracnoideo.

EPIDEMIOLOGIAIncidencia anual aprox. 10 a 20 Por 100.000

hab. Edad 50-60. Mujeres.Raza negraMortalidad de aprox. 50% para el primer

sangrado 25- 35% por sangrados futuros. Este riesgo

de resangrado es del 20% en las primeras 2 semanas, del 30% en un mes y del 40% a seis meses.

ETIOLOGIA

AlteracionesHematologicas

HTARuptura de aneurisma

Hepatopatias

Vasculitis

Hematomas posterioresa trauma

MAV

FACTORES DE RIESGOHipertensión (a

causa de una Arterosclerosis)

Antecedentes personales de eventos traumaticos.

Tabaquismo.Nefropatía

poliquística

MANIFESTACIONESCLINICAS

FARMACOLÓGICO:•SEDANTES Y ANALGÉSICOS: Cefalea, estrés y ansiedad.•ANTIEPILÉPTICOS: Fenitoina•CORTICOIDES: Edema -disminuye la PIC.•ANTIHIPERTENSIVOS: Control PIC•ANTIFIBRINOLITICO: Evita destrucción coagulo hemostático, suspender CX

•HEMODILUCIÓN: Perfusión tisular cerebral.•LAXANTES: Disminuye esfuerzo durante defecación

NO FARMACOLÓGICO:•Eliminar estimulo neurosensorial•Restringir visitas•Evitar maniobras de valsalva•Semifowler : Disminuye PIC•Reposo•Evitar usos de teléfonos.

•Método invasivo bajo emisión de rayos "X", y bajo control fluoroscopio (radiación continua controlada). El estudio necesita aplicación de medio de contraste intra arterial.

•Punción arterial femoral, se coloca introductor arterial (vía de entrada al sistema arterial)

•1° Introducción catéter diagnóstico y guía, navega sistema arterial ascendiendo contra flujo hasta arco aórtico Se realiza canalización y exploración con medio de contraste de las cuatro arterias principales que van hacia el cerebro (carótidas internas y las vertebrales)

Descartar embarazo, problemas de coagulación. Alérgicas al material de contraste , a sustancias con yodo

Consentimiento informado.

Colocar bata hospitalaria y retirar las joyas y prótesis dental.

Se puede dar sedante o analgésico antes del procedimiento.

Rasurar las zonas inguinales.

Ayuno de 8 horas y suspender anticoagulante 72 horas antes

•Verificar autorización del examen, Consentimiento Informado. •Comprobar ayuno (min. 8h y máx. 12 h) •Colocación Bata hospitalaria. •Comprobar Función Respiratoria•Posición decúbito supino sobre la mesa de exploración brindar comodidad •Eliminación por medio de Sondaje Vesical. •Vigilar constantes vitales: TA y T° alteración: posible alérgicas al Medio de Contraste. •Crear acceso venoso periférico para fluidoterapia.•Rasurado y limpieza de zona quirúrgica con antiséptico•Equipo: Jeringa con anestésico, catéter, bisturí, gasas, compresas, yodo•Irrigación catéter 250 U de heparina disuelta en 500 ml de solución salina.

•Realizar una presión directa sobre sitio de punción 5 a 10 min.•Dejar sitio de punción con vendaje compresivo.•Vigilar vendaje primeros 30 minutos, prevenir hemorragias y hematomas. •Miembro inferior (punción) debe permanecer extendido y en absoluto reposo durante 24 horas. •Palpar pulsos distales de extremidad puncionada cada 15 minutos durante la primera hora y cada 60 minutos en las siguientes 24 horas. •Dieta líquida (8 hrs) Si en este tiempo se mantiene estable pasar a dieta blanda y, luego dieta normal (24 hrs)

DURANTE•Isquemia cerebral transitoria •Infarto cerebral •hemorragias cerebrales por ruptura arterial o de lesiones vasculares •Crisis convulsivas •Migración de material diagnóstico o aire a las arterias cerebrales •POST:•Infecciones locales, hemorragia o hematomas en sito de punción•Disecciones arteriales •Choque hipovolémico asociado a hematomas masivos •Embolismos periféricos •Falla renal asociado al medio de contraste •Reacciones alérgicas al medio de contraste

RESONANCIAMAGNETICATécnica que sirve para

diagnosticar, mediante la obtención de imágenes, que se adquieren a través de un potente imán y utilizando ondas de radiofrecuencia, del cuerpo diferentes enfermedades o estados patológicos.

TAC CEREBRALExploración de rayos X

que produce imágenes detalladas de cortes axiales del cuerpo.

Esta máquina crea múltiples imágenes en rodajas (cortes) de la parte del cuerpo que está siendo estudiada.

CLIPAJE QUIRÚRGICO DE ANEURISMA A CIELO ABIERTO

CLIPAJE QUIRÚRGICO DE ANEURISMA A CIELO ABIERTO

ESCALA DE FISHER

GRUPO SANGRE EN LA TC

1no se halla sangre en el espacio subaracnoideo

2capas difusas o verticales de < 1 mm de grosor

3coágulo focal o capa vertical ≥ 1 mm

4coágulo intracerebral o intraventricular con HSA difusa o sin ella

Consisten en navegación de catéter endovascular a través de arteria generalmente femoral hasta la circulación cerebral, proceso guiado por fluoroscopio.

El catéter selecciona el vaso con el aneurisma, luego emboliza el interior del saco espirales de platino (COILS) u ÓNIX, son liberados al interior de esta forma el aneurisma es aislado de la circulación y por ende se reduce la presión y la posibilidad de una rotura hemorrágica. MAV, ACV isquémico, tumores cerebrales.

INDICACIONES:Aneurismas de cuello estrecho, y de la circulación posterior (arteria basilar)

Contraindicación de cirugía según siguientes criterios:

-Dificultad quirúrgica: localización

-Inestabilidad neurológica: (Grado IV o V en escala Hunn Hess)

Ventaja evita sangrado, no requiere anestesia profunda o craneotomía Limitante aneurismas gigantes o de cuello amplio.

 

COMPLICACIONES: •Hematoma en el sitio de punción•Vasoespasmo(estimulación endotelial,) activa mecanismos reflejos como la constricción vascular•Isquemia cerebral•Ruptura del aneurisma (grave)•Adherencia del ÓNIX

Perfusión cerebral disminuida r/c obliteración de arterias

cerebrales e/p compresión de vasos secundario a aumento de

la presión intracraneal e/p cefalea intensa, somnolencia, y

vomito.

Disminuir los síntomas desencadenados de la

disminución de la perfusión cerebral.

Prevenir y evitar complicaciones derivadas de la disminución de la

perfusión tisular cerebral.

INTERVENCIÓN EVALUACIÓNValorar nivel de conciencia mediante escala Glasgow 0-15 cada hora, valorar simetría pupilar.

Paciente con buen estado neurológico

Vigilancia de constantes vitales (TA, FC y FR) Constantes vitales dentro de los rangos normales

Valorar función neuromuscular Recuperación gradual de la movilidad corporal

Valorar nivel funcional de pares craneales principalmente Óptico (II par) y Oculomotor (III par).

No alteraciones visuales

Tratamiento del dolor:- Caracterización y valoración del dolor: localización, sensación que produce (ardor, punción, etc.), intensidad (escala 0-10), - Identificar factores que disminuyen o aumentan la sensación dolorosa.-Administración de analgésicos según prescripción médica se debe evaluar su efectividad por medio de la escala de intensidad (0-10) si no tiene efecto solicita a medicina cambio en la prescripción farmacológica- Favorecer descanso y ambiente tranquilo

Eliminación de la sensación de dolor del paciente.

INTERVENCIÓN EVALUACIÓNEliminar cualquier tipo de estimulo neurosensorial:- Reducir al máximo la estimulación auditiva.- Eliminar la luz intensa y directa, mantener la habitación con baja iluminación o semipenumbra.- Restricción de uso de teléfono celular.- Eliminar bebidas que contengan cafeína.-Restringir acceso de visitas con el fin de evitar estrés o ansiedad en el paciente, estas sensaciones elevan la presión intracraneana.- Bañar con agua tibia.

Ambiente tranquilo silencioso, se evita rotura de aneurisma. Paciente se observa tranquilo

Adecuar ambiente para reposo en el paciente: posición semifowler con cabecera elevada 30° para disminuir la presión intracraneana y riesgo de broncoaspiracion secundario a reflujo gastroesofagico.

Disminuye la cefalea y el riesgo de rotura de aneurisma y broncoaspiracion.

Inmovilizar cabeza y cuello con almohadas para evitar posibles traumatismos o sangrados intracerebrales.

Paciente no recibirá traumatismos

Vigilar signos de hipertensión endocraneana: tensión arterial elevada, nausea, vomito, alteración del estado de conciencia avisar cambios al médico.

Intervención oportuna ante posible elevación de PIC

INTERVENCIÓN EVALUACIÓNEvitar acciones de valsalva (defecar, tos vomito) que eleven la presión intracraneana:- Administrar dieta blanda y liquida- Administración de laxantes según prescripción médica, nunca enemas.-Indicar al paciente que al defecar de espire por la boca para disminuir el esfuerzo defecatorio

Deposiciones al menos una vez al día, de características normales y sin dificultad.

Colaboración al paciente en actividades habituales, movilización o autocuidado.

Paciente cómodo, limpio y aseado.

Prevención de trombosis venosa:- Vigilar signos de trombosis venosa profunda en miembros inferiores: Edema, dolor, calor local, cambios en la coloración, signo de homans ( dolor en crural o tendón de Aquiles al flexionar en pie con la pierna en extensión)- Utilizar medias elásticas-Realización de masajes para promover la circulación artero-venosa.-Toma de laboratorios: tiempo de coagulación para identificar y valorar el riesgo de sangrado o generación de trombos.

Paciente no desarrolla trombos venosos profundos

INTERVENCIÓN EVALUACIÓNSi el paciente esta inconsciente:- lateralizar la cabeza para evitar aspiración en caso de vomito.- si hay trastornos de la deglución restringir la vía oral.

Paciente con via aérea permeable

En pacientes con inmovilidad corporal realizar actividades tendientes a prevenir ulceras por presión:- Cambio de posición cada dos horas- Humectación de la piel, aplicación de cremas humectantes- Secar totalmente la piel luego de baño general- Masajes

Paciente no presenta ulceras por presión.

Orientación al paciente y la familia:- Movilización suave del paciente sin movimientos bruscos.- Lateralizar la cabeza durante el vomito.- Mantener posición semisentado- En pacientes con alteración de la movilidad, cambio de posiciones cada dos horas.- Realización de masajes

Familia participa activamente en el proceso de autocuidado