formulario admisión n° 1

1.- Datos Personales

Carlos Gonzalo Loza Rojas Masculino 28/05/1996

Apellidos y Nombres Género F. Nacimiento

CA LAS CANTUTAS 311 DEPARTAMEN Surco Lima 73973465

Dirección av./calle/jirón Distrito Provincia DNI

Peru Peru 17 0051- 00511-2753203

Pais Nacimiento Nacionalidad Edad Teléfono Celular

Neg. Internacionales

Carrera a la que postula:

Foto (Pasaporte - Color / Fondo

Blanco - Ropa Oscura)

986158732

gonzalo_loza@hotmail.com gonzlo123@me.com

E-mail 1

E-mail 2

2.- Modalidad de Postulación

Modalidad:

Admisión Selectiva

3.- Colegio de Procedencia

Colegio Tipo Teléfono

DE LA INMACULADA P 2751000

Dirección Distrito Provincia Pais

CALLE HERMANO SANTOS GARCIA 108 Santiago de Surco Lima Peru

Colegio Distrito Provincia Pais Grado

4.- Información Académica

Año Lectivo Grado Orden de Mérito Cant. Alumnos Promoción

2011 3 17 119

2012 4 17 117

2013 5 17 114

Estudio el Ciclo regular de la Escuela Preuniversitaria: No Periodo: 0

Solo para postulantes por Admisión por Bachillerato Grados en los cuales cursa o cursó el Programa IB o estudios Postsecundarios:

5.- Actividades Extracurriculares

Deportivas Desde Hasta Promovida por Colegio

Basquet 2008 2012 No

Artísticas Desde Hasta Promovida por Colegio

Musica 2004 2013 Si

Convocarte 2004 2011 Si

Grupo Pastoral Musical 2011 2013 Si

Voluntariado Desde Hasta Promovida

Fuera de la J''aula 2011 2012 Si

TECHO 2012 2013 Si

Hacer tutoría en Fe y Alegría 2007 2010 Si

Otros Desde Hasta Promovida

Club de Debate 2012 2013 Si

Grupo Pastoral del Colegio 2011 2013 Si

Debate en Ingles (Debating Matters) 2012 2013 Si

Otras Actividades Desde Hasta Promovida

Elider 2010 2010 No

6.- Idiomas

Inglés Muy Buena

Francés Buena

7.- Información de los Padres

Nombre Completo Email DNI Teléfono Ex Alumno

Marco David Loza Flores No

Carmen Ivonne Rojas Vidal carmen.i.rojas@gsk.com 07217656 0051-975595735 No

Importante

Toda la Información del postulante contenida en este documento tiene caracter de declaración jurada.

Firma de : Padre Madre Apoderado Firma de Postulante Huella del Postulante

La firma y huella del postulante se registrarán al momento de la inscripción. Si el postulante es menor de edad el formulario deberá ser firmado por uno de los padres o apoderado.