exposicion rcp en embarazo

RCP EN EMBARAZO Dr. Julio Parra Tasayco

PPAARROO CCAARRDDIIOORRRREESSPPIIRRAATTOORRIIOO

EENN LLAA GGEESSTTAANNTTEE

Causas más frecuentes > Tromboembolismo pulmonar > Shock hipovolémico por hemorragia obstétrica > Traumatismos > Enfermedad hipertensiva del embarazo > Fallo IOT, complicaciones anestésicas > Complicaciones de tratamientos farmacológicos Incidencia: 1/30.000 embarazos Cambios fisiológicos que influyen: > Compresión A-C > ↑ GC, ↓ RVS > ↑ consumo de O2

RCP EN LA GESTANTE

DDEECCÚÚBBIITTOO LLAATTEERRAALL 3300ºº ((CCaarrddiiffff))

DDiiffiiccuullttaaddeess

** IIOOTT yy mmaassaajjee ccaarrddííaaccoo mmááss ddiiffíícciill (( dd.. llaatt..))

** MMááss rriieessggoo ddee rreegguurrggiittaacciióónn

** DDeessaattuurraacciióónn mmááss rrááppiiddaa

** AAddrreennaalliinnaa VVCC ppllaacceennttaarriiaa

IIOOTT pprreeccoozz

DDoossiiss mmaayyoorreess ddee ffáárrmmaaccooss,, ssii nnoo hhaayy rreessppuueessttaa aa llaass

ssttaannddaarrdd

HHoorriizzoonnttaalliizzaacciióónn ddeell ccoorraazzóónn eenn llaa eemmbbaarraazzaaddaa

DDeessffiibbrriillaacciióónn:: iigguuaall qquuee llaa ppaacciieennttee nnoo eemmbbaarraazzaaddaa

PPaassaaddooss 44--55’’ CCEESSÁÁRREEAA UURRGGEENNTTEE

Fisiología desfavorable para reanimación

• Mayor consumo de oxígeno

• Edema laríngeo • Aumento de peso

• Compresión de grandes vasos • Aumento de reflujo puede llevar a broncoaspiración • Dificultad para una expansión torácica adecuada

Reanimación y Embarazo

Muerte Materna

Muerte durante el embarazo, el parto

o, 42 dias post parto

Supervivencia 6.9%

Reanimación y Embarazo

Causas

Fases de la Reanimación

Soporte Vital Básico (RCP Básico) Oxigenación de Urgencia

Circulación

Soporte Vital Avanzado Restaurar la circulación espontánea

Estabilizar el sistema cardiovascular

Soporte Vital Prolongado Recuperar y preservar el Cerebro

Un nuevo concepto ?

• La isquemia es el componente esencial de la producción del daño neuronal post parada cardiaca

• La hipoxia, sola (< 25 mmHg), no produce muerte neuronal

Encefalopatía Isquémica Generalizada

Cambios Fisiológicos del No Flujo

• 15 segundos - pérdida de conciencia

• 1 minuto - cese de la función del tronco cerebral (respiración agónica, pupilas fijas)

• 4-5 minutos - deplección de glucosa y ATP (metabolismo anaerobio)

• 4-6 minutos - “daño irreversible”

Tiempo de Parada

• El flujo sanguíneo cerebral (FSC) conseguido con la RCP es inversamente proporcional al tiempo de parada:

– Si la RCP se inicia en 2 minutos - FSC = 50% del normal

– RCP post 5 minutos - FSC = 28% del normal

– RCP post 10 minutos - FSC = 0%

Reanimación y Embarazo

• Cuantos grados se debe lateralizar la paciente embarazada critica?

1. 15°

2. 30°

3. Mas de 30°

Lo importante es lateralizar

Circulación durante RCP

• Flujo ↓↓↓ 10 a 33% del normal

• >/ Órganos por encima del diafragma – Perfusión Miocárdica 20 a 50%,

– Perfusión Cerebral 50 a 90%

– Perfusión Abdominal visceral y extremidades inferiores 5%

• Epinefrina mejora el flujo al cerebro y al corazon

Reanimación y Embarazo

RCP EN LA GESTANTE

• Verificar pulso carotídeo • En caso de ausencia iniciar maniobras de compresión

torácica:

Por arriba de la mitad del esternón 30:2 • REANIMAR EN DLI

C

RCP EN LA GESTANTE

RCP EN LA GESTANTE

Circulación

• Compresiones torácicas por arriba de la mitad esternal

• Identificar ritmo

• Desfibrilación 360J, luego de cada 2 minutos

• Medicamentos: Adrenalina, Atropina

Diferenciar posibles causas

• Dosis elevadas de MgSO4

• Síndrome coronario agudo Pre ecplamsisa / eclampsia Disección de Aorta

• Embolismo pulmonar o cerebral

• Embolismo amniótico

• Trauma y drogas: accidentes, violencia doméstica

PARO CARDIACO

Mismas causas que una mujer no embarazada de misma edad, y : *HEMORRAGIA GRAVE * Patolog.cardíaca previa * Tromboembolismo *Sepsis *Trastornos hipertensivos del embarazo *Embarazo ectópico *Embolia líquido amniótico ...

PARO CARDIACO

• MEDIDAS GENERALES:

• - PEDIR AYUDA.

• - Posición en DL izquierdo (cuña/ manual)

• - O2 al 100% Lidocaina a dosis habituales inocua

• - Fluidos/drogas Vasopresores vasocostric.placenta

• Si hemorragia preparto:

preparar reanimación madre/feto ANESTESIÓLOGO+OBSTETRA+NEONATÓLOGO

RCP convencional

SVB SVA

< efectividad compresiones torácicas PEDIR AYUDA

Posición mano + alta IOT + difícil (edema) Desfibrilación: ESTÓMAGO LLENO:

- Dosis estándares de energía - Insuf. Esfínter GE inf

- No evidencia de efectos adversos sobre FCF - Riesgo broncoaspiración

- Dificultad uso pala apical - Maniobra Sellick

RCP y EDAD GESTACIONAL

RCP y EDAD GESTACIONAL

• < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN MATERNA

• >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA + FETAL

• CONTROVERSIA SOBRE EL MOMENTO

IDÓNEO PARA REALIZAR CESÁREA EN

CASO DE FRACASAR LA RCP:

RCP y EDAD GESTACIONAL

TORACOTOMÍA Masaje card interno

5 min

fracaso

éxito fracaso

CESÁREA

• Las indicaciones del tipo de anestesia en función de la urgencia y las condiciones previas anestésicas, podrían esquematizarse como sigue:

• 1. Cesárea urgente ( ≡ PPSF): equipo capaz de iniciar cesárea en 30 minutos

⇒ Existe Bloqueo epidural continuo previo ------------Anestesia epidural

⇒ No existe bloqueo epidural continuo …………….Anestesia “de novo”: Anestesia subaracnoidea

• 2. Cesárea emergente: consenso, en 15 minutos

⇒ Anestesia general, en …………………………….PP sangrante

• (preferentemente) AP ELA

⇒ Anestesia subaracnoidea, .....……………………Ruptura uterina o AE si bloqueo previo SFA (preferentemente) Prolapso de cordón

• 3. Cesárea por PCR en gestante : en 4 minutos. AG.

Secuencia de RCP

Secuencia de RCP

• Cambio – De ABC a CAB – Iniciar compresiones

torácicas antes de las ventilaciones

• Porque? – Objetivo: para reducir el

retraso en la rcp se comienza con la habilidad que todos pueden realizar.

– Enfatizar la importancia de las compresiones torácicas para los rescatadores profesionales.

• Muchos adultos con paro presenciado tienen fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV) y requieren – Compresiones torácicas – Desfibrilación temprana

• Las compresiones torácicas pueden iniciarse inmediatamente, no se requiere equipo

• Abrir la vía aérea y proveer ventilaciones puede producir un retraso significativo en las otras acciones

• La ventilación se retrasa en 18 segundos o menos

Énfasis primario en las compresiones torácicas

• Todos los rescatadores puede, como mínimo, proveer compresiones

• Si el rescatador no está entrenado (paro en adulto) : sólo compresiones

• Si el rescatador está entrenado y lo puede hacer: realizar compresiones y ventilaciones con una relación 30:2

• Para personal de salud: realizar compresiones y ventilaciones con una relación 30:2

Énfasis en las compresiones torácicas

• Porqué? – L a reanimación con

compresiones solas es fácil de realizar y puede ser guiada por un operador de emergencias por teléfono

– Cuando se informan todos los paros cardiacos de adultos, la sobrevida es similar si el rescatador realiza compresiones solas vs rcp tradicional

Algoritmo universal para la RCP adultos

• Actualización del algoritmo tradicional

• Se provee de un grafico alternativo

• Todo el grafico enfatiza la importancia de periodos ininterrumpidos de rcp

Profundidad de las compresiones torácicas en adultos

• Cambio: – Comprimir por lo menos 2 pulgadas

– La recomendación 2005 dice 1 y ½ a 2 pulgadas

• Porque? – Las compresiones de 2 pulgadas son

más efectivas que las de 1 y ½

– Los rescatadores, frecuentemente, no comprimen con fuerza

– El rango de medidas recomendadas puede crear confusión

Las compresiones son críticas

• Sin compresiones torácicas efectivas:

– El flujo de oxigeno al cerebro se detiene

– El flujo de oxigeno al corazón se detiene

– Las drogas no van a ninguna parte

Frecuencia de las compresiones torácicas

• Cambio: – Frecuencia de compresiones de por lo menos 100

por minuto

– La recomendación 2005: frecuencia de compresiones de alrededor de 100 por minuto

• Porqué? – El número absoluto de compresiones realizadas

por minuto ha sido asociado con la supervivencia

– El ritmo de compresiones real es generalmente muy por debajo de 100 por minuto

Eliminación del Miro, Escucho, Siento para la respiración

• Cambio: – Esta acción se elimina de la secuencia

– Luego de realizar 30 compresiones el rescatador abre la vía aérea y realiza 2 ventilaciones

• Porqué? – Los rescatadores chequean la respiración o

respiración anormal en el adulto antes de comenzar la rcp

– Comenzar la rcp con las compresiones minimiza el retraso para la acción.

Presión cricoidea

• Cambio: El uso rutinario de la presión cricoidea durante la RCP NO está, generalmente, recomendada

• Porqué?

– la presión cricoidea puede interferir con la ventilación y con la colocación de una vía aérea avanzada

– no está probado que prevenga la aspiración o insuflación gástrica durante el paro cardíaco

Apoyo vital avanzado de adultos (ACLS)

• La base de una buena reanimación avanzada es una buena reanimación básica

• Se simplificó el algoritmo tradicional y se realizó un diseño conceptual alternativo( ambos enfatizan la importancia de la RCP de alta calidad)

• Aumento del énfasis en la capnografía continua para

– Verificar la colocación del TET

– Optimizar la calidad de la RCP y detectar ROSC

ACLS: análisis de la onda de capnografía

• Cambio: la capnografía con registro cuantitativo de la onda es más confiable como método de confirmación y monitoreo de la correcta colocación del TET (clase I, LOE A)

• Porque? – Hay una inaceptable incidencia de mala

colocación desplazamiento inadvertido del TET

– La capnografía tiene alta sensibilidad y especificidad para identificar la correcta colocación del TET en el paro cardíaco

ACLS: análisis de la onda de capnografía

• Luego de la intubación se detecta dióxido de

carbono, confirmando la correcta colocación del TET

• Tiene mayor valor cuando se toma al final de la espiración

ACLS: medicaciones para el paro sin pulso

• Atropina: se elimina del algoritmo de paro sin pulso

• Adrenalina: sin cambios en dosis e intervalo

• Vasopresina: sin cambios en dosis e indicaciones

• Amiodarona: sin cambios en dosis e indicaciones

• Lidocaína: sin cambios en dosis e indicaciones

• Bicarbonato de sodio: no se recomienda su uso de rutina para el tratamiento del paro cardíaco (clase III, LOE B)

• Calcio: : no se recomienda su uso de rutina para el tratamiento del paro cardíaco (clase III, LOE B

Cuidado post paro

• Cambio: Nuevo 5° eslabón de la cadena • Porque?

– Enfatiza la importancia del cuidado multidisciplinario durante toda la estadía en el hospital y después

• Incluye: – Optimizar la perfusión de órganos vitales – Titular la FiO2 para mantener una satpO2 Mayor o igual a 94% – Transporte a un sistema de cuidado post paro integral – Reperfusión coronaria de emergencia en STEMI o alta sospecha

de IAM – Control de la temperatura – Anticipación, tratamiento y prevención de las fallas múltiples de

órganos

Cesárea en Emergencias

Paro cardiaco materno no reversible

Por manejo inicial y/o avanzado no reversible

Producto mayor de 20 semanas vs mayor de 25 semanas

Causa de alta mortalidad

Tiempo favorable para producto viable

• Factores determinantes • Edad gestacional z Menos de 20 semanas z Entre 20 y 24 semanas z Más de 24 semanas • Factores del paro cardiaco z Corto intervalo entre el paro y la decisión z Madre sin prolongada hipoxia z Vitalidad fetal conservada?

Cesárea Perimortem:

• Considerando que durante la reanimación

materna no se observa respuesta adecuada, pero no se ha determinado el cese de las maniobras debido a poseer alguna, aunque escasa; posibilidad de reversión

Postmortem

• Se ha determinado que la madre no posee

posibilidades de reversión ya sea debido al mecanismo del paro o en su efecto por decisión clínica.

• O aquellas que se declaran sin signos vitales

• Y luego se toma la decisión de realizar la cesarea