evaluación preanestésica

Int. Catalina Guajardo M. Internado Cirugía-Anestesia

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

INTRODUCCIÓN

La evaluación preanestésica es un acto médico que debe ser hecha por

un anestesiólogo para conocer la condición médica del paciente y

planificar el procedimiento a realizar. Su importancia involucra el ámbito médico, el aspecto médico legal y administrativo por lo que siempre compromete al profesional en su

relación con el paciente.Se realiza el día previo o el mismo

día de la cirugía.

EPIDEMIOLOGÍA

Mayor mortalidad: 6 vecesMortalidad general perioperatoria

1:100010% muertes en cirugía son por

anestesia80% por falla humana

Mortalidad perioperatoria G=R

1:10.000

Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-96

Anamnesis

Examen físico

Pruebas de laboratorio

Registro de la evaluación

Premedicación

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2010 Jun. 40 p. NGC:007964.

ANAMNESIS• Motivo de cirugía

• Revisión por sistemas

• Comorbilidades

• Capacidad funcional

• Historia de sangrado

• Fármacos

• Alergias y reacciones farmacológicas

• Antecedentes anestésicos

• Antecedentes familiares

• Hábitos

• AyunoInstitute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2010 Jun. 40 p. NGC:007964

TIEMPO SUGERIDO DE SUSPENSIÓN DE MEDICAMENTOS

Fármaco Suspensión

TACO 3-4 días

Aspirina 7 días

AINES 3-5 días

Diuréticos 1 día

Hipoglicemiantes orales 1 día

Antihipertensivos 1 día

Ginseng 7 díasRomano P.,Schembri M, Rainwater J. Can administrative data be used to ascertain clinically significant postoperative complication?. Am J Med Qual 2002; 17(4): 145-55

AYUNOTiempo de ayuno Alimentos

2 horas Líquidos claros

4 horas Leche materna

6 horas Leche corriente

6 horas Alimentos sólidos livianos

8 horas Alimentos ricos en grasa

Cx de urgencia: Siempre asumir estómago lleno

Carne, grasas y frituras

Romano P.,Schembri M, Rainwater J. Can administrative data be used to ascertain clinically significant postoperative complication?. Am J Med Qual 2002; 17(4): 145-55

EXAMEN FÍSICO

General y segmentarioSignos vitales

Peso, talla e IMCVía aérea

Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2010 Jun. 40 p. NGC:007964.

VÍA AÉREA

• Flexión y extensión cervical: Hiperextensión >35º

• Cavidad oral: dentadura y distancia interincisivos >4cm

• Clasificación de Mallampati

• Distancia tiromentoniana: borde inferior del mentón y centro de cartílago tiroides >6cm

Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002

DISTANCIA INTERINCISIVOS

> 4cm

CLASIFICACIÓN MALLAMPATI

I: Pilares + úvula + paladar blando

II: Úvula + paladar blandoIII: Base de úvula + paladar blando

IV: Paladar duro

DISTANCIA TIROMENTONIANAO PATIL ALDRETI

6cm

6cm

FACTORES DE RIESGO VENTILACIÓN DIFÍCIL

OBERA

Obeso

Barba

Edad avanzada

Roncador

SAHOS

Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002

CONDICIONES ESPECIALES

Hipertensión Reprogramar cirugía si:

1. PAD >110 mmHg y/o PAS >200 mmHg2. ECG sugerente de isquemia3. IAM < 6 meses4. Antecedentes de episodios isquémicos encefálicos

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CONDICIONES ESPECIALESEnfermedad valvular

Mortalidad 10% en cx no cardiacas, no realiza cx electivas antes de resolver

valvulopatía.

Diabetes MellitusHiperglicemia relacionada con

infecciones y episodios cardiovasculares en pacientes sometidos a cirugía.

Objetivos glicéridos ADA: <140mg/dl estables y <180mg/dl en paciente crítico

Programar cirugía a primera hora

Hemoglobina glicosilada + ECG 12 derivaciones c/ DII largo +

Creatinina Klain L, Ojamaa K. Thiroid hormone and the cardivascular system. N Engl J Med 2001; 344:501-9.

PRUEBAS DE LABORATORIOEdad Hombre Mujer

<40 años - Test de embarazo

40-49 años ECG Test de embarazo

50-64 años ECG ECG

65-74 años HTO-ECG-BUN/Creatinina

HTO-ECG-BUN/Creatinina

>75 años HTO-ECG-BUN/Creatinina-Glicemia-Rx de Tórax

HTO-ECG-BUN/Creatinina-Glicemia-Rx de Tórax

Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002

PREDICTORES DE RIESGO

Clasificación ASARiesgo cardiovascular

preoperatorioRiesgo asociado a

procedimiento

CLASIFICACIÓN ASA

IIIIIIIVVVIE

Paciente sano sin patología agregada

Paciente con patología leve a moderada, compensada que no limita su actividad diaria

Paciente con enfermedad sistémica severa que limita su actividad diaria

Paciente con enfermedad sistémica severa con riesgo vital

Paciente moribundo sobrevida <24horas

Muerte cerebral

Estado de emergencia

0,06%

0,47%

4,4%

Mortalidad

23,5%

52,9%

100%

RIESGO CARDIOVASCULAR PREOPERATORIO

Smetana GW, Lawrence VA. Preoperative pulmonar risk stratification for non-cardiothoracic surgery: Sistematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581-95

RIESGO ASOCIADO A PROCEDIMIENTO

<1%<5%>5%

PREMEDICACIÓNNáuseas y vómitos

Complicación más frecuente e indeseada10-30%

Factores de riesgoSexo femeninoHábito no tabáquicoAntecedentes de náuseas y/o vómitos en cx anterioresUso de opioides en postoperatorioCx: laparoscópica, ginecológica, mamaria, testicular, ocular, oído medio e interno

Tratamiento corticoide y/o antagonistas serotoninérgicos

Bajo: 0-1 Moderado: 2-3 Alto: 4-5

Kumar A, Roberts D, Wood K,et al. Duration of hipotensyon before initition of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.

PREMEDICACIÓNNáuseas y vómitos

TratamientoRiesgo moderado: corticoide o antagonista serotoninérgicoRiesgo alto: corticoide + antagonista serotoninérgico

Dexametasona Ondansetrón

Dosis: 4mg EVAmpolla: 4mg en 1ml

Dosis: 4mg EVAmpolla: 4mg en 2ml

Nicholson G, Burrin JM. Peri-operative steroid suplementation. Anaesthesia 1998; 53:1091-104

PREMEDICACIÓNReducción riesgo

de aspiración

EmbarazadasHernia hiatal

RGEObesidad

DM mal controladaTraumatismos

Factores de riesgo

TratamientoAntihistamínicos: Cimetidina 200 y 400mg VO Ranitidina 150-300mg VO o 50-100mg EVAntiácidos no particulados: Ac. Cítrico 30-60ml EVAntiemético-procinético: Metoclopramida 10mg EV

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PREMEDICACIÓNReducción riesgo

de aspiración

Cimetidina Ranitidina

Ac. Cítrico

Compromidos: 200mgAmpolla: 300mg en 2ml

Comprimidos: 150mgAmpolla: 50mg en 2 ml

Solución: 40mg

Metoclopramida

Ampolla: 10mg en 2ml

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PREMEDICACIÓNProfilaxis

antibióticaLa profilaxis antibiótica en cirugía debe

dirigirse en gran número de procedimientos quirúrgicos están constituidos por los cocos grampositivos (S. aureus, S. epidermidis) y

determinadas enterobacterias.

Cefazolina: Cefalosporina de 1era generación Dosis: 1-2gr EVLiofilizado: 1gr

Cefuroxima: Cefalosporina 2da generaciónDosis: 1,5gr EV

Liofilizado: 750mg

Profilaxis antimicrobiana en cirugía. The Med Letter (Ed. esp.); XVII: 2013

PREMEDICACIÓNAnsiedad Objetivos

1. Reducción de la ansiedad del paciente2. Prevención del dolor3. Facilitación de una inducción tranquila

Reducir o suspender en:1. Tercera edad2. Intoxicación aguda3. Obstrucción o traumatismo de vía

aérea superior4. Apnea central 5. Deterioro neurológico

Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002

PREMEDICACIÓNAnsiedad Benzodiacepinas: muy eficaz, no

administrar en pacientes previamente sedados y no combinar con opiáceos

Barbitúricos y opiáceos no suelen utilizarse como premedicación

Midazolam de elecciónLorazepam solo VO, alarga la

sedación postoperatorias

Midazolam

Dosis: 1 y 3mg EV o IMAmpolla: 5mg en 1ml

Lorazepam

Dosis: 1 o 2mg VOComprimido: 2mg

Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002

PREMEDICACIÓN

AsmaLos pacientes con asma

moderado o grave, podrían requerir bromuro de ipatropio.

Bromuro de ipatropio

Dosis: 2 puff con aerocámara en el área de inducción de la anestesia

Warner DO, Warner MA. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;85:460-7.

CONCLUSIÓN

BIBLIOGRAFÍA• Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Preoperative evaluation. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2010 Jun. 40 p. NGC:007964

• Task Force on Preanesthesia Evaluation. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2002; 96:485-96

• Profilaxis antimicrobiana en cirugía. The Med Letter (Ed. esp.); XVII: 2013• Romano P.,Schembri M, Rainwater J. Can administrative data be used to ascertain clinically significant postoperative complication?. Am J Med Qual 2002; 17(4): 145-55

• Stoelting RK, Dierdof SF. Anesthesia and co-existing disease. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2002• Klain L, Ojamaa K. Thiroid hormone and the cardivascular system. N Engl J Med 2001; 344:501-9• Nicholson G, Burrin JM. Peri-operative steroid suplementation. Anaesthesia 1998; 53:1091-104• Kumar A, Roberts D, Wood K,et al. Duration of hipotensyon before initition of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-96.

• Warner DO, Warner MA. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;85:460-7.

• Smetana GW, Lawrence VA. Preoperative pulmonar risk stratification for non-cardiothoracic surgery: Sistematic review for the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144:581-95

POR SU ATENCIÓN:¡MUCHAS GRACIAS!

Int. Catalina Guajardo M. Internado Cirugía-Anestesia

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