Evaluacin pre-anestsicaInterno Rodrigo Salas

IntroduccinDefinicin

La evaluacin preanestsica se define como todo el proceso de estudio que precede a la administracin de una anestesia, tanto en procedimientos quirrgicos como no quirrgicos. Equipo multidisplinario

Objetivos de evaluacin pre-anestsicaAnamnesis, pedir IC, laboratorio para determinar riesgo perioperatorio. Optimizar las condiciones mdicas del paciente y desarrollar un plan anestsico y postoperatorio.Educar al paciente, reducir su ansiedad y ayudarlo a decidir ante diferentes alternativas de tcnicas anestsicas y manejo del dolor.Abrir una instancia tica de relacin con los pacientes y sus familiares, con el fin de respetar su autonoma. Consentimiento informado.

Consentimiento informadoExplicacin acabada de los riesgos y beneficios de los procedimientos a realizar, respetando su autonoma o la de quien lo subrogue.Entienda TODOMedicacin previaProcedimientos perioperatoriosManejo post-op: dolor!Sala de recuperacinEste hecho ha demostrado que aumenta favorablemente la confianza de los pacientes y sus familiares, disminuye la ansiedad. Mejores resultados post-operatorios, mejor recuperacin.

Cundo realizarla?Depende: 1. Pacientes con alta patologa agregada, procedimientos muy invasivos2. Procedimientos de invasividad intermedia o en pacientes con patologa agregada leve a moderada3. Procedimientos poco invasivos o en pacientes sin patologa agregadaDa previo a QxDa previo a Qx o inmediatamente antesInmediatamente antes Qx

AnamnesisDatos bsicos: nombre, sexo.EdadEdades extremas > complicacionesNios < 12 aos, > eventos respiratorios adversos y PCR, mayor mortalidad operatoria en caso complicacin CV 50% vs 35% adultos.Adultos mayores: edad fisiolgica es la que lleva a un aumento en el riesgo anestsico-quirrgico, los pacientes mayores de 74 aos en promedio tienen tres enfermedades concomitantes(1,2)Antecedentes mrbidos, quirrgicos y anestsicos.Complicacin anestsica: dificultad en manejo va area, retraso en el despertar anestsico, bloqueo neuromuscular prolongado, naseas-vmitos post-operatorios

AnamnesisAntecedentes transfusionalesHbitos: tabaco, alcohol, drogasTabaco: nicotina FC vasoconstriccin perifrica. cilios traqueobronquiales, volumen esputo. Estudios no demuestran descenso importante de morbilidad respiratoria post-op hasta dp 6-8 semanas abstinencia.Alergia: evitar los alergenos ej: ltex, frmacos, alimentosMedicamentos

MedicamentosTener en cuenta: farmacocintica de los frmacosefectos sobre la enfermedad al ser suspendidosefectos sobre el riesgo perioperatorioInteraccin con agentes anestsicosLa mayor parte de los medicamentos no interfieren ni con la Qx-anestesia

Medicamentos especficos, suspender:

Aspirina por 7 a 10 dasRiesgo de hemorragiaTienopiridinas por 2 semanasRiesgo de hemorragiaAINE no especficos por 3 a 5 das y antes de la cirugaRiesgo de hemorragiaAINE selectivos (inhibidores COX-2) usar hasta el da qxIECAel da de la intervencin, 1 dosis en la maanaRiesgo de hipotensinBloqueadores alfa(metildopa, doxazosina) hasta el da de la intervencin MAC de halogenados, sensibilidad inductores y opiceosDiurticos un da antes Deplecin K-Na-volumenMetformina dos das antes y 2 das despus Riesgo acidosis lcticaAnticoagulantes dicumarnicos tres o cuatro das antes y reemplazo por HBPM Riesgo de hemorragiaAD tricclicos 7 das previos riesgo arritmias, hipoT

Anamnesis por sistemasEvaluacin Cardiovascular: Capacidad funcional

ClaseClase funcional NYHAClase funcional Canadian Cardiovascular SocietyClase IPacientes con cardiopata pero sin limitaciones resultantes de la actividad fsicas. La actividad fsica ordinaria no es causa de fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.Actividad fsica ordinaria como caminar o subir escalones no producen angina de pecho. Esta se presenta slo con ejercicios intensos, rpidos o prolongados.Clase IIPaciente con cardiopata y ligeras limitaciones de la actividad fsica, sin molestias en reposo. La actividad fsica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso.Ligeras limitaciones en la actividad ordinaria como caminar o subir escaleras rpidamente, caminar pendientes, puede caminar ms de dos cuadras sin inclinacin, sube ms de un nivel de escaleras a paso ordinario.Clase IIIPaciente cardipata con marcada limitacin de la actividad fsica, sin molestias en reposo, pero la menor actividad fsica provoca disnea, palpitaciones, fatiga y angor pectoris.Marcada limitacin fsica de las actividades diarias ordinarias como caminar una o dos cuadras no inclinadas o subir escaleras.Clase IVPacientes con cardiopata que no pueden realizar ninguna actividad fsica sin presentar angor. Puede haber sntomas de insuficiencia cardaca y/o angor en reposo. Si se intenta hacer alguna actividad fsica los sntomas aumentan o se agravan.Incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin presentar molestias tipo angor. Puede haber angina de pecho en reposo.

Anamnesis por sistemasEvaluacin CardiovascularNmero de almohadas que usa al dormirDisnea paroxstica nocturnaAngina: dolor torcico opresivo de causa coronariaAntecedente IAM, ICCPalpitacionesEpisodios de sncopeClaudicacin EEII

Evaluacin RespiratoriaDisneaIRA y bajas: neumonaAsmaEPOCRecordar: hipoxemia, hipercapnia, acidosis, incrementan el trabajo respiratorio

Anamnesis por sistemasEvaluacin GIReflujo GIIctericiaHepatitis B-CFstulas digestivas: dficit ELPTiempo de ayuno en ciruga electivaExigencias de ayuno han en el ltimo tiempo, ventajas: mejorar el bienestar del paciente, evitar la hipoglicemia y la deshidratacin Ayuno de al menos 2 horas para la ingestin de lquidos claros con excepcin de alcohol, cualquier tipo volumen lq. Cuatro hrs leche materna, 6 hrs leche no materna.6 horas para la ingestin de alimentos slidos livianos. Considerar que grasas, las frituras y la carne pueden aumentar el tiempo de vaciamiento gstrico .

Anamnesis por sistemasEvaluacin renal-urolgicaITU a repeticinLitiasisHematuriaProstatismo: > retencin urinaria Evaluacin endocrinaDiabetes mellitus: considerarla tb como factor riesgo CVHipo-hipertiroidismoPatologa suprarrenal

Operacin: Estratificacin del Riesgo QuirrgicoAlto (Riesgo cardiaco >5% )Ciruga mayor de urgenciaCiruga aortica y vascular mayorCiruga vascular perifricaCirugias prolongadasIntermedio (riesgo generalmente 1-5% )Endarectomia carotdeaCabeza y cuelloIntratorcica o intraperitonealOrtopedicaPrstata

Bajo* (riesgo generalmente

Examen fsico GeneralPeso: obesidad.alturaconstitucinPresiones arteriales (idealmente en ambos brazos cuando exista patologa vascular)PulsoFrecuencia respiratoriaTemperatura

Examen fsico Cabeza y cuellotamao de la apertura bucal (VN mayor 30mm) y tamao de la lengua en relacin al de la boca. denticin, prtesis, etc...extensin de la movilidad de las articulaciones temporomandibulares y de la columna cervical distancia entre el cartlago tiroides y el mentn, que debe ser de > 6 cm o 3 traveses de dedos, con la cabeza en posicin neutraposicin de la traquea, medial o lateral o desviada por la existencia de un bocioarterias cartidas, valorando simetra de pulsos y posible existencia de soplos.ingurgitacin yugular como signo de insuficiencia cardiaca

Clasificacin MallampatiI Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe, vula y pilares anterior y posterior

II Visualizacin del paladar blando, apertura de la faringe y vula

III Visualizacin del paladar blando y la base de la vula

IV El paladar blando no es totalmente visibleel examen combinado de la clasificacin de Mallampati con la distancia tiromentoniana brinda las mejores posibilidades para predecir una intubacin difcil

Examen fsico Traxvalorar frecuencia respiratoria, utilizacin de msculos accesorios, simetra de la respiracinauscultacin pulmonar:disminucin del murmullo vesicular puede deberse a enfisema o crepitos inspiratorios reflejan la existencia de condensaciones neumnicassibilancias sugieren existencia de obstruccin areaauscultacin cardiaca:valorar frecuencia y ritmosoplos

Examen fsico Abdomen y columna toracolumbar.VisceromegaliasEvaluar columna, posible anestesia neuroaxial.Extremidades:comprobar pulsos, cateterismos perifricos previos y reas de flebitiscomprobar turgencia cutnea y edemas.bsqueda se accesos venosos

Exmenes preoperatoriosLa indicacin de los estudios preoperatorios debe ser selectiva y justificada anamnesisexamen fsico edad del pacienteel tipo y la complejidad de la ciruga grupo de riesgo Considerar patologas relevantes en el acto anestsico (CV, resp), prevalencia, S-E, costo.Tiempo exmenes: no hay consenso, se acepta 6 meses si condiciones clnicas no han variado

Exmenes preoperatoriosHemoglobina, hematocrito: especialmente en cirugas cruentas, patologa renal o heptica, las edades extremas, anemia o sangrado previo y otros trastornos hematolgicos.Hemograma rcto de blancos: + importante para la ciruga que evaluacin preanestsica.Recuento de plaquetas.BioqumicoGlicemia: DM, obesidadELP: patologa renal, heptica o endocrina agregada y en los que usan ciertos medicamentos (diurticos) Funcin renal: creatinina->creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el riesgo de falla renal aguda en el postoperatorio, uremiaFuncin heptica: albmina, TA, BR-> antecedentes hepatopata, OH

Exmenes preoperatoriosPruebas de coagulacin (tiempo de sangra, tiempo de protrombina, tiempo de coagulacin, TTPK): por ciruga, antecedentes de hemorragias, con terapia anticoagulante, patologa heptica agregada. Test de embarazo: especialmente en mujeres en edad frtil, la ciruga puede contraindicarse.VIH-VDRL: siempre con permiso del paciente, si pertenece a grupo de riesgo.EKG: patologa respiratoria, factores de riesgo (tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus) y el tipo o invasividad de la ciruga. Prudente solicitar de rutina:Hombres mayores de 40Mujeres mayores de 50

Exmenes preoperatoriosRadiografa de trax: tabaquismo, IRA, EPOC. patologa CV.Otros exmenes respiratoriosEspirometra: cx traxGSA, evaluar estado de hipoxemia, eq cido-baseOtros exmenes cardiolgicosEKG esfuerzo: isquemia visible durante esfuerzoEcocardiograma: la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, este ndice se correlaciona con la funcin sistlica

Clasificacin ASAASA 1 Paciente sano. Sin desrdenes fisiolgicos, bioqumicos o psiquitricos.ASA 2 Desorden sistmico leve a moderado ocasionado ya sea por la condicin a ser tratada quirrgicamente o por otros procesos patolgicos.ASA 3 Enfermedad o desorden sistmico grave por cualquier causa.ASA 4 Indicativa del paciente con desrdenes sistmicos graves que son amenazadores para la vida, no siempre corregibles con una operacin.ASA 5 El paciente moribundo con pocas posibilidades de sobrevivir ms de 24 horas con o sin operacin, pero que se somete a la operacin como ltimo recurso.ASA 6 Donante de rganos.

Los predictores clnicos de riesgo cardiovascular- Mayores:o IAM reciente (> 7 das y < 1 mes) o angor inestableo ICC descompensadao Arritmias graves (BAV 2 y 3er grado, Arritmias ventriculares en presencia de cardiopata,arritmias supravetriculares con frecuencia ventricular no controlada)o Valvulopata grave- Intermedios:o Angor estableo IAM previo antiguoo ICC antigua o compensadao Diabetes Mellitus- Menores:o Edad > 70 aoso ECG patolgico ( HVI, BRI, alteraciones ST)o Ritmo no sinusalo Baja capacidad funcionalo HTA mal controlada

**Se aplican a pacientes de todas las edades que van a ser sometidos a anestesia general, regional, sedacin superficial o profunda, para ciruga electiva u otros procedimientos. *En 1 12-24 hrs abstinencia en CO y nicotina regresan a normalidad. Dos a 3 das dp mejora la funcin de los cilios traqueobronquiales. En 2 semanas el volumen del esputo disminuye a niverles normales*La mayora de los medicamentos debe mantenerse hasta el mismo da de la ciruga a menos que sean absolutamente innecesarios (vitaminas, minerales) o estn contraindicados .

*Acidosis lctica: complicacin metablica grave por acumulacin de metformina. Clnica: disnea acidotica, dolor abdominal, hipotermia, coma. No siempre es necesario suspender los triciclicos, si es q lo van a hacer de manera lenta para evitar sd. De abstinencia.*Escalas similares, la NYHA se enfoca ms en el sntoma disnea y la CCS en la angina. Similitud en el nivel de ejercicio que causa el sntoma.*IAM agudo