enfermedades suprarrenales
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ENFERMEDADES SUPRARRENALES: ADDISON
Y CUSHINGLópez López Erendira
GLÁNDULAS SUPRARRENALES
AldosteronaCortisol y
corticoesterona
Cortisol, Androstenedion
a y DHEA
Respuesta manera aguda a ACTH
Respuesta manera basal de glucocorticoide a ACTHAdrenalina y
noradrenalina
FUNCIÓN DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
Mineralocorticoides Controlan líquido corporal :Excreción K y Reabsorción Na
Catecolamina Noradrenalina
Eleva la presión arterial por
vasoconstricción
Catecolaminas AdrenalinaIncrementa frecuencia Aumenta flujo sanguíneo, liberación de glucosa
ACTHNervios simpáticos Preganglionares
Hipotálamo
Hipófisis Glucocorticoide
s Regulan metabolismo de:Carbohidratos grasas y proteínas, + Gluconeogénesis, libera Ac. Grasos, Antiinflamtorios, reduce permeabilidad capilar
Responsable de respuesta rápida Responsable de respuesta
lenta
HORMONAS DE CORTEZA
SUPRARREAL
Aldosterona , cortisol y
andrógenos Derivadas del
colesterol
Pueden sintetizar colesterol de novo a
partir de acetato
Apartar de las LDL 80% -circulación
plasma
Une a receptores de células
“depresiones revestidas”
Penetran por endocitosis y unen
con lisosomas Liberando el colesterol
BIOSINTESIS DE CORTISOL Y ANDRÓGENOS SUPREARRENALES
Secreción basal (sin estrés):
8-25 mg/día
Se convierte más fácil en
testosterona a nivel periférico
ACTH->Hormona trófica, encargada de la regulación de cortisol y andrógenos
Es regulada por hipotalamo – hormona liberadora de corticotropina (CRH) y
arginina vasopresina (AVP)
Rápida secreción de esteroides
REGULACIÓN Y SECRECIÓN
ACTH regulación
neuroendocrino
Ritmo circadiano
Capacidad de respuesta al estrés del eje
H-H-S
Inhibición por retroacción del cortisol
Alrededor de la mitad de la producción diaria de cortisol se
secreta durante este periodo (6ta-8va hra de sueño)
(-)
Secreción episódica y regula la secreción
de ACTH Y CRH
Puede ser Alterado
• Patrón de sueño• Exposición Luz-
Obscuridad• Alimenación• Estrés• Enfermedades
Cortisol y andrógenos circulan unidos a proteínas plasmáticas
Unión Cortisol- CBG (↑), a albumina (↓)
Andrógenos – Albúmina Esteroides unidos- inactivos
Esteroides libres- activos
Circunstancias basales…Cortisol libre 10%
CBG – 75% Albumina 15%
Concentración plasmática libre : 1µg/dl
(biológicamente activo regulado por ACTH)
Unión a andrógenos
Androstenediona y DHEA– Unión débil a albumina
Testosterona unida a SHBG
Circulación de Cortisol y Andrógenos Suprarrenales
T 1/2 cortisol60-90 min
ACCIONES DE GLUCOCORTICOIDES
ACCIONES DE GLUCOCORTICOIDES
ACCIONES DE ANDRÓGENOS SUPRARRENALES
La conversión de androstenediona suprarrenal
en testosterona explica menos del 5% de su tasa de
producción.
En varones adultos su excreción no genera
consecuencias clínicas
Niños: Agrandamiento prematuro del pene y
desarrollo temprano de características sexuales
secundarias.
En mujeres los andrógenos totales vienen de las
suprarrenales.
Fase folicular: contribuyen a 2/3 de la testosterona
A la mitad del ciclo solo contribuye con el 40%
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA: ENF. DE ADDISON
Insuficiencia suprarrenal o enfermedad de Addison es una entidad caracterizada por destrucción o disfunción de la corteza suprarrenal y la consecuente producción deficiente de gluco y mineralocorticoides.
1920 Tuberculosis 1950 Adrenalitis Autoinmune con atrofia renal 80% Prevalencia: 35-140 por millón de habitantes. 30-50 @ es el diagnóstico
INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL PRIMARIA: ENF. DE ADDISON
Insuficiencia Adrenocortical Autoinmunitaria
-Suprarrenales pequeñas, con atrofia. Preservación de la médula, cambios degenerativos en células corticales.
-Estroma fibroso e infiltrado linfocitario- Se acompaña de otras enfermedades autoinmunes:
a) Síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo I b) Síndrome autoinmunitario poliglandular de tipo II
Ac. Contra la 21a-hidroxilasa (p450 c21, CYP21A2)
ETIOLOGÍA
Hemorragia Suprarrenal
-Rara… Px. Muy graves en quien se realiza una TC-Agrandamiento suprarrenal bilateral
-Factores anatómicos predisponen a glándulas a la hemorragia.
-Puede provocarse por la trombosis de la vena suprarrenal embalse vascular.-Precedente tx anticoagulante
Infecciones
-Tuberculosis (↓↓) – Rifampicina ( controlar reemplazo de cortisol)-Casi todas las micosis sistémicas pueden predisponer a afección y
destrucción de las suprarrenales. -Suprarrenales agrandadas con calcificaciones
-Antimicóticos azol, como ketoconacol inhiben enzimas citocromo p450 -VIH/SIDA más por infecciones oportunistas (Micosis, citomegalovirus…)
Manifestación tardía en estos pacientes.
Adrenoleucodistrofia
-Causa importante en varones. 1/25000-Concentraciones altas de ác. Grasos de cadena muy larga. -Su acumulación anormal en cerebro, corteza suprarrenal e
hígado da lugar a las manifestaciones-30% de los px. Presenta insuficiencia suprarrenal antes del inicio de los síntomas neurológicos. Por lo tanto en un varón
joven siempre efectuar pruebas para detectar adrenoleucodistrofia.
Enfermedad suprarrenal metastásica.
-Ca. De pulmón, gastrointestinal, mama, y renal. -No ocurre insuficiencia suprarrenal si sólo hay metastasis en una
glándula. -A pesar de que sea bilateral es poco frecuente, pero hay que checarlos
siempre.
Deficiencia Familiar de glococorticoide e hipoplasia suprarrenal congénita.
-Falta de capacidad de respuesta a la ACTH
Resistencia al cortisol.-Anormalidades del receptor en la célula blanco-Hipercortisolismo sin manifestaciones clínicas
La pérdida de más del 90% de ambas cortezas da las manifestaciones clínicas.
La destrucción gradual Insuf. Adrenocortical crónica. Fase inicial de decremento de la reserva suprarrenal (esteroide basal normal) , pero la secreción no aumenta con estrés. (Peligro de que se precipite a crisis suprarrenal aguda)
Con la pérdida adicional del tej. Cortical incluso la secreción basal se pierde. Manifestaciones clínicas de I.A.
FISIOPATOLOGÍA
Insuficiencia adrenocortical primaria.
DATOS CLÍNICOS
Hasta 15 kg.
(Náusea y vómito)
Crisis Insuficiencia adrenocortical AGUDA
Pruebas con estimulación con ACTH• Se mide la respuesta suprarrenal aguda a ACTH • Dx. I.S. Primaria y secundaria• Evalúa la respuesta adrenocortical máxima
DIAGNÓSTICO
Se mide el cortisol basal a cualquier hora del díaTetracosactina o Cosintropina
(250 mg IM o IV)
Se mide cortisol plasmático a los 30 o 60 min.
Normalmente debe exceder 18-20 mg/dl (>497 nmol/L)
Una prueba con resultados normales excluye I.S. primaria o secundaria, pero
no la Deficiencia parcial de ACTH
ACTH plásmática• ¿Causa de disfunción Suprarrenal o disfunción hipofisiaria?• Usando un IRMA o ICMA 9-52 pg/ml
I.S. PRIMARIA
ACTH ↑↑ I.S. SECUNDARIA
ACTH INAPROPIADAMENTE NORMAL O <10 pg/ml
DIAGNÓSTICO
Hipoglucemia inducida por Insulina• Sospecha tumores hipotalámicos, hipofisiarios• Evalúa capacidad de respuesta de ACTH y CRH• Usar con precaución
Ayuno absoluto después de media noche
Iniciar sol. Salina IV, lenta. Administrar insulina regular IV para causar
hipoglucemia sintomática (<40 mg/dl )
Se extrae sangre para cuantificar glucosa cada 15 min.
Muestras de CRH y cortisol a los 30, 45, 60, 75 y 90 min.
Normalmente el cortisol plasmático debe aumentar a 18-20 mg/dl ([máx])
Prueba nocturna con Metirapona• Sospecha de trastornos hipotalámicos, hipofisiarios…• Evalúa reserva secretora de ACTH• Metirapona inhibe la p450c11 (11b-hidroxilasa)• Cuándo la prueba de hipoglucemia esté contraindicada (p.
ej: ancianos, EVC…)
Se administra por vía oral 30 mg/kg entre las 11 y 12 pm, con refrigerio
Se obtiene sangre para cuantificar 11-desxicortisol y cortisol
plasmáticos a las 8 am (día sig)Normalmente :
11-desoxicortisol sérico: >7 mg/dl .Cortisol <10 mg/dl
Una respuesta normal: excluye I.S. secundaria
Datos de Laboratorio• Anemia normocitica normocromica• Linfocitosis• Eosinofilia• Hipercalemia• Hiponatremia• Hipercalcemia
Estudios de imagen • TAC y/o RMN• Búsqueda de calcificaciones, granulomas, tumoraciones,
hemorragia, alteraciones estructurales, trombos
DIAGNÓSTICO
Tx. Crisis suprarrenal AGUDA
TRATAMIENTO
Debido a que el succinato de sodio retiene mucho Na+, no es
necesaria la terapia de mineralocorticoides
Tx. De sostén.TRATAMIENTO
10% de los px. Podrían no requerir la
fludrocortisona, y mantenerse con hidrocortisona y
dieta alta en Na+
Tabla comparativa de potencias, tiempo de vida media y dosis equivalentes de corticoides
1 mg cortisol -------- 0.25 mg prednisona25 mg cortisol--------------x?
HARRISON
JCEM
EN ENFERMEDADES MENORESEl paciente deberá aumetar la dosis de
cortisol a: 60-80 mg/díaSi hay mejoría a las 24-48 hrs volver a dosis
habitual
Los vómitos pueden impedir la absorción de la cortisona.
Informar en caso de intervención quirúrgica.
OTRAS INDICACIONES
Exceso crónico de glucocorticoides, independientemente de su causa, lleva al Sx. De Cushing
Pueden ser: Dependientes de ACTH o independientes de ACTH
SX. DE CUSHING
Enfermedad de Cushing: secreción excesiva de
ACTH por un tumor hipofisiario
Alta mortalidad (50%) a cinco años en caso de que los individuos no
reciban tratamiento
85%
15%
CAUSAS E INCIDENCIAENFERMEDAD DE CUSHING
-Causa el 80% de los Sx. De Cushing.-Mujeres 5:1, diagnóstico entre 20 y 40 @ (aunque puede variar)
HIPERSECRECIÓN DE ACTH ECTÓPICA
-Causa el 10% de casos reportados. -Hiperproducción de ACTH de un tumor no hipofisiario
-La presentación clínica se presenta más en personas con tumor secretor en tórax (Ca. Bronquial y Ca. pulmonar ↑↑)…
-Varones, 40-60 @
TUMORES SUPRARRENALES
-10% de los casos reportados.-Adenomas adrenocorticales benignos
-2/millón al año-Adenomas y carcinomas son más frec. (60% y 40% respectivamente).En
mujeres -5% asintomáticos
PATOGENIA
Hipersecreción de ACTH, con hiperplasia corticosuprarrenal bilateral e hipercortisolismo
Falta de perioricidad circadiana de la secreción de ACTH y cortisol
Retroacción negativa anormal de la secreción de ACTH por glucocorticoides.
Hipercortisolismo suprime eje H-H-S, y la liberación de CRH
normal
lo que suprime la regulación hipotalámica circadiana y de la
capacidad de respuesta al estrés.
DATOS CLÍNICOS
DATOS QUE SUGIEREN CAUSA ESPECÍFICA
ENF. DE CUSHING
Mujeres 20-40 añosProgresión lenta
Manifestaciones androgénicas: acné, hirsutismo
Cortisol y Andrógenos: ↑
ACTH ECTÓPICA (Carcinoma)
Varones 40-60 añosDebilidad, hipertensión, intolerancia a
glucosa.Hiperpigmentación, hipopotasemia
comúnesPérdida de peso y anemia
Inicio rápidoCortisol y andrógenos: ↑↑↑
ACTH ECTÓPICA (tumor benigno)
MinoríaEvolución lentamente progresiva
Clínica típica de CushingA veces hiperpigmentación y
anemia.
ADENOMAS SUPRARRENALES
Exceso de glucocorticoide soloNo efectos androgénicos
Inicio gradual Cortisol ↑
CARCINOMAS SUPRARRENALES
Inicio rápido Datos de Cushing + hiperpigmentación,
hipopotasemia, anemia, dolor abdominal, masas palpables,
metástasis hepáticas y pulmonaresCortisol, andrógenos ↑↑↑
DIAGNÓSTICO Incluye 2 etapas: Cortisolismo autónomo? No autónomo? (Sx. PC) Investigar causa de Cortisolismo autónomo La sospecha clínica debe confirmarse con
estudios bioquímicos:
1. Evaluación general del px, descartar otras enfermedades, consumo de alcohol y drogas, o
problemas psiquiátricos.1
2. Prueba de supresión con dexametasona:
a) Se da 1 mg. De dexametason al acostarse (11:00 pm)
b) Se cuantifica el cortisol plasmático temprano la mañana siguiente
c) NORMAL: Suprimir <1.8 mg/dl (50 nmol/L)
↑↑ SENSIBILIDAD
3. Prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona
-Administrar 0.5 mg de dexametasona c/6 h x 48 h (comenzando a las 6:00 am)
-2 h. después de la última dosis tomar cortisol sérico-Positiva >1.8 mg/dl
4. Cortisol libre en orinaOrina de 24 h.
*Carbamazepina y fenofibrato falsos positivos
NORMAL: <50 mg/24 h. (<135 nmol/24 h) Cromatrografía líq. De alta eficacia
<150 mg/24 H. RadioinmunoanalisisTiene sensibilidad baja para detectar px. Con
hipercortisolismo leve.
5. Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la noche. (11 pm-12 am)
“Falta de ritmo diurno”
[cortisol] plasmático Bueno pero No práctico Cortisol en saliva a media noche:
NORMAL: <0.15 mg/dl (4 nmol/L)
Si tenemos aún la sospecha de un Pseudo-Cushing….
DIAGNÓSTICO
1. Prueba de estimulación con dexametasona y CRH
a) Administrar 0.5 mg dexametasona c/6 h. x 2 días
b) 1ra dosis (12:00 pm)c) 2 hras después de la última dosis 1 mg/kg de
CRHd) Sx. Cushing: 15 min. Desppués cortisol
plasmático >1.4 mg/dle) Pseudo-Cushing: < 1.4 mg/dl
ACTH plásmática• ACTH dependiente o no dependiente?• ¿Causa de disfunción Suprarrenal o disfunción hipofisiaria?• Usando un IRMA o ICMA 9-20 pg/ml
DIAGNÓSTICO
Sx. Cushing NO dependiente de ACTH:
ACTH suprimidaDx: <5pg/ml
Sx. Cushing por Enfermedad de
Cushing:
ACTH INAPROPIADAMENTE
NORMAL O ↑↑
Solicitar TC o RM de glándulas suprarrenales
FARMACOLÓGICOComo tx. Coadyuvantes
-Metirapona (1 g/día dividido en 4 dosis y el aumento a una dosis máxima de 4,5 g / d)◦ Inhibidor de la síntesis endógena de
corticosteroides suprarrenales. Inhibe la 11-B-hidroxilación de reacción en la corteza suprarrenal
TRATAMIENTO
-Ketoconazol (600-1200 mg/día)◦ Actúa sobre varias de las enzimas del citocromo P450,
incluyendo 21-22 desmolasa, la división de la cadena lateral del colesterol, y la conversión de 11-desoxicortisol al cortisol
-Aminoglutetimida (250mg c/12h máx 1-2g/día)
◦ Bloquea la conversión de colesterol a pregnenolona. -Mitotano 6-12 g/día VO 4 dosis divididas• Muy usado en carcinoma suprarrenal un 35% alcanza
reducción del tamaño del tumor y disminuye cortisol (70%)
TRATAMIENTO
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