enfermedad de crohn asac2011-2que debe saber el cirujanos t.medico guillermo alcaín

Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn

¿Qué debe saber el cirujano?

Guillermo Alcaín

HCU Virgen de la Victoria

MALAGA

Congreso ASAC Torremolinos, 15-17 junio 2011

Cuestiones

• ¿Qué ha cambiado en el tratamiento médico? – Nuevos fármacos

– Objetivos terapéuticos. • Actuales y futuros

• ¿cómo influyen los nuevos tratamientos en la cirugía de la EC? – Recidiva postquirúrgica

– Riesgo de complicaciones perioperatorias

– Enfermedad perianal

Evolución a largo plazo de la EC

Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250

Pro

bab

ilid

ad

acu

mu

lati

va (

%)

Meses

240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Penetrante

Estenosante

Inflamatoria

Tasas de recurrencia postoperatoria

Rutgeerts, Gut 1984;25:665-672

Rutgeerts, Gut 2002;51:152-153

Nos, W J Gastroenterology 2008;14:5540-48

Fármacos en la EC

• Salicilatos

• Corticoides

• Inmunomoduladores

– Tiopurinas: azatioprina y 6-mercapptopurina

– Metotrexate

• Terapias biológicas

– Infliximab

– Adalimumab

5-ASA y mantenimiento

Cocrhane library 2008

CONCLUSION: no hay pruebas que sugieran que 5-ASA sea superior a placebo para el mantenimiento de la remisión medicamente inducida.

Corticoides y Enfermedad de Crohn

Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260

16%

38%

26%

28%

58%

32%

0

20

40

60

80

100

120

1 mes 1 año

Resultado

“Positivo”

Resultado

“Negativo”

Po

rcen

taje

de p

acie

nte

s

N=74 N=73

Remisión

Remisión

parcial

Sin

respuesta

Respuesta

prolongada

Corticodependiente

Cirugía

Corticoides y mantenimiento

Cochrane library 2008

CONCLUSION: el uso de corticoides sistémicos en la EC no parece reducir el riesgo de recaída en 24 m de seguimiento.

Azatioprina (AZA) para el mantenimiento de la remisión sintomática en la EC

Placebo (n=30)

AZA 2,5 mg/kg/d (n=33)

% P

acie

nte

s e

n r

em

isio

n

Duración del ensayo (Meses)

0 15

Remisón inducida por prednisolona;

reducción gradual durante 12 semanas

80

60

40

20

0

100

Esteroides

+ AZA

Candy S, et al. Gut 1995;37:674-678

Tiopurinas y mantenimiento

Cochrane library 2009

CONCLUSION: La AZA y 6-MP son superiores a placebo en el Mantenimiento de la remisión en la EC

Generaciones de anticuerpos anti-TNF-

2ª Quiméricos

25% Prot murinas

3ª humanizados

5–10% Prot murinas

APARICIÓN DE LAS TERAPIAS BIOLOGICAS

1ª Murinos

100% Prot murinas

Completamente humano

Humano (Sin proteínas murinas) Infliximab

(Remicade®) Adalimumab

(Humira )

INFLIXIMAB. ACCENT I

0

60

20

40

0

60

20

40

Remisión clinica Respuesta clínica

P<0.0001

P=0.0001

P=0.143

SEMANA 54

P<0.0001

P=0.007 P=0.109

Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549.

Plac 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg Plac

n.s.

n.s.

INFLIXIMAB. ACCENT II

• 306 Pacientes con fístulas abdominales o perianales

• Respuesta completa en la Semana 54 – 36% de grupo IFX

– 19% de placebo

Sands et al. N Engl J Med 2004;350:876-85.

Terapias biológicas

• Infliximab • 5% múrido

• Intravenoso

• Hospital de día

• Más reacciones infusionales

• Estudios específicos para perianal

• Adalimumab • 100% humanizado

• Subcutáneo

• En domicilio

• Menos reacciones infusionales

• No estudios específicos para perianal

• Necesita más incremento de dosis

Estudio SONIC

• Remisión clínica libre de corticoides

• Curación mucosa

Objetivos terapéuticos

• Históricos • Control del brote

• Mejoría del paciente

• Futuros • Mantenimiento de la fisiología

gastrointestinal normal

• Prevención de las complicaciones • Estenosis, fístulas y abscesos

• Reducción del riesgo de infecciones y cáncer

• Actuales • Remisión libres de corticoides

• Inducción y mantenimiento de la curación mucosa

• Reducción de la hospitalización

• Reducción de la cirugía

Ahorro de corticoides Azatioprina / 6-Mercaptopurina

Sem. 54 (%)

Placebo 9 P=0.004

5 y 10

mg/Kg 29

Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549. Colombel et al. Gastroenterology 2007;132:52-65.

Cochrane library, 2009

INFLIXIMAB ADALIMUMAB

Curación mucosa

Rutgeerts et al. Gastrointestinal Endosc 2006;63:433-442.

INFLIXIMAB AZATIOPRINA

D´Haens et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81

15 pacientes Recurrencia en Neoíleon

AZA

CURACION MUCOSA 6/15 (40%)

Necesidades de hospitalización y cirugía

Lichtenstein et al. Gastroenterology 2008;128:862-65.

HOSPITALIZACION CIRUGIA

Estrategias de tratamiento

5-ASA

Antibióticos

Prednisona

Budesonida

AZA/6-MP MTX

Anti-TNF

Cirugía

1º TERAPIAS BIOLOGICAS

2º AZA / 6-MP MTX

3º CORTICOIDES

4º CIRUGIA

Step-up

Top-Down

Estrategia “top-down”

• Ventajas • Mejor respuesta inicial

• Posibilidad de cambiar la historia natural

• Con utilización de factores predictivos: terapia individualizada

• Inconvenientes • No se ha demostrado se

eficacia a largo plazo

• Agotamiento de posibilidades terapéuticas

• Efectos adversos

Factores predictivos de respuesta

Buena respuesta Mala respuesta

• Colitis de Crohn

• IMM concomitante (IFX)

• Pacientes jóvenes

• PCR elevada

• Bajos niveles de TNF-α

• Enfermedad poco evolucionada

• Pacientes mayores

• Afectación ileal

• Cirugía previa

• Tabaquismo

• Niveles elevados de TNF-α

• Reacción infusional

• Acs anti- TNF-α

• Tto previo con anti- TNF-α

Y por último ….

• El cirujano debe intervenir en la prevención de la recurrencia postoperatoria:

– Pautando metronidazol

• Las terapias biológicas no incrementan el riesgo perioperatorio en la enfermedad de Crohn.

conclusiones

• El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy importante en la última década. Debemos ir por delante de la enfermedad.

• Es importante la selección de pacientes que requieren una terapia más precoz y agresiva

• El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer

los beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y quirúrgico)

• Deben hablar el mismo idioma • El cirujano debe participar en la valoración

“precoz” de determinados pacientes.

“ Crohn´s disease is a disease of a lifetime “

Daniel Present