Tratamiento médico de la enfermedad de Crohn

¿Qué debe saber el cirujano?

Guillermo Alcaín

HCU Virgen de la Victoria

MALAGA

Congreso ASAC Torremolinos, 15-17 junio 2011

Cuestiones

• ¿Qué ha cambiado en el tratamiento médico? – Nuevos fármacos

– Objetivos terapéuticos. • Actuales y futuros

• ¿cómo influyen los nuevos tratamientos en la cirugía de la EC? – Recidiva postquirúrgica

– Riesgo de complicaciones perioperatorias

– Enfermedad perianal

Evolución a largo plazo de la EC

Cosnes J, et al. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244-250

Pro

bab

ilid

ad

acu

mu

lati

va (

%)

Meses

240 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228

0

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Penetrante

Estenosante

Inflamatoria

Tasas de recurrencia postoperatoria

Rutgeerts, Gut 1984;25:665-672

Rutgeerts, Gut 2002;51:152-153

Nos, W J Gastroenterology 2008;14:5540-48

Fármacos en la EC

• Salicilatos

• Corticoides

• Inmunomoduladores

– Tiopurinas: azatioprina y 6-mercapptopurina

– Metotrexate

• Terapias biológicas

– Infliximab

– Adalimumab

5-ASA y mantenimiento

Cocrhane library 2008

CONCLUSION: no hay pruebas que sugieran que 5-ASA sea superior a placebo para el mantenimiento de la remisión medicamente inducida.

Corticoides y Enfermedad de Crohn

Faubion WA, et al. Gastroenterology 2001;121:255-260

16%

38%

26%

28%

58%

32%

0

20

40

60

80

100

120

1 mes 1 año

Resultado

“Positivo”

Resultado

“Negativo”

Po

rcen

taje

de p

acie

nte

s

N=74 N=73

Remisión

Remisión

parcial

Sin

respuesta

Respuesta

prolongada

Corticodependiente

Cirugía

Corticoides y mantenimiento

Cochrane library 2008

CONCLUSION: el uso de corticoides sistémicos en la EC no parece reducir el riesgo de recaída en 24 m de seguimiento.

Azatioprina (AZA) para el mantenimiento de la remisión sintomática en la EC

Placebo (n=30)

AZA 2,5 mg/kg/d (n=33)

% P

acie

nte

s e

n r

em

isio

n

Duración del ensayo (Meses)

0 15

Remisón inducida por prednisolona;

reducción gradual durante 12 semanas

80

60

40

20

0

100

Esteroides

+ AZA

Candy S, et al. Gut 1995;37:674-678

Tiopurinas y mantenimiento

Cochrane library 2009

CONCLUSION: La AZA y 6-MP son superiores a placebo en el Mantenimiento de la remisión en la EC

Generaciones de anticuerpos anti-TNF-

2ª Quiméricos

25% Prot murinas

3ª humanizados

5–10% Prot murinas

APARICIÓN DE LAS TERAPIAS BIOLOGICAS

1ª Murinos

100% Prot murinas

Completamente humano

Humano (Sin proteínas murinas) Infliximab

(Remicade®) Adalimumab

(Humira )

INFLIXIMAB. ACCENT I

0

60

20

40

0

60

20

40

Remisión clinica Respuesta clínica

P<0.0001

P=0.0001

P=0.143

SEMANA 54

P<0.0001

P=0.007 P=0.109

Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549.

Plac 5 mg 5 mg 10 mg 10 mg Plac

n.s.

n.s.

INFLIXIMAB. ACCENT II

• 306 Pacientes con fístulas abdominales o perianales

• Respuesta completa en la Semana 54 – 36% de grupo IFX

– 19% de placebo

Sands et al. N Engl J Med 2004;350:876-85.

Terapias biológicas

• Infliximab • 5% múrido

• Intravenoso

• Hospital de día

• Más reacciones infusionales

• Estudios específicos para perianal

• Adalimumab • 100% humanizado

• Subcutáneo

• En domicilio

• Menos reacciones infusionales

• No estudios específicos para perianal

• Necesita más incremento de dosis

Estudio SONIC

• Remisión clínica libre de corticoides

• Curación mucosa

Objetivos terapéuticos

• Históricos • Control del brote

• Mejoría del paciente

• Futuros • Mantenimiento de la fisiología

gastrointestinal normal

• Prevención de las complicaciones • Estenosis, fístulas y abscesos

• Reducción del riesgo de infecciones y cáncer

• Actuales • Remisión libres de corticoides

• Inducción y mantenimiento de la curación mucosa

• Reducción de la hospitalización

• Reducción de la cirugía

Ahorro de corticoides Azatioprina / 6-Mercaptopurina

Sem. 54 (%)

Placebo 9 P=0.004

5 y 10

mg/Kg 29

Hanauer et al. Lancet 2002;359:1541-1549. Colombel et al. Gastroenterology 2007;132:52-65.

Cochrane library, 2009

INFLIXIMAB ADALIMUMAB

Curación mucosa

Rutgeerts et al. Gastrointestinal Endosc 2006;63:433-442.

INFLIXIMAB AZATIOPRINA

D´Haens et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81

15 pacientes Recurrencia en Neoíleon

AZA

CURACION MUCOSA 6/15 (40%)

Necesidades de hospitalización y cirugía

Lichtenstein et al. Gastroenterology 2008;128:862-65.

HOSPITALIZACION CIRUGIA

Estrategias de tratamiento

5-ASA

Antibióticos

Prednisona

Budesonida

AZA/6-MP MTX

Anti-TNF

Cirugía

1º TERAPIAS BIOLOGICAS

2º AZA / 6-MP MTX

3º CORTICOIDES

4º CIRUGIA

Step-up

Top-Down

Estrategia “top-down”

• Ventajas • Mejor respuesta inicial

• Posibilidad de cambiar la historia natural

• Con utilización de factores predictivos: terapia individualizada

• Inconvenientes • No se ha demostrado se

eficacia a largo plazo

• Agotamiento de posibilidades terapéuticas

• Efectos adversos

Factores predictivos de respuesta

Buena respuesta Mala respuesta

• Colitis de Crohn

• IMM concomitante (IFX)

• Pacientes jóvenes

• PCR elevada

• Bajos niveles de TNF-α

• Enfermedad poco evolucionada

• Pacientes mayores

• Afectación ileal

• Cirugía previa

• Tabaquismo

• Niveles elevados de TNF-α

• Reacción infusional

• Acs anti- TNF-α

• Tto previo con anti- TNF-α

Y por último ….

• El cirujano debe intervenir en la prevención de la recurrencia postoperatoria:

– Pautando metronidazol

• Las terapias biológicas no incrementan el riesgo perioperatorio en la enfermedad de Crohn.

conclusiones

• El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy importante en la última década. Debemos ir por delante de la enfermedad.

• Es importante la selección de pacientes que requieren una terapia más precoz y agresiva

• El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer

los beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y quirúrgico)

• Deben hablar el mismo idioma • El cirujano debe participar en la valoración

“precoz” de determinados pacientes.

“ Crohn´s disease is a disease of a lifetime “

Daniel Present