enfermedad de crohn asac2011-4 tecnicas angel reina duarte
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Angel Reina presenta las técnicas quirúrgicas en la enfermedad de CrohnTRANSCRIPT
“EL CIRUJANO DE CROHN”
Morgagni (1769) Combe y Sounders (1813) Sir Samuel Wilks (1859)
Dalziel (1913) Moschcowitz y Wilensky
(1923)
Crohn Ginzburg Oppenheimer
“EL CIRUJANO DE CROHN”
Berg Ginzburg Oppenheimer Crohn Crohn Ginzburg Oppenheimer
Declinó aparecer como coautor en la publicación:
“Su filosofía era no figurar en ningún artículo no redactado por el mismo”
Operaba “todos los días, mañana y tarde”
1 • Resección
2
• Op. de Berg: • 1º Ileocolostomía con exclusión
• 2º Resección
3 • Ileocolostomía con exclusión
DEL BY PASS A LA RESECCIÓN
Años 50: Los problemas del By-Pass
Blow-out, o síndrome de asa ciega
9 Junio 1956; 2:00 a.m. Hospital Walter Reed (Washington)
Cirujano: Dr. Leonard D. Heaton
1
Nutricional 2
Anestésico 3
Infeccioso
Activación clínica del segmento excluido
Síndrome de malabsorción
Adenocarcinoma en el segmento excluido
Bergman L (1977) Scand J Gastroenterol; 12:937-44
84 (radical) vs. 57 (no-radical); 14,3% recurrencia vs. 77%
Recurrencias
Recurrencia “casi” inevitable; independiente de la cirugía
Cirugía inadecuada: margen quirúrgico insuficiente
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Punto de Referencia Inicial: Resección oncológica
Lesión en un segmento intestinal
Presencia de ganglios linfáticos patológicos
Nygaard K (1977) Scand J Gastroenterol; 12:577-84
65 (radical) vs. 15 (no-radical); 9,2% recurrencia vs. 53,3%
Cirugía inadecuada: margen quirúrgico insuficiente
Fazio et al (1996)
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Sintomática
Clínica
Quirúrgica
Intestino irritable, diarrea infecciosa, sobrecrecimiento bacteriano, intestino corto, bridas, malabsorción…
Recurrencia
¿Recurrencia o “Recrudescencia”?
Nueva cirugía por enfermedad en la zona resecada
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
CONCLUSIONES
La resección “radical” no ofrece ningún beneficio, en términos de recurrencia
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Conclusiones
La afectación microscópica de los bordes de resección NO tiene ninguna implicación en la recurrencia de la EC
Por tanto, el estudio intraoperaperatorio de los márgenes NO ofrece ningún beneficio
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
Conclusiones
El intestino delgado es significativamente más corto en pacientes con EC (462 vs.567cm)
Esto se relaciona con el sexo y la altura
En la EC, no hay correlación entre la longitud del intestino y el tipo de presentación
Se recomienda una resección lo más limitada posible en estos pacientes
1. ¿MÁRGENES DE RESECCIÓN?
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
2. El 90% de las recurrencias quirúrgicas ocurren en el segmento pre-anastomótico.
3. La recurrencia raramente ocurre en anastomosis desfuncionalizadas; el restablecimiento del tránsito provoca rápidos cambios histológicos.
Anastomosis Estrecha
Estasis fecal Sobrecrecimiento
bacteriano Alt. Sistema
Inmune mucosa
Material de Sutura Isquemia
Cameron et al. Ann Surg. 1992; 215: 546
D Haens et al. Gastroenterology 1998; 114:262
Rutgeerts et al. Lancet. 1991; 338: 771
Sartor et al. Gastroenterology 1998; 114:398
1
L-L mecánica 2
T-T Manual
o Análisis Casos-Control o Dos Centros (Mayo y Birmingham) o 138 pacientes: 69 L-L vs.69 T-T o Seguimiento 46 (L-L) y 70 (T-T) meses
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
CONCLUSIÓN: La anastomosis L-L con grapadora es tan segura como la T-T manual y está
gravada con una menor tasa de recurrencias y reintervenciones. Se necesitan RCT.
Resultados
Recurrencia: 57% (T-T) vs. 24% (L-L): P=0.0041
Riesgo acumulado de Re-operación fue menor para el grupo L-L: P=0.017
L-L
T-T
Menos Morbilidad en el grupo L-L, pero SIN significación estadística
Latero-Lateral vs. Término-Terminal
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Mecánica vs. Manual
o Retrospectivo o 141 pacientes o Análisis Univariable y Multivariable
Resultados
Recurrencia sintomática: No diferencias significativas entre los tres grupos
Riesgo acumulado de Re-operación a 12 y 60 meses fue menor para los grupos L-L
La Morbilidad fue igual en ambos grupos (*) (*) más reoperaciones en los grupos “mecánicos”, N.S)
1
L-L mecánica 2 L-L manual 3
T-L mecánica
CONCLUSIÓN: La configuración L-L no tiene influencia en la historia natural de la EC, pero la mayor amplitud de su lumen puede ayudar a disminuir o retrasar la recidiva quirúrgica.
El uso de suturas mecánicas no influye en la recurrencia de la EC
o 8 estudios (2 RCT) o 661 pacientes, 712 anastomosis o 383 T-T vs. 329 otras (82% mecánicas)
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Metanálisis
1
T-T Manual 2
Otras
1. No existen diferencias respecto a recurrencia endoscópica
2. No existen diferencias en cuanto a reintervención por recidiva
3. Las anastomosis L-L mostraron MENOR morbilidad (general y fugas anastomóticas) y MENOR estancia hospitalaria
CONCLUSIÓN: Se necesitan RCT y estudios con más seguimiento
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
Morbilidad
o Retrospectivo; 122 pacientes o 71 T-T manual vs. 51 L-L mecánica
Fugas: 14,1% (T-T) vs. 2% (L-L) Otras: 11% (T-T) vs. 6% (L-L) Estancia: 12,3 d. (T-T) vs. 9,1 (L-L)
CONCLUSIÓN: Aunque se necesitan RCT, la anastomosis L-L mecánica, en la EC, parece ocasionar una menor tasa de dehiscencias que la T-T manual
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
RCT MULTICENTRICO CONTROLADO
1
L-L mecánica 2
T-T Manual
o 139 pacientes o Recurrencia ENDOSCÓPICA o Recurrencia CLÍNICA (endoscopia+clínica)
Tiempo qco: significativamente más corto para L-L No diferencias en: estancia media, tasa dehiscencia, otra morbilidad…
Resultados
Recurrencia endoscópica: 42,5% (T-T) vs. 37,9% (L-L): N.S
Recurrencia clínica: 21,9% (T-T) vs. 22,7% (L-L): N.S
CONCLUSIÓN: En la EC, el tipo de anastomosis no influye en las tasas de recurrencia.
Los dos tipos de anastomosis poseen una morbilidad similar.
2. ¿TIPO DE ANASTOMOSIS?
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
2.Lesiones extensas
3. Resecciones previas
Cirujano Sudafricano Experto en la Guerra de los Boers Se basó en las estricturoplastias por TBC intestinal que realizaban los cirujanos en India
Finney (5- 20 cm)
Heineke-Mikulicz (5-10 cm o <)
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
Michelassi
Poggioli-Taschieri
Ileocolica
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
No Convencionales
Fazio-Tjandra
Jaboulay
Judd
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
No Convencionales
Moskel-Neumayer
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 23 estudios o 1112 pacientes o 3259 estricturoplastias
Estricturoplastia yeyuno-ileal
Morbilidad: • - 4% de complicaciones sépticas (= Resección) • - Hemorragia? • - NO AUMENTAN la morbilidad: esteroides, nº estricturoplastias o resección asociada
Recurrencia: • - 3% en el sitio de la estricturoplastia • - Edad: jóvenes más riesgo de recurrencias • - No diferencias entre Finney y Heineke-Mikulicz
Estos resultados muestran que la estricturoplastia tiene resultados –morbilidad y recurrencia- similares a la resección y además, minimiza el
riesgo de intestino corto en los pacientes con EC
1 • Desaparece la obstrucción
2 • Disminuye la presión intraluminal
3
• MENOR propulsión de bacterias y alérgenos a través de ULCERACIONES y FISURAS de la pared intestinal
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 23 estudios o 1112 pacientes o 3259 estricturoplastias
Regresión de la Enfermedad tras Estricturoplastia
La inflamación regresa en el sitio de la estricturoplastia: • - Disminución de la producción de citoquinas en el sitio de la estricturoplastia
Cáncer intestinal y estricturoplastia
Neoplasia inadvertida en el momento de la estricturoplastia Desarrollo de neoplasia en la zona de estricturoplastia
TRES casos de carcinoma: Incidencia escasa No Bx. rutinaria, aunque sí ante cualquier lesión sospechosa
RECURRENCIA:
• La Estricturoplastia sola tiene MAYOR riesgo de recurrencia quirúrgica que la Resección (P=0,09; N.S)
• La Estricturoplastia sola tiene un periodo libre de recurrencia quirúrgica SIGNIFICATIVAMENTE MENOR que la Resección (P=0,01)
• La Estricturoplastia sola tiene un 8% MAS de posibilidades de recurrencia quirúrgica (P=0,01)
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 7 estudios o 688 pacientes: 311 estricturoplastias vs. 377 resección CON o SIN estricturoplastias
MORBILIDAD:
• La Estricturoplastia sola tiene MENOR riesgo de complicaciones post-operatorias que la resección (P=0,13; N.S)
CONCLUSIÓN: Estricturoplastia vs. Resección:
MAS RECURRENCIA? MENOR MORBILIDAD?
Recurrencia
Morbilidad
Ideal: yeyunoileitis con estenosis múltiples separadas por intestino normal Contraindicada: pared intestinal muy engrosada, mesenterio retraído, sepsis local…
o 21 pacientes o Estenosis 24 cm de longitud media o 20 pacientes: regresión endoscópica y Rx (7,5 años seguimiento)
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
o 102 pacientes; tres tipos de estricturoplastias NO convencionales o Morbilidad: 5,7%; Recurrencia clínica (43%) y Qca (27%) o Recurrencia en el sitio de la estricturoplastia: 0,8% o Seguimiento 10 años
CONCLUSIÓN: Las Estricturoplastias No Convencionales tienen unas tasas de
morbilidad y recurrencia similares a las técnicas convencionales y resectivas. Considerando que la EC es panintestinal y no predecible,
podrían emplearse, en determinadas lesiones, como tratamiento quirúrgico de primera línea.
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
1. Alternativa segura a la resección, incluida la recurrencia ileocólica
2. Con resultados a corto y largo plazo similares
CUANDO HACER UNA ESTRICTUROPLASTIA
CUANDO NO HACER UNA ESTRICTUROPLASTIA
3. Estricturoplastias CONVENCIONALES en lesiones < 5-12 cm de longitud y NO CONVENCIONALES en lesiones más extensas
CONCLUSIÓN: 1. EN LA INTERVENCIÓN INICIAL es preferible la RESECCIÓN;
ESTRICTUROPLASTIA indicada si se requieren grandes resecciones (> 60 cm) 2. Las INDICACIONES RELATIVAS de la ESTRICTUROPLASTIA aumentarán en
relación a las reintervenciones.
• Lesión ileo-cecal limitada
• Lesiones múltiples en un segmento (< 60 cm) o lesión muy extensa SIN RIESGO DE INTESTINO CORTO
• Pared intestinal muy engrosada y rígida; lumen < 10 mm
• Lesión perforante, fistulizada o hemorrágica
• Sospecha de carcinoma
• Sepsis local: plastron, absceso
• Mal estado general, inmunodeficiencia, mal nutrición…??
• Posibilidad de intestino corto: - Resecciones previas - Lesión extensa (resección) + lesiones múltiples
• Paciente joven??
• Recurrencia anastomótica en < 1 año de la resección
3. ¿RESECCIÓN O ESTRICTUROPLASTIA?
CUANDO HACER UNA ESTRICTUROPLASTIA
CUANDO NO HACER UNA ESTRICTUROPLASTIA
Es aconsejable Es aconsejable
“Aún hoy, cuando los cirujanos aspiramos a realizar una medicina basada en la evidencia, la cirugía de la enfermedad de
Crohn es, en gran medida, empírica. El conocer la estrategia quirúrgica a seguir debe ser uno de los retos del próximo
milenio”. Victor W. Fazio (Agosto 1999).
WEB CIRUGÍA COLORRECTAL C.H TORRECÁRDENAS www.coloprocto.tk